THE NEW COMBINED TREATMENT OF SECONDARY GLAUCOMA CAUSED BY THE EMULSIFICATION OF SILICONE OIL

全文:

Одним из эффективных методов лечения отслойки сетчатки является микроинвазивное эндовитреаль-ное вмешательство с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) [2, 3, 6, 7, 9, 10]. Существенным недостатком силиконовой тампонады является развитие эмульгации силикона и ее выход в переднюю камеру. Эмульсия СМ адгезируется в трабекулярной зоне, снижает отток внутриглазной жидкости и приводит к возникновению такого осложнения, как вторичная глаукома, которая возникает в 10-15 % случаев и приводит к атрофии зрительного нерва и снижению зрительных функций [4, 5, 8, 11]. При исследовании 150 глаз с силиконовой тампонадой, J. L. Federman и H. D. Schubert, в 1988 г. обнаружили, что эмульгация силикона произошла в течение 1 месяца в 1 % случаев, в течение 3 месяцев в 11 % случаев, в течение 6 месяцев в 85 % случаев, и в течение 1 года в 100 % случаев [8]. Эффективной мерой профилактики развития вторичной глаукомы является раннее удаление СМ [1]. Однако у части пациентов не всегда возможно провести раннее удаление силикона по следующим причинам: нестабильность ретинального статуса, воспалительные процессы, стойкая гипотония, общие медицинские противопоказания. В большинстве случаев у таких пациентов после удаления СМ из витреальной полости сохраняется взвесь остаточной эмульсии силикона. Вариантом борьбы с уже произошедшим эмульгированием СМ является применение техники газожидкостного обмена во время удаления эмульсии силикона [1]. Этот способ позволяет удалить эмульсию СМ, но тем не менее некоторое количество эмульсии остается фиксированным к структурам глазного яблока: на сетчатке, в области цилиарного тела, в углу передней камеры и на радужной оболочке, а также сохраняется в виде остаточной взвеси. Существующие методы лечения вторичной глаукомы малоэффективны, так как не позволяют удалить эмульгированный силикон из трабекулярной сети и тем самым воздействовать на основное звено патогенеза вторичной глаукомы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести сравнительный анализ лечения вторичной глаукомы с помощью вымывания эмульгированного силикона и метода комбинированного лечения. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами было обследовано и прооперировано две группы пациентов. В каждой группу входило по 30 пациентов. Возраст больных колебался от 15 до 85 лет. До возникновения вторичной глаукомы всем пациентам выполнялось хирургическое лечение отслойки сетчатки в два этапа: первым этапом была проведена мик-роинвазивная субтотальная витрэктомия с применением силиконовой тампонады («тяжелым» или «легким CМ»). Вторым этапом через 3-6 месяцев выполнялась микроинвазивная ревизия витреальной полости с удалением силикона. Однако у всех пациентов, вошедших в основную и контрольную группу исследования, в послеоперационном периоде сохранялась остаточная взвесь эмульгированного СМ в передней камере и витреаль-ной полости с повышением внутриглазного давления (ВГД). Сроки возникновения офтальмогипертензии в группах после хирургического вмешательства по поводу удаления силикона представлены в табл. 1. 124 Выпуск 4 (52). 2014 Таблица 1 Сроки повышения ВГД после удаления силикона в основной (30 глаз) и контрольной (30 глаз) группах В основную группу вошли 30 глаз после силиконовой тампонады с эмульгацией силикона и вторичной глаукомой, которые были прооперированы по разработанной комбинированной методике, а в контрольную группу - 30 глаз после силиконовой тампонады с эмульгацией силикона и вторичной глаукомой, которым было проведено вымывание эмульсии силикона из вит-реальной полости и передней камеры. Все операции прошли без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, смешанная инъекция сосудов исчезла на 3-4 день. Были назначены нестероидные противовоспалительные средства в каплях, в случае повышения ВГД в послеоперационном периоде назначались антиглаукоматозные капли. Сроки наблюдения пациентов после хирургического лечения в основной и контрольной группе составили: 1-3 сутки после