IDENTIFYING APPROACHES TO CHOOSING NEW METHOD OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY OF PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS

全文:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним лечения больных с желчнокаменной болезнью [2]. Со-из самых распространенных хирургических заболева- вершенствование малотравматичных технологий знаний. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность чительно расширило возможности их использования в от осложнений этого заболевания по сей день не поте- хирургии [1]. ряли своей социальной и экономической значимости. Эволюция хирургического доступа направлена на Поэтому качественное радикальное лечение больных уменьшение длины разреза: от традиционной лапаротохолецистолитиазом является важной задачей современ- мии к минилапаротомии, лапароскопии и стремительно ной хирургии [9]. развивающемуся в последнее время направлению - В последние 20 лет в нашей стране активно вне- минимально инвазивной хирургии. Снижение травматичдряются малоинвазивные хирургические вмешатель- ности трансабдоминального доступа может быть достигства [8]. Методика лапароскопической холецистэктомии нуто за счет уменьшения количества портов, например, быстро вошла в широкую клиническую практику и уже через единый лапароскопический доступ (ЕЛД), единый в начале 90-х годов XX в. стала «золотым стандартом» лапароскопический доступ с дополнительной троакар- Выпуск 4 (48). 2013 51 ной поддержкой, а также за счет уменьшения диаметра инструментов-минилапароскопия. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат новейшие достижения лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один доступ протяженностью до 3 см, по своей сути соответствующий методике эндоскопического транслюминального вмешательства NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) или лапароскопического вмешательства с использованием устройства для ЕЛД. Оперативная техника ЕЛД может использоваться при осуществлении доступа к органам брюшной полости через небольшой разрез в пупочной области [11, 12]. Возможность клинического применения NOTES-технологий у человека появилась с 2007 г Несмотря на значительную серию экспериментальных работ, количество операций, выполненных по NOTES-технологии, малочисленно, и практически всегда они носят гибридный характер [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью путем применения новых минимально инвазивных технологий. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ в период с января 2011 по октябрь 2013 гг. выполнено 33 исходные попытки холецистэктомии по технологии TUES, из которых успешно завершили 25 (75,8 %) операций: 21 по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ), 4-по поводу острого катарального калькулезного холецистита (ОКХ). В 8 (24,2 %) наблюдениях потребовалась установка дополнительного порта, что мы расцениваем как переход к «SILS+» технологии: у 6 пациентов - 5-миллиметрового троакара в связи с необходимостью разделения плотного инфильтрата в гепатодуоденальной зоне; у 2 - 10-миллиметрового троакара с целью остановки кровотечения из дополнительной ветви пузырной артерии клипированием. Исходные попытки лапароскопической холецистэктомии по технологии «SILS+» предприняты у 114 пациентов: 64 (56,1 %) пациентам - по поводу хронического калькулезного холецистита, 28 (24,6 %) - по поводу острого катарального калькулезного холецистита, 22 (19,3 %) - по поводу острого обтурационного кальку-лезного флегмонозного холецистита в инфильтрате (ООКХ), осложненного эмпиемой желчного пузыря. Успешно завершили 110 (96,5 %) холецистэктомий. У 4 (3,5 %) пациентов с ООКХ возникла необходимость в переходе к классической лапароскопической холецистэктомии (у 2 пациентов-дополнительно установили еще 2 порта, у 2 пациентов-еще 1 порт). При-чиной установки дополнительных троакаров явилась трудность выполнения манипуляций и оценки топографо-анатомических взаимоотношений элементов треугольника Кало из двух портов. Таким образом, общее количество операций, успешно завершенных по «SILS+» технологии, составило 118: 8 наблюдений - после перехода от TUES с применением системы доступа «Эндокон», 110 - исходно начатые как «SILS+» с применением системы доступа «Икс-кон». Сочетанные операции по лапароскопической технологии «SILS+» выполнили у 15 (23,4 %) из 64 больных с ХКХ: у 3 - «SILS+» холецистэктомию и цистэкто-мию по поводу кисты