DRUG CONSUMPTION ANALYSIS INTHETREATMENT OF DEEP VEIN THROMBOSIS

全文:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) му использованию лекарств во всем мире, которая подежегодно регистрируется с частотой от 105 до 143 слу- разумевает правильное, соответствующее и надлежащее чаев на 100000 населения [8], с возрастом частота слу- использование лекарственных средств. Рациональное чаев ТГВНК экспоненциально возрастает. Частота воз- использование означает, что пациенты получают надленикновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на жащие лекарственные препараты в правильных дозировфоне ТГВНК составляет 60-70 случаев на 100000 на- ках, на соответствующий период времени и по самой селения, очень часто ТЭЛА у таких больных остается низкой стоимости для них и их сообщества [6]. не диагностированной [7]. В соответствии с современ- В международной практике широко используетными рекомендациями по лечению ТГВНК и профилак- ся система ATC/DDD, которая позволяет изучать уротики ТЭЛА все больные должны получать как прямые, вень потребления в различных странах, регионах и летак и непрямые антикоагулянты, препаратом выбора яв- чебных учреждениях. ляется варфарин [5, 10]. Соответствие рекомендаций реальной клинической практике проверяется с помощью ЦЕЛЬ РАБОТЫ фармакоэпидемиологических исследований [3]. Изучить частоту, структуру назначения и объем Нерациональное использование лекарств приво- фактического потребления лекарственных средств для дит не только к снижению качества медицинской помо- лечения ТГВНК. щи и увеличению рисков нежелательных лекарственных реакций, но является основой избыточных финан- МЕТОДИКА ИССПЕДОВАНИЯ совых затрат [1, 2]. Работа выполнена в дизайне одномоментного Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) описательного фармакоэпидемиологического иссле-проводит глобальную политику содействия рационально- дования. Материалом для исследования послужили 12 = Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ истории болезни пациентов с диагнозом ТГВНК, находившихся на лечении в стационарах Волгограда за период с 01.01.2012 г. по 31.12.2012 г. Критериям включения (ТГВНК одно- и/или двусторонней локализации, подтвержденный по данным ультразвуковой доплерографии и длительность заболевания не более 2 недель) соответствовали все рассматриваемые истории болезни. По данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области, за исследуемый период в стационары Волгограда госпитализировано 529 пациентов с ТГВНК. Индивидуальную регистрационную карту (ИРК) заполняли на каждую вторую историю болезни (n = 200), отобранную случайным образом. В ИРК регистрировали продолжительность госпитализации, основной и сопутствующий диагнозы, всю лекарственную терапию в стационаре (название, доза, кратность и продолжительность приема препаратов, отраженных в листе назначений). Структура назначения лекарственных средств (ЛС) оценивалась при помощи метода частотного анали за, результаты которого были представлены в виде доли пациентов, которым назначалось или не назначалось ЛС. Для определения фактического потребления ЛС использовалась АТС/DDD-методология ВОЗ, в основе которой лежит классификационная система ATC (Anatomic Therapeutic Chemical Classification System), которая служит средством для предоставления статистических данных о потреблении ЛС и специально разработанная единица измерения DDD (Defined Daily Dose) [9]. DDD является расчетной средней поддерживающей суточной дозой ЛС, применяемого по основному показанию. Это техническая единица измерения, которая не аналогична