DEATH CAUSESAND PATOMORPHOLOGIC CHARACTERISTICS OF ORGANS IN TUBERCULOSIS WITH ASSOCIATED HIV INFECTION
- 作者: Byhalov L.S.1, Sedova N.N.1, Delarue V.V.1, Bogomolova N.V.1, Golub B.V.1, Gubanova E.I.1, Gurov D.Y.1, Danilenko V.I.1, Zamaraev V.S.1, Kashina N.P.1, Malanin D.A.1, Matveev O.V.1, Maslova E.A.1, Samusev R.P.1, Hloponin P.A.1
-
隶属关系:
- 期: 卷 10, 编号 3 (2013)
- 页面: 64-68
- 栏目: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/118546
- ID: 118546
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Более 30 лет одной из актуальных медицинских и В настоящее время ассоциированные заболевасоциальных проблем является ВИЧ-инфекция, что обус- ния при ВИЧ-инфекции являются главной причиной ловлено ростом заболеваемости среди различных сло- смерти этой категории больных [4, 5]. ев населения. Всемирная организация здравоохране- ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний ния располагает сведениями о том, что в мире более 4 (А, Б, В) (по классификации, утвержденной приказом 34 млн человек страдают этой инфекцией и уже боле Минздравсоцразвития России № 166 от 17.03.06) резко 2,5 млн человек умерло от ВИЧ-ассоциированных за- увеличивает риск развития активного туберкулеза. болеваний. По данным центра по профилактике и борь- По данным отечественных и зарубежных авторов, доля бе со СПИД, на 1 ноября 2012 г. в РФ общее число больных туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных со- ВИЧ-инфицированных составило 703 781 человек, в том ставляет до 75 % [2, 9, 13]. числе 6 193 детей. Умерло уже более 90 тыс. россиян. Активный туберкулез может развиться на любой На территории Волгоградской области эпидемио- из стадий ВИЧ инфекции и имеет множество клиникологическая ситуация оценивается как неблагополучная, рентгенологических, морфологических особенностей, ко-так, по данным ГУЗ Центра по борьбе со СПИД и ИЗ, торые зависят от выраженности иммунодефицита [8, 12]. на 22.11. 2012 г. на учете состоит 8512 человек, из них Значительная распространенность ВИЧ-инфекции детей 142, умерло - 1590 человек, из них детей 36. в сочетании с туберкулезом, частота развития и тяжесть 64 Выпуск 3 (47). 2013 осложнений при двойной инфекции определили ее как социально значимое заболевание, приводящее к инва-лидизации, снижению качества жизни и высокой смертности, что требует мультифакторного анализа и подхода в контексте этой проблемы. Остаются не изученными причины смерти и особенности морфологических изменений в органах при туберкулезе на фоне ВИЧ-инфекции с учетом медикосоциальных параметров. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить причины смерти больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, морфологические особенности с учетом некоторых медико-социальных параметров. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Использовали протоколы и протокол-карты аутоп-сийных исследований, аутопсийный материал патологоанатомических отделений Волгоградского областного патолого-анатомического бюро за период с 2004 по 2012 гг. Были изучены такие социальные параметры больных, как пол, возраст, социально-средовые (место проживания, пребывание в местах лишения свободы), образование, профессия, отношение к лечению (лечился или нет, отказ от лечения, лечился с отрывом) и медицинские параметры, такие как: иммунологический показатель CD4 клеток, наличие микобактериовыделения, множественной лекарственной устойчивости, деструкции легочной ткани. Исследуемый морфологический материал был получен от умерших больных, проживавших на территории Волгограда и Волгоградской области, с подтвержденными лабораторно диагнозами ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Патолого-анатомическое исследование основывалось на макроскопической и микроскопической оценке изменений в органах и тканях с определением наиболее выраженных изменений и локализаций, органометрией и фотосъемкой материала фотокамерой «Olympus» (Japan) для последующего анализа результатов. Образцы внутренних органов извлекались из трупов по общепринятым в патологической анатомии методикам, фиксировались в 10%-м растворе забуференного формалина в течение суток при комнатной температуре, промывались и подвергались стандартной гистологической проводке. Из парафиновых блоков были изготовлены гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось на микроскопе «Micros» (Austria), с целью архивации материала и дальнейшей обработки производили микрофотосъемку цифровой фотокамерой «Olympus» (Japan). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Всего исследовано 363 случая умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией, из которых в 262 случаях (72 %) с диагнозом ВИЧ-инфекции с туберкулезом различных лока лизаций, что отражает существующие эпидемиологические тенденции, по данным различных авторов [2, 8, 12]. Морфологические формы туберкулеза распределились в следующем порядке: генерализованный туберкулез с поражением головного мозга, лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, почек, подвздошной кишки - 145 случаев (55 %); диссеминированный, милли-арный туберкулез легких-33 случая (13 %); казеозная пневмония - 35 случаев (13 %); фиброзно-кавернозный туберкулез легких-28 случаев (11 %); инфильтратив-ный туберкулез легких - 19 случаев (7 %); очаговый туберкулез (фиброзно-очаговый)-2 случая (1 %). В 177 случаях (68 %) у ВИЧ-инфицированных туберкулез играл ведущую роль в механизмах танатогенеза, в том числе с учетом клинико-морфологической формы: генерализованный - 98 случаев (55 %); казеозная пневмония - 18 случаев (10 %); диссеминированный-27 случаев (15 %); фиброзно-кавернозный-24 случая (14 %); инфильтративный - 10 случаев (6 %). Конкурирующие заболевания в структуре диагноза отмечены в 9 % случаев, из них хронический вирусный гепатит «С» составил 48 %, двухсторонняя полисегментарная пневмония 22 %, стафилококковый менингит-12 %, злокачественные заболевания - 12 %, из них наиболее часто выявлялась саркома Капоши, которая в общей структуре составила 8 % случаев. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией и конкурирующие соматические заболевания в причине смерти-6 % случаев из них: инфаркт миокарда-4 %, цирроз печени не уточненный - 1 % , хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 1 %. Наибольшую долю клинико-морфологических форм туберкулеза в структуре причин смерти составили генерализованные формы туберкулеза 55 %, которые возникли на 4 (А, Б, В) и 5 стадиях ВИЧ-инфекции. При морфологическом исследовании были обнаружены патологические изменения в ЦНС в 33 случаях (34 %), из них туберкулезный менинго-энцефалит выявлен в 16 случаях (16 %), туберкулезный менингит в 5 (5 %), менинго-энцефаломиелит в 9 (9 %) случаях. Отек и набухание головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие выявлено в 22 случаях (22 %) генерализованного туберкулеза при ВИЧ-инфекции. Кроме того, отмечались сглаженость борозд и уплощение извилин за счет отека, полнокровие сосудов. На мягкой мозговой оболочке у основания мозга, в продолговатом мозгу, в области лобных долей и по ходу мозговых артерий выявлялись бугорки белесовато-серого цвета, передние мозговые артерии нередко были запаяны сероватыми спайками. В основании мозга в некоторых случаях обнаруживалась желеобразная масса с желтоватым оттенком. Вещество мозга при его поражении выглядело дряблым, на разрезе бесструктурным, нередко с повреждением боковых желудочков. В некоторых случаях было размягчение белого вещества больших полушарий до полужидкого состояния. Гистологически при световой микроскопии определялся перицеллюлярный и пе-риваскулярный отек, полнокровие сосудов с диапедез- Выпуск 3 (47). 2013 65 ными кровоизлияниями в мягкую мозговую оболочку. В некоторых случаях оболочки были пропитаны слоем фибрина с лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и полями казеозного некроза, который распространялся на вещество мозга. В веществе мозга обнаруживались выраженные дистрофические изменения с сетчатым отеком, с обширными полями некроза и разрушением базальных ганглиев. Поражение лимфатических узлов обнаружено в 46 случаях и составило 47 % в общем количестве генерализованных форм туберкулеза, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, явившихся причиной смерти. Чаще изменения носили диффузный характер с поражением периферических, внутригрудных, паратрахеальных, мезентериальных лимфатических узлов, реже затрагивалась парааортальная группа и брыжеечные лимфоузлы. Периферические лимфоузлы были увеличены размером 0,5-2,5 см, влажные подвижные нередко с прорывом через кожу с образованием свищей. Микроскопически изменения были в виде лимфоидного истощения, инволюции фолликулов, нередко обнаруживались фокусы казеозного некроза с небольшим количеством макрофагов, гигантских многоядерных клеток Пирого-ва-Лангханса, которые располагались эксцентрично, в центральных областях отмечалось разрастание ретикулярной фиброзной ткани. Легкие при генерализованной форме туберкулеза поражались в 100 % случаев. Изменения в плевре выявлены в 7 (7 %) случаях: эмпиемы - в 2 (2 %), плевриты - в 5 (5 %). Отек легких выявлен в 28 случаях (28 %). Деструктивные