CYTOKINE PATTERN FEATURES OF PATIENTS WITH RECURRENT THROMBOSIS OF ARTERIOVENOUS FISTULA RECEIVING HEMODIALYSIS

全文:

Терминальная стадия хронических болезней почек сопровождается выраженным нарушением гомеостаза. Одним из проявлений патологии иммунной системы у этих больных является системное воспаление, сопровождаемое выраженной цитокинемией на фоне выраженного подавления иммунорезистентности [3]. В последнее время большое внимание уделяется оценке роли иммуногенетических факторов в механизмах развития различных патологических состояний [2]. Активно изучается иммуногенетический статус у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), выявляется предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых, метаболических и других тяжелых нарушений [1]. Так, у пациентов программного гемодиализа (ПГД) носительство аллели А полиморфиз ма g.-308 G>A в промоторной области гена TNF-α может быть связано с повышенной восприимчивостью к сердечно-сосудистым заболеваниям [5]. Определенные полиморфизмы гена IL-1β и гена IL-6 ассоциируется cгипертензией,атеросклерозом и прогрессированием болезни почек. Пониженная продукция IL-10 при генотипе A/A 1082G>A связана с увеличением СРБ и высокой кардиоваскулярной смертностью [5, 8]. Провоспалительные цитокины (IL-1, IL-6 и TNF-α) играют ключевую роль в экспрессии тканевого фактора на моноцитах и эндотелиальных клетках и способствуют поддержанию баланса в системе гемостаза при физиологических и патологических состояниях [6]. А ведь известно, что у пациентов на гемодиализе отмечается активация коагуляции и воспалительных процес- Выпуск 1 (49). 2014 31 сов. Тесная связь между воспалением и гемостазом помогает объяснить протромботическую тенденцию в этих двух клинических условиях, в которых воспаление сдвигает гемостатическую активность по отношению к прокоагулянтному состоянию с помощью способности провоспалительных медиаторов активировать систему коагуляции и ингибировать антикоагулянтную и фибринолитическую деятельности [7]. Тромбозы артериовенозной фистулы (АВФ), иногда приводящие к невозможности проводить программный гемодиализ, являются большой проблемой для врачей и пациентов. Несмотря на то, что уделяется много внимания изучению молекулярно-генетических механизмов развития дисфункции АВФ у пациентов гемодиализа, полученные данные не систематизированы и иногда противоречивы. Это связано с особенностями исследуемых популяций, выборов методов исследования и статистической обработки полученных данных. Все это определяет актуальность исследований, посвященных комплексному изучению и выявлению факторов риска развития тромботических осложнений сосудистого доступа. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение спектра про- и противовоспалительных цитокинов и оценка связи аллельных вариантов полиморфизма генов цитокинов с развитием рецидивирующих тромбозов артериовенозной фистулы при лечении программным гемодиализом. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 104 пациента с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии, находящихся на лечении ПГД, из них 75 пациентов без тромбозов артериовенозной фистулы в анамнезе (первая группа) и 29 пациентов с рецидивирующими тромбозами АВФ (вторая группа). Причиной ХБП являлся диффузный склерозирую-щий хронический гломерулонефрит. Контрольную группу составили 65 условно здоровых лиц без клинических и лабораторных признаков патологии почек. Оценка уровня сывороточных цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-γ, TNF-α) проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы «Вектор Бест» (Россия). Генотипи-рование промоторных участков генов цитокинов (IL-10 G1082A, IL6 C174G, IL-1β T31C, TNF-α G308A) осуществляли методом ПЦР с аллель-специфичными праймерами. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов цельной крови с использованием реагента «ДНК-экспресс-кровь» («Литех», Россия). Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows 6.0». Для сравнения частот признаков в анализируемых группах использовали двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки различия средних величин в попарно не связанных выборках использовали U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми различия считали при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование цитокинового статуса у пациентов с ХБП, получающих терапию гемодиализом, позволило выявить наличие активации провоспалительных механизмов в течение ЗПТ. Так, наблюдается значимое увеличение сывороточных уровней про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов обеих групп (рис. 1). Без тромбозов АВФ С тромбозами АВФ ^-здоровые % 1200 -і 1000 -800 - 600 - * * 400 - * H I :| 200 - Н О -J-^ IL-1 IL-6 TNF-α IFN-γ IL-10 IL-4 *Значимые отличия от здоровых (р < 0,05); #значимые различия между пациентами с наличием и отсутствием тромбозов АВФ (р < 0,05). Рис. 1. Содержание цитокинов в периферической крови пациентов, получающих программный гемодиализ (% от контрольной группы) Однако у пациентов с тромботическими осложнениями сосудистого доступа цитокинемия носила более выраженный характер в сравнении с пациентами без тромбозов АВФ. Так, у больных на гемодиализе с наличием тромбозов АВФ наблюдалось более высокое содержание таких провоспалительных цитокинов, как IL-6 [(48,4 ± 11,6) пг/мл против (19,8 ± 4,6) пг/мл; p < 0,05] и IFN-γ [(6,8 ± 1,4) пг/мл против (3,9 ± 0,38) пг/мл; p < 0,05]. Оценка уровня противовоспалительных цитокинов выявила более высокое содержание IL-10 в сыворотке пациентов с тромбозами АВФ в сравнении с группой пациентов без тромбозов [(11,7 ± 3,0) пг/мл против (4,9 ± 0,7) пг/мл; p < 0,05]. Известно, что уровни синтеза цитокинов определяются многими факторами, в частности однонуклеотидными заменами в генах. Так, наличие аллели А гена IL-10 связано с повышенной сывороточной продукцией этого цитокина [9]. Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных локу-сов гена IL-10 у пациентов на гемодиализе показал, что генотип А/А IL-10 в позиции -1082 встречался в 3 раза чаще в группе пациентов с наличием тромботического осложнения АВФ, в сравнении с пациентами без патологического состояния сосудистого доступа (рис. 2). 32 Выпуск 1 (49). 2014 *Значимые отличия от здоровых (р < 0,05); #значимые различия между исследуемыми группами (р < 0,05). Рис. 2. Частота встречаемости генотипа IL-10-1082AA у пациентов, получающих программный гемодиализ Таким образом, аллель А и повышенный уровень IL-10 являются неблагоприятными прогностическими признаками возникновения тромботических осложнений АВФ. Исследование распределения аллельных вариантов полиморфизма гена IL-6 d74G у обследованных пациентов позволило установить, что носительство СG генотипа ассоциируется с тромбозами АВФ (рис. 3). Известно, что аллель G обладает высокой транскрипционной активностью, что связано с увеличением сывороточного уровня IL-6 и высокой частотой сердечнососудистых осложнений и смертности у пациентов на гемодиализе [4]. #Значимые различия между группами пациентов с наличием и отсутствием тромбозов АВФ (р < 0,05). Рис. 3. Частота встречаемости генотипа IL-6 174СО у пациентов, получающих программный гемодиализ Изучение распределения полиморфных вариантов TNF -a у обследованных пациентов не позволило установить значимых различий между группами пациентов, однако выяснилось, что аллель А варианта TNF-α 308GА встречалась значимо чаще при ХБП в гетерозиготном состоянии (25,8 и 28 % против 11,5 %). Вероятно, что у наших пациентов это приводит к более высокому уровню воспаления и прогрессированию основ-ногозаболевания. Таким образом, индивидуальные особенности синтеза цитокинов пациентов могут увеличивать активность воспаления и быть причиной гиперактивации системы свертывания крови с последующим развитием тромбоза сосудистого доступа. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что развитие тромботических осложнений АВФ связано с выраженной гиперпродукцией IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ и повышением частоты встречаемости генотипа А/А гена IL-10 (в позиции -1082) и генотипа С/G гена IL-6 (в позиции -174). Полученные лабораторные маркеры могут использоваться на этапе начала заместительной почечной терапии с целью выявления пациентов, предрасположенных к развитию тромботических осложнений сосудистого доступа.

作者简介

O. Gumilevskaya

Email: ogum@mail.ru

K. Vakhaniya

N. Rakitina

参考

补充文件