правой почки, у 5-перед «SILS+» холецистэктомией-лапароскопический адгезиолизис (в анамнезе у больных аппендэктомия-2, грыжесечение с аллопластикой по поводу вентральной грыжи - 1, операции на матке и ее придатках-2), у 5 - «SILS+» холецистэктомию и аллогерниопластику по поводу послеоперационной вентральной грыжи (доступ Волкови-ча-Дьяконова - 1, люмботомия слева - 2), у 1 -«SILS+» холецистэктомию и пластику местными тканями по поводу параумбиликальной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и лапароскопическую тубэктомию слева с резекцией левого яичника по поводу эндомет-риоидной кисты левого яичника. У 2 (3,1 %) из 64 пациентов с ХКХ «SILS+» холеци-стэктомию выполнили после интраоперационной холан-гиографии. У 4 из 28 больных с ОКХ лапароскопическая технология «SILS+» нами была успешно использована как третий этап лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и желтухой после лапароскопической холецистостомии (ЛХС), эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. В предыдущих публикациях авторами этой статьи были описаны технические особенности выполнения манипуляций при использовании устройств ЕЛД и «SILS+», заключающиеся в наложении пневмоперито-неума (до 13 мм рт. ст.) иглой Вереша через пупочное кольцо, с последующей установкой 10-миллиметрового троакара для оптики, ревизией органов брюшной полости [3]. После этого мы удаляли 10-миллиметровый троакар и расширяли пупочное кольцо до 3 см. В настоящее время считаем возможным установку устройств ЕЛД без предварительной лапароскопической визуализации органов брюшной полости, с обязательной пальцевой ревизией параумбиликальной области. Далее мы применяем систему доступа «Эндокон» при TUES холецистэктомии, а при «SILS+» холецистэктомии используем систему доступа «Икс-кон». Конструкция вышеупомянутых многоразовых портов для трансумбиликальной лапароскопии обеспечивает достаточную стабильность их положения в ране, а также необходимую подвижность. Через центральный рабочий канал вводили инструменты размером до 10 мм -лапароскоп, клип-аппликатор. Через боковые рабочие каналы устанавливали инструменты диаметром 5 мм. Эластичные полимерные материалы верхней части «Эндокона» и «Икс-кона», специальные изгибы инструментов обеспечивают хороший обзор операционного поля, точность манипуляций. При выполнении опера 52 Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ ции по технологии «SILS+» для тракции желчного пузыря и клипирования пузырного протока и артерии в 65 наблюдениях применяли дополнительный 10-миллиметровый троакар. При наличии 5-миллиметровой оптики у 45 пациентов использовали дополнительный 5-миллиметровый троакар, клипирование выполняли через центральный рабочий канал «Икс-кона». Дополнительный троакар устанавливали в правом мезогастрии. В ходе операции помимо специальных изогнутых мы использовали стандартные инструменты для лапароскопической холецистэктомии. Желчный пузырь извлекали через пупок. «SILS+» холецистэктомию завершали дренированием брюшной полости, используя вышеупомянутый дополнительный 10-миллиметровый или 5-миллиметровый порт. Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было достигнуто введением средних терапевтических доз ненаркотических анальгетиков. Попытку комбинированной минилапароскопичес-кой холецистэктомии (МЛХЭ) с использованием инструментов фирм GIMMI и Karl Storz выполнили 31 пациенту: 17 (54,8 %) - по поводу ХКХ, 14 (45,2 %) - по поводу ОКХ. Успешно завершили 28 (90,3 %) операций, с использованием 3, а не 4 лапаропортов, что исходно предусматривает технология МЛХЭ. В 2 наблюдениях мы были вынуждены заменить один из 3-миллиметровых портов на 5 и 10 мм с целью выполнения адекватного гемостаза в ложе желчного пузыря пугов-чатым электродом и дополнительного клипирования культи пузырного протока соответственно. У 1 пациента перешли к «классической» ЛХЭ с заменой 3-миллиметровых портов на 5- и 10-миллиметровые порты. Учитывая необходимость удаления желчного пузыря из брюшной полости, исходно все МЛХЭ мы начинали с установки через пупочное кольцо троакара диаметром 10 мм, что диктует необходимость придерживаться термина «комбинированная минилапароско-пическая холецистэктомия» [7]. В связи с меньшей разрешающей способностью 2,8-миллиметровой оптики для адекватной визуализации внутренних органов приходилось значительно сокращать дистанцию между минилапароскопом и осматриваемым объектом. При