изменения в легких обнаруживались в 16 (16 %) случаях и сопровождались казеоз-ной пневмонией. Диссеминированные процессы в легких в виде милиарных очагов - 15 (15 %) случаев. Ткань легких характеризовалась различной воздушностью, неравномерной плотностью, изменением цвета с багровой синевой и наличием полостей распада. Листки плевры были покрыты белесоватым налетом, в плевральных полостях обнаруживалась жидкость различного характера объемом от 100 до 1500 мл. Нередко обнаруживались апикальные спайки висцеральной и париетальной плевры, со склерозом в ее междолевых отделах, плевродиафрагмальные сращения. В 2 случаях обнаружена эмпиема плевры. На разрезе на плеврах обнаруживалась диссеминация желтовато-серозными очагами от 0,2 до 0,5 см. Микроскопически обнаруживалось полнокровие сосудов с периваскулярным отеком участками казеозного некроза и перифокальной экссудацией с наличием клеток воспалительного вала. Слизистая дыхательных путей нередко была серо-си-нюшнего цвета с фиброзным налетом как признак неспецифического панбронхита, в ряде случаев обнаруживались очаги диссеминации в диаметре 1-2 мм. При разрезе дыхательных путей на уровне бифуркации обнаруживались увеличенные до 1,5 см бифуркационные лимфоузлы синюшного цвета, влажные, на разрезе с клиновидными серовато-желтого цвета вкраплени ями. Микроскопически в легких обнаруживались участки диссателектазов, сочетающиеся с участками эмфиземы. В ткани легких отмечались диффузные очаги казеозного некроза и формирующиеся гранулемы, окруженные валом из эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, лимфоцитов, количество которых было резко снижено. В отдельных гранулемах отмечено наличие нейтрофильных лейкоцитов. Альвеолы чаще были заполнены серозным экссудатом, утолщены. В большинстве случаев отмечались изменения в микроциркуляторном русле в виде эритростаза, тромбообразования и развития васкулита. Обращало на себя внимание резко выраженная дистрофия внутренних органов, которая выявлялась в большинстве наших наблюдений при секциях ВИЧ-инфицированных с генерализованным туберкулезом. Поражение печени обнаруживалось в 34 случаях (35 %) в виде милиарной диссеминации капсулы и/или паренхимы. Селезенка была поражена в 48 случаях (49 %). Специфические изменения в почках выявлены в 41 случае (42 %), чаще всего изменения обнаруживались под и над капсулой и отмечены в 38 случаях (39 %), туберкулезный папиллит составил 12 случаев (12 %), кавернозный туберкулез был обнаружен в одном случае (1 %). Кишечник был поражен в 11 случаях генерализованной коинфекцией (11 %), из них диффузное поражение кишечника выявлено в 2 случаях (2 %), повреждение слепой кишки - в 2 случаях (2 %), подвздошной -в 7 случаях (7 %). Выявленные осложнения: перфорация туберкулезной язвы подвздошной кишки - 2 случая (2 %), перитонит - 2 случая (2 %), спаечный процесс - 2 случая (2 %). Туберкулез брюшины обнаружен в 16 случаях (16 %), в одном случае (1 %) специфическое поражение серозных оболочек сочеталось с туберкулезом мезентериальных лимфоузлов с распадом и, как осложнение, был выявлен перитонит. В брюшной полости нередко обнаруживался серозный выпот до 2 литров. Брюшина при ее поражении была тусклого цвета, обнаруживались просовидные высыпания диффузного характера. Брыжейка кишечника нередко была деформирована, укорочена за счет резко увеличенных, спаянных в конгломерат мезентериальных лимфоузлов серо-желтого цвета плотной консистенции. Иногда петли кишечника были спаянные между собой. Отмечались дистрофические изменения в слизистой оболочке кишок, которая, как правило, была серого цвета складчатая, в двух случаях обнаруживалось прободение с формированием туберкулезных язв и развитием разлитого перитонита. Микроскопически в тканях брюшины обнаруживались лимфоидноклеточные гранулемы с казеозным некрозом. В мезентериальных лимфоузлах выявлялось опустошение лимфоидных элементов, очаги казеозного некроза без клеток Пирогова-Лангханса. Печень в большинстве случаев была резко увеличена, масса достигала 4-5 кг. Между диафрагмой и поверхностью печени обнаруживались спайки. Печень глинистой консистенции, нижний край закруглен, на 66 Выпуск 3 (47). 