операции, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год. Пациентам обеих групп были выполнены стандартные исследования: визометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, периметрия, тонометрия, тонография и дополнительные исследования: ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), В-сканирование, ОСТ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Острота зрения в основной и контрольной группах до операции составляет от светоощущения до 0,5. Уровень ВГД до операции колебался от 27 до 46 мм рт. ст. (по Маклакову), показатели гидродинамики были нарушены у всех больных как в основной, так в контрольной группе (табл. 2). До операции все пациенты закапывали не менее 2 видов гипотензивных глазных капель. Таблица 2 При периметрии во всех случаях обеих групп отмечалось круговое сужение поля зрения на 15-20 градусов. При биомикроскопии во всех глазах в передней камере отмечалась взвесь эмульгированного СМ. В верхней или в нижней части передней камеры определялся различный уровень эмульсии силикона от 1 до 5 мм. В глазах, где вводили «легкий силикон», отмечался уровень силикона в верхней части камеры, а у больных, которым применяли «тяжелый силикон», эмульсия скапливалась в нижней части угла передней камеры (УПК). Уровень эмульсии СМ в передней камере до лечения в двух группах составляет от 1 до 5 мм. Гониоскопия показала, что УПК в основной группе в 70 % случаев был частично, а в 30 % случаев полностью закрыт в верхнем или нижнем секторе адге-зированными частицами силикона. У 40 % пациентов отмечалась пигментация УПК. В контрольной группе в 60 % случаев УПК был частично закрыт, в 40 % случаев закрыт полностью, а пигментацию УПК наблюдали в 50 % случаев. При офтальмоскопии у пациентов обеих групп выявлялась различная степень эмульгации силикона в вит-реальной полости. При слабой степени эмульгации отмечалась незначительная взвесь эмульгированного СМ в витреальной полости с хорошей визуализацией глазного дна. При выраженной степени эмульгации определялась интенсивная взвесь СМ в витреальной полости. Умеренная степень эмульгации расценивалась как промежуточное состояние между легкой и средней степенью. Данные В-сканирования коррелировали с данными офтальмоскопии и с помощью биомикроскопии. При офтальмоскопии в основной группе у 20 пациентов диск зрительного нерва (ДЗН) был бледного цвета, у 12 больных определялась глаукоматозная экскавация со сдвигом сосудистого пучка; в контрольной группе у 23 пациентов ДЗН был бледного цвета, глаукоматозная экскавация отмечалась у 15 пациентов. По данным УБМ у пациентов обеих групп определялась адгезия силиконовых частиц на передней и задней поверхности радужки, в трабекулярной зоне и в толще трабекулы, на цинновых связках, в области цилиарного тела. Также выявлялись разрывы цинновых связок, через которые мигрировали частицы эмульсии силикона из витреальной полости в переднюю камеру. Оптическая когерентная томография ДЗН выявила истончение перипапиллярного слоя нервных волокон в различных квадрантах. В основной группе в 75 % случаев диагностировались изменения перипапиллярного слоя нервных волокон в верхних и/или нижних квадрантах; в контрольной группе - соответственно в 85 % случаев. Нами разработана методика комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, связанной с эмульгацией силикона, которая включала в себя три этапа [Патент № 201209478/14 (014264)]. Первым этапом проводили YAG-лазерное отделение прилипших частиц эмульсии силикона от тканей УПК (трабекулярной зоны и радужной оболочки) и лазерное рассечение конгломератов эмульгированного силикона, на лазерной системе «VISULAS YAG 3» («Carl Zeiss», Германия), с длиной волны 1064 нм, выходной мощностью 1,0-4,0 мДж и длительностью импульса 4 нс. Под воздействием энергии лазера эмульсия становилась подвижной и появлялась возможность ее удаления. Г руппы 1-3 месяца 4-6 месяцев 6-12 месяцев Основная 5 10 15 Контрольная 3 9 18 Показатели гидродинамики до операции в группах Показатели гидродинамики до операции Р 0 С Основная группа 33,85 ± 3,4 0,05 ± 0,02 Контрольная группа 32,1 ± 3,6 0,07 ± 0,03 Выпуск 4 (52). 