суточной дозе и определяется для тех ЛС, которым присвоен код АТ. С помощью DDD рассчитывали отношение NDDD/ 100 койко-дней. Этот показатель отражает долю пациентов, ежедневно получающих 1 DDD препарата во время всего периода госпитализации, и дает возможность сопоставлять объем потребления ЛС в различных лечебных учреждениях, регионах и странах. На основе рассчитанных NDDD/100 койко-дней для каждого ЛС, выполнен DU90%-анализ с формированием двух групп ЛС. В первую группу - DU90% -вошли ЛС, составившие 90 % потребляемых NDDD при ТГВНК. Вторую группу составили ЛС с небольшими показателями NDDD, которые составили оставшиеся 10 % всех NDDD. Далее определялось соответствие сегмента DU-90% действующему на момент госпитализации Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) [4]. Полученные результаты обработаны с использованием пакета MS Excel 2010 (Microsoft, США). Результаты представлены в виде абсолютных значений, долей (%) и среднее ± стандартное отклонение (M ± ст). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Гендерное распределение пациентов с ТГВНК представлено 52,5 % женщин и 47,5 % мужчин. Средний возраст составил (59,7 ± 12,8) лет, причем на долю пациентов старше 40 лет пришлось 88 % выборки. Средняя продолжительность госпитализации составила (15,9 ± 3,8) дней. В структуре назначения фармакотерапии ТГВНК представлены как патогенетические (антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы, венотоники), так и симптоматические ЛС (обезболивающие и спазмолитики). Общее число назначенных ЛС составило 26, среди которых только 22 входило в Перечень ЖНВЛП. Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТГВНК, которая должна быть начата при обоснованном подозрении на тромбоз еще до инструментального подтверждения диагноза [5]. При проведении частотного анализа установлено, что терапия антикоагулянтами прямого действия (АКПД) проводилась в 91 % случаев, включающая нефракционированный гепарин (НФГ) у 84 % пациентов (n = 168) и низкомолекулярный гепарин (НМГ) у6,5 % пациентов (n = 13). Необходимо отметить, что НМГ был представлен единственным препаратом - эноксапарином натрия. В 1 случае (0,5 %) последовательно в листе назначения были назначены НМГ и НФГ. При анализе частоты назначений антикоагулянтной терапии было выявлено, что 9 % больных ТГВНК (n = 18) не получали АКПД. Возможно, это было связано с противопоказаниями к назначению данной группы препаратов, однако четко сформулированных обоснований в истории болезни не было. В настоящее время, в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, помимо НФГ и НМГ рекомендовано парентеральное введение фондапаринукса. Однако в структуре назначений антикоагулянтной терапии данного препарата не было. Несмотря на высокий процент назначения парентеральных антикоагулянтов, фактическое потребление составило 71,95 DDD/100 койко-дней и 20,4 NDDD/100 койко-дней для НФГ и НМГ соответственно, что можно объяснить не достаточно высокими суточными дозами. Среди антикоагулянтов непрямого действия (АКНД) абсолютным лидером был варфарин, который был назначен в 75,5 % (n = 151) случаев. Каждый четвертый пациент с ТГВНК (24,5 %) перо-ральные антикоагулянты не получал, в результате чего объем потребления варфарина составил всего лишь 36,9 NDDD/100 койко-дней. Столь низкий показатель может быть связан с назначением низких суточных доз вар-фарина. В подавляющем большинстве случаев варфарин был назначен в дозах меньших, чем DDD (7,5 мг). Результаты частотного анализа фармакотерапии ТГВНК представлены в табл. 1. Выпуск 4 (48). 