2013 поверхности просовидные диффузные высыпания серожелтого цвета, которые находились под капсулой, и участки мускатного вида. В паренхиме обнаруживались очаги диссеминации сглаженность рисунка на разрезе. Микроскопически выявлялась картина тотальной жировой дистрофии гепатоцитов, множественные эпи-телиоидно-клеточные гранулемы в состоянии казеозного некроза без гигантских клеток и перифокальной лимфоидной инфильтрации. Как правило, гепатомегалия сопровождалась спленомегалией. Средняя масса селезенки составила 660 г. Консистенция селезенки была дряблая, на капсуле и под ней обнаруживались просо-видные до 1 мм в диаметре образования. На разрезе отмечалась стертость рисунка, множественные желтовато-серого цвета, округлые, четко отграниченные, мелкие, в диаметре 0,2-0,3 см, очаги казеозного некроза. Микроскопически в красной пульпе было отмечено разрастание ретикулярной ткани, в белой пульпе - обеднение лимфоидной ткани, уменьшение размеров лимфоидных фолликулов, которые были без центров размножения, нередко обнаруживался локальный гемосидероз, диссеминация эпителиоидных гранулем с фокусами казеозного некроза, размытыми контурами и обеднением лимфоидных клеток. При исследовании органов выделительной системы отмечено, что средняя масса почки составила 360 г. Отмечалась дряблость органа, цвет серо-красный, на разрезе пестрый набухший корковый слой, под капсулой и в толще коркового слоя обнаруживались сероватые узелки диаметром 0,2-0,3 см. Мочевыводящие пути, как правило, были без изменений. Гистологически отмечалась гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев, зернистые цилиндры, межуточный отек, очаги нефросклероза и казеозного некроза. Поражение сердца, как правило, не сочеталось с признаками специфического туберкулезного процесса. Средняя масса сердца составляла 360 г. Эпикард тусклый, отечный, рыхлый. В полости перикарда нередко обнаруживалась серозная жидкость, объемом от 50 до 250 мл. В одном случае наблюдали «волосатое сердце». Миокард буро-синюшного цвета. На разрезе отмечалось увеличение правых полостей сердца с перераспределением сгустков крови. Клапанный аппарат и венечные сосуды, как правило, не изменялись. Микроскопически отмечалась зернистая дистрофия кардиомиоцитов с межуточным отеком и фрагментацией мышечных волокон. По данным отечественной литературы, к лицам, ВИЧ-инфицированным и больным туберкулезам, относятся социально-дезадаптированные слои населения (наркоманы, алкоголики, лица БОМЖ, из мест лишения свободы, безработные и т. д.), что затрудняло лечение и наблюдение за данной категорией лиц, поэтому для формирования представления о группах риска по развитию туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных с целью предупреждения прогрессирования туберкулезного процесса необходимо выявлять и изучать медикосоциальные параметры больных [1, 3, 9-11]. При анализе медицинской документации лиц, умерших от ВИЧ-инфекции в сочетании с генерализованным туберкулезом, распределение по гендерным признакам было сдедующим: 19 % женщин и 81 % мужчин. Средний возраст умерших женщин составил (34 ± 5) лет. Средний возраст мужчин, умерших от генерализованных форм туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией, составил (35 ± 6) лет. При исследовании социально средовых характеристик выявлено, что 75,8 % умерших от генерализованного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией относились к городскому населению, 13,6 % проживали в сельской местности, 10,6 % были без определенного места жительства. В местах лишения свободы находилось 16,1 % умерших. Употребление наркотиков было отмечено у 18 % умерших, из них 16 % принимали парентеральный наркотик за несколько дней до смерти. Алкогольная зависимость выявлена у 8,8 % умерших от коинфекции. При изучении медицинской документации отказ от антиретровирусной терапии (АРВТ) выявлен у 6 % умерших. Нерегулярное лечение в противотуберкулезных учреждениях выявлено у 72 % умерших. При последнем прижизненном иммунологическом количественном исследовании СД4+ лимфоцитов мода составила 40 кл/мкл, что свидетельствует о резко выраженном иммунном дефиците. Микобактериовыделение выявлено в 38 % случаев. Множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам выявлена в 29 % случаев. Деструкция легочной ткани определена у 21 % умерших от генерализованного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, нельзя утверждать, что какой-то один медико-социальный фактор повлиял более значимо на генерализацию туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированного пациента и способствовал смерти больного, следует подчеркнуть о необходимости применения мультифакторного подхода [14] при сопоставлении клинико-морфологических форм изучаемой инфекции и медико-социальных параметров. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Туберкулез различных локализаций выявлен у 72 % ВИЧ-инфицированных больных, умерших на территории Волгоградской области, по результатам пато-лого-анатомических исследований за период с 2004 по 2012 гг., что соответствует статистическим данным в РФ и за рубежом [6, 13]. В 68 % случаев у ВИЧ-инфицированных туберкулез играл ведущую роль в механизмах танатогенеза, согласно современным представлениям, он является наиболее частым инфекционным вторичным заболеванием у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов. В результате проведенного исследования выявлено, что самой распространенной клинико-морфологической формой являлся генерализованный туберкулез, который обнаружен в 55 % случаев и прогрессировал на 4 (А, Б, В) и 5 стадиях ВИЧ-инфекции. Подобное распределение клини- Выпуск 3 (47). 2013 67 ко-морфологических форм отражает патоморфоз туберкулеза при ВИЧ-инфекции, поскольку основной причиной смерти у ВИЧ-негативных пациентов, умерших от туберкулеза, является фиброзно-кавернозный туберкулез в 65 % [6, 12]. В механизмах смерти при генерализованном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных больных основную роль играет прогрессирование туберкулеза с резко выраженной туберкулезной интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, что сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов, гепатомегалией, спленомегалией, отеком легких (в 28 % случаев), обеспечивая легочно-сердечный тип смерти, отеком и набуханием головного мозга (в 22 %) с развитием мозгового механизма смерти. Среди умерших от ВИЧ-инфекции в сочетании с генерализованным туберкулезом доминируют мужчины, средний возраст которых составил (35 ± 6) лет (76 % жители городов, 10,6 % лица БОМЖ, 16 % лица в местах лишения свободы, 18 % лица с наркотической зависимостью). 53 % умерших имели среднее образование, среднее специальное - 43 %, высшее - 4 %, трудовой стаж имели 28 % и никогда не работали 72 %, что позволяет дать характеристику определенного социального статуса с учетом региональных особенностей. Прогрессирование иммунодефицитного состояния при коинфекции изменяет патоморфологическую картину туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, характеризуется генерализацией процесса [7] и зависит от сочетания различных медико-социальных параметров (нерегулярное лечение в противотуберкулезных учреждениях выявлено у 72 % умерших от генерализованных форм туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией), изучение которых позволит предупредить развитие прогрессирования туберкулезного процесса, оптимизировать лечение, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни данной категории больных.作者简介
L. Byhalov
Email: leonby-vgd@yandex.ru
N. Sedova
V. Delarue
N. Bogomolova
B. Golub
E. Gubanova
D. Gurov
V. Danilenko
V. Zamaraev
N. Kashina
D. Malanin
O. Matveev
E. Maslova
R. Samusev
P. Hloponin
参考
- Берестова А. В. // Арх. пат. - 1999. - Т. 61. - № 5. -С. 81-84.
- Борзенко А. С., Попкова Н. Л. Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ инфицированных и больных СПИД // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003. - С. 227.
- Борисов С. Е., Белиловский Е. М., Скачкова Е. И. и др. Смертность больных туберкулезом в Российской Федерации / Туберкулез в Российской Федерации 2008 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации -М., 2009. - С. 54-64.
- Глухов В. А., Смирнов А. В., Шмидт М. В. и др. // Вестник Волгоградского гос. мед. ун-та. - 2009. - № 2 (30) - С. 74-76.
- Ермилов В. В., Смирнов А. В., Редькина Н. А. и др. // Вестник Волгоградского гос. мед. ун-та. - 2012. - № 1 (41) - С. 38-40.
- Зайцева Л. В., Гришина Л. П. Структура смертности от туберкулеза в лечебно профилактических учреждениях Иркутской области // Актуальные вопросы патологической анатомии. Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара, 2009. - Т. 2. -С. 182-184.
- Зимина В. Н., Кравченко А. В., Батыров Ф. А. и др. // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 3. - С. 5-8.
- Кравченко А. В., Юрин О. Т., Алексеева Л. П. и др. // Тер. арх. - 1996. - № 4. - С. 69-71.
- Любаева Е. В., Кравченко А. В., Ениколопов С. Н. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М., 2003. -№ 3. - С. 27-31.
- Скачкова Е. И., Матинян Н. С. и др. // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 3 (46). -С. 34-39.
- Покровская А. В. Факторы, влияющие на течение ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М., 2010 - С. 60-64.
- Фролова О. П. // Проблемы туберкулеза. - 2002. -№ 6. - С. 30-33.
- Harries A. D., Maher D., Mvula B., et al. // Tubercle Lung Dis. - 1995. - Vol. 76, № 5. - P. 413-417.
- WHO. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. - Женева. - 2001.