этом мы использовали двухлапароскопную методику - исходное применение 10-миллиметровой оптики и ее замена на этапе клипирования на минилапароскоп [7]. Опыт выполнения операций по технологии «SILS+» позволил нам осуществлять МЛХЭ, используя только 3 доступа (трансумбиликальный, в правой мезогастраль-ной области и в эпигастрии или правом подреберье), таким образом, проводя манипуляции с желчным пузырем из одного порта. Сочетанные с МЛХЭ операции нами выполнены у 4 (12,9 %) больных: у 3 - минилапароскопический ад-гезиолизис, у 1 - аллогерниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи (в анамнезе урете-ролитотомия справа из нижне-срединного доступа). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средний послеоперационный койко-день пребывания в стационаре пациентов составил: у больных с ХКХ после TUES холецистэктомии - 3,6 ± 1,6, «SILS+» холецистэктомии - 3,5 ± 1,4, после МЛХЭ - 3,5 ± 0,7; с ОКХ: после TUES холецистэктомии - 3,8 ± 1,2, после «SILS+» холецистэктомии - 4,5 ± 1,7, после МЛХЭ - 3,8 ± 1,3; с ООКХ после «SILS+» холецистэктомии -(4,7 ± 1,8) койко-дня. Средняя продолжительность холецистэктомии при выполнении операции при ХКХ составила: TUES -(59,4 ± 24,8) мин; «SILS+» - (55,2 ± 26,6) мин; МЛХЭ -(59,5 ± 17,8) мин; при ОКХ: TUES - (64,3 ± 15,8) мин; «SILS+» - (76,1 ± 30,5) мин; МЛХЭ - (70,5 ± 15,8) мин; при ООКХ: «SILS+» - (86,6 ± 29,5) мин. Для оценки качества операции в раннем послеоперационном периоде мы использовали показатели интенсивности боли по вербальной рейтинговой шкале (ВРШ), 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), а также опросник SF-36 (7 и 8 вопросы - Bodily Pain (BP)). Опросник SF-36 составлен таким образом, что чем выше человек оценивает тот или иной показатель (по 100-балльной шкале), тем лучше его психическое и физическое состояние. У больных с ХКХ после TUES холецистэктомии -ВРШ - «слабая боль», ВАШ-(2,7 ± 1,6) балла, ЦРШ -(2,6 ± 1,7) балла, BP - 74; «SILS+» холецистэктомии -ВРШ - «боль средней интенсивности», ВАШ - (4,7 ± 2,6) балла, ЦРШ - (4,6 ± 2,5) балла BP - 52; после МЛХЭ - ВРШ - «слабая боль», ВАШ - (2,6 ± 1,1) балла, ЦРШ - (2,6 ± 1,1 балла), BP - 84. У больных с ОКХ: после TUES холецистэктомии -ВРШ - «слабая боль», ВАШ-(3,4 ± 1,5) балла, ЦРШ-(3,5 ± 1,6) балла, BP - 72; «SILS+» холецистэктомии -ВРШ - «боль средней интенсивности», ВАШ - (5,0 ± 2,5) балла, ЦРШ - (4,9 ± 2,7) балла, BP - 41; после МЛХЭ-ВРШ-«слабая боль», ВАШ-(3,5 ± 0,8) балла, ЦРШ-(3,5 ± 1,0) балла, BP-62; с ООКХ: после «SILS+» холецистэктомии - ВРШ - «сильная боль», ВАШ -(6,5 ± 0,5) балла, ЦРШ - (6,6 ± 0,7) балла, BP-32. Таким образом, по нашим данным, наименьшая интенсивность болевого синдрома у пациентов с ХКХ выявлена после комбинированной МЛХЭ, что соответствует аналогичным российским исследованиям [6], а у пациентов с ОКХ-после TUES холецистэктомий. При наблюдении за 77 (42,3 %) пациентами, из которых 9 перенесли TUES холецистэктомию, 58 -«SILS+» холецистэктомию, 10 - комбинированную МЛХЭ в течение первых 6 месяцев и выполнении контрольных ультразвуковых исследований органов брюшной полости после операции осложнений не наблюдали. Случаев формирования послеоперационных троакарных грыж в месте введения системы единого лапароскопического доступа нами не отмечено, что подтверждается международными исследованиями в области безопасности применения устройств ЕЛД, ввиду сокращения Выпуск 4 (48). 2013 53 количества отверстий в апоневрозе [10]. Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Единый лапароскопический доступ и минилапароскопия являются закономерными этапами развития мини-инвазивного направления в хирургии желчнокаменной болезни [4]. Технический потенциал позволяет использовать обозначенные малоинвазивные технологии как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите, при этом сохраняется возможность выполнения сочетанных операций. В результате анализа полученных результатов мы определили алгоритм выбора способа новой малоинвазивной технологии хирургического лечения ЖКБ в зависимости от формы калькулезного холецистита. Считаем, что при хроническом и остром катаральном холецистите оптимальным способом оперирования являются комбинированная МЛХЭ и TUES холецис-тэктомия, соответственно, при остром обтурационном калькулезном холецистите в инфильтрате - «SILS+» холецистэктомия.

作者简介

I. Mikhin

Yu. Kukhtenko

M. Doronin

Email: maxdor2009@yandex.ru

参考

补充文件