2013 13 Таблица 1 Частота назначения препаратов при лечении ТГВНК (N = 200) МНН N % МНН N % Декстран 172 86 Цефтриаксон 12 6 Гепарин натрия 169 84,5 Трамадол 5 2,5 Пентоксифиллин 153 76,5 Цитофлавин 3 1,5 Варфарин 151 74,5 Диосмин 3 1,5 Диклофенак 102 51 Цефазолин 3 1,5 Ацетилсалициловая кислота 98 49 Пирацетам 3 1,5 Клопидогрел 32 16 Аминофиллин 2 1 Пиридоксин 28 14 Ципрофлоксацин 2 1 Тиамин 28 14 Цефотаксим 2 1 Диосмин в комбинации 27 13,5 Парацетамол 2 1 Кеторолак 19 9,5 Цианокобаламин 1 0,5 Эноксапарин 14 7 Метамизол натрия 1 0,5 Дротаверин 14 7 Хлоропирамин 1 0,5 Объем потребления оценивали для 22/26 лекарственных средств, составляющих 84,6 % назначений. В анализ не включены четыре ЛС: декстран, цитоф-лавин, диосмин и диосмин в комбинации, поскольку для данных препаратов не определена DDD. При проведении DU90%-анализа были сформированы две группы ЛС. Первую группу сегмента DU90% составили 8 препаратов, которые формируют 90 % потребляемых NDDD при ТГВНК. Данные объема потребления лекарственных средств, составивших сегмент DU90% при лечении ТГВНК, представлены в табл. 2. Для всех препаратов, составивших сегмент DU90%, кроме эноксапарина натрия и цианокобалами-на, частота назначения оказалась выше, чем показатель NDDD/100 койко-дней. Вторую группу составили ЛС с небольшими показателями NDDD, которые представляют данную группу оставшихся 10 % всех NDDD (табл. 3). На основании представленных данных сегмент DU90% объема потребления лекарственных средств соответствует списку ЖНВЛП на момент проведения фармакоэпидемиологического исследования. Таблица 2 Объем потребления лекарственных средств, составивших сегмент DU90% при лечении ТГВНК № МНН ATC код DDD Ед. измерения NDDD NDDD/ 100 койко-дней 1 Гепарин натрия B01AB01 10 МЕ 2278,8 71,9 2 Ацетилсалициловая кислота B01AC06 1 таблетка 1617 51,1 3 Варфарин B01AA03 7,5 мг 1169,8 36,9 4 Эноксапарин натрия B01AB05 2 МЕ 647 20,4 5 Диклофенак M01AB05 0,1 г 602,2 19,1 6 Пентоксифиллин C04AD03 0,3 г 594,3 18,8 7 Клопидогрел B01AC04 75 мг 407 12,9 8 Цианокобаламин B03BA01 20 мкг 375 11,8 Таблица 3 Объем потребления лекарственных средств, составивших сегмент DU10% при лечении ТГВНК № МНН ATC код DDD Ед. измерния NDDD NDDD/ 100 койко-дней 1 Пиридоксин А11НА02 0,16 г 285,9 9,02 2 Кеторолак М01АВ15 30 мг 280 8,84 3 Тиамин А11DA01 50 мг 221 6.9 4 Цефтриаксон J01DD04 2 г 92,5 2,9 5 Дротаверин A03AD02 0,1 г 77,6 2,4 6 Аминофиллин R03DA05 0,6 г 24,8 0,78 7 Метамизол натрия N02BB02 3 г 22,5 0,71 14 Выпуск 4 (48). 2013 Окончание таблицы 3 № МНН ATC код DDD Ед. измерния NDDD NDDD/ 100 койко-дней 8 Цефазолин J01DB04 3 г 21,6 0,68 9 Хлоропирамин R06AC03 20 мг 12 0,38 10 Ципрофлоксацин J01MA02 0,5 г 10,4 0,32 11 Трамадол N02AX02 0,3 г 8,6 0,27 12 Пирацетам N06BX03 6 г 8 0,25 13 Цефотаксим J01DD01 4 г 6 0,18 14 Парацетамол N02BE01 3 г 2,3 0,074 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В структуре назначения фармакотерапии ТГВНК представлены как патогенетические, так и симптоматические ЛС. При проведении частотного анализа установлено, что терапия АКПД проводилась в 91 % случаев, включающая НФГ у 84 % и НМГ у 6,5 % пациентов. Фактическое потребление АКПД составило 71,95 NDDD/100 койко-дней и 20,4 NDDD/100 койко-дней для НФГ и НМГ соответственно. Объем потребления АКНД варфарина составил лишь 36,9 NDDD/100 койко-дней. Сегмент DU90% объема потребления лекарственных средств при ТГВНК соответствует списку ЖНВЛП на момент проведения фармакоэпидемиологического исследования.

作者简介

V. Petrov

A. Maslakov

Email: doctor.al.87@gmail.com

O. Shatalova

O. Smuseva

V. Gorbatenko

参考

补充文件