2014 125 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ В этот же день или на следующие сутки в операционной был проведен 2-й этап разработанной методики: в операционной копьевидным ножом 25G производили два роговичных парацентеза на 3 и 9 часах. Далее вводили в переднюю камеру в область зрачка 0,1-0,3 мл вискоэластика. После этого через парацентезы вводили в переднюю камеру две изогнутые (под углом 20-50°) канюли 25 G с держателем и отверстием в торце канюли. Одним наконечником с помощью пульсирующей струи физиологического раствора вымывали из угла передней камеры эмульгированный силикон, а вторым наконечником проводили его поэтапное удаление под контролем гониоскопа до возможной наиболее полной очистки угла передней камеры. Затем выполняли удаление остаточной взвеси эмульгированного силикона из витреальной полости. С этой целью в витреальную полость вводили перфто-рорганическое соединение (ПФОС) до задней поверхности хрусталика. Затем наконечником витреотома или изогнутым наконечником для экструзии производили удаление взвеси эмульгированного силикона и ПФОС. Если сохранялась остаточная взвесь силикона в полости стекловидного тела, то вышеуказанную процедуру по удалению остатков силикона и связанного с ним ПФОСа проводили повторно. Третьим этапом в послеоперационном периоде на 1-3 сутки проводили активацию трабекулярной зоны микроимпульсным лазером (микроимпульсная активация трабекулы) на лазерной системе IRIDEX IQ 577 (США) длиной волны 577 нм, диаметром пятна 300-400 мкм, длительностью импульса 100-150 мс, выходной мощностью 200-300 мВт, режимом рр 5-15 % скважности. Следует отметить, что микроинвазивная лазерная активация трабекул выполнялась пациентам вне зависимости от степени выраженности пигментации трабекулярной зоны угла передней камеры. Острота зрения в основной группе в послеоперационном периоде в 9 случаях (30 %) увеличилась на 0,1 ± 0,13, в остальных случаях зрение было без изменений. В более отдаленные сроки наблюдения острота зрения оставалась стабильной. Анализ результатов остроты зрения показал, что в контрольной группе в послеоперационном периоде в 5 случаях (16,7 %) увеличилась на 0,75 ± 0,25. Усредненные данные показателей гидродинамики и коэффициента легкости оттока в основной группе до и в различные сроки после операции приведены в табл. 3, 4. Таблица 3 Показатели гидродинамики в основной группе Показатели гидродинамики Ро С До операции 33,85 ± 3,4 0,05 ± 0,02 После операции 16,3 ± 0,9 0,18 ± 0,33 Через 1 месяц 18,2 ± 0,99 0,19 ± 0,02 Через 6 месяцев 90 % - 18,1 ± 1,2 10 % - 25,3 ± 0,6 90 % - 0,16 ± 0,01 10 % - 0,08 ± 0,01 Через 1 год 19,1 ± 0,2 0,16 ± 0,06 В отдаленные сроки наблюдения в основной группе показатели гидродинамики оставались стабильными в 27 глазах (90 %). У 10 % пациентов был рецидив повышения внутриглазного давления, которым проводилась дополнительная активация трабекулярной зоны микро-импульсным лазером в разные сроки после операции. В отдаленном периоде наблюдения через 6 месяцев у 20 % пациентов в контрольной группе ВГД оставалось стабильным и было компенсировано на каплях. У 80 % пациентов наблюдалась декомпенсация ВГД. Это потребовало дополнительного хирургического и консервативного лечения. В основной группе на УБМ после микроимпульс-ной лазерной активации трабекул отмечено уменьшение включений СМ на радужке, в зоне трабекулярной сети, цилиарного тела, также было отмечено уменьшение микрочастиц силикона и в более глубоких слоях трабекулярной сети. Также в основной группе в 10 % случаев после повторной микроимпульсной лазерной активации трабекул отмечалось уменьшение включений эмульсии силикона. В контрольной группе трабекулярная зона была сравнительно больше имбибирована частицами силикона. Таблица 4 Показатели гидродинамики в контрольной группе Показатели гидродинамики Ро С До операции 32,1 ± 3,6 0,07 ± 0,03 После операции 2-3 сутки в 33% глаз - 18,0 ± 1,0 в 67% глаз - 21,5 ± 1,7 0,15 ± 0,01 0,07 ± 0,03 Через 1 месяц в 28% глаз - 21,0 ± 1,0 в 72% глаз - 23,1 ± 1,1 0,17 ± 0,02 0,08 ± 0,03 Через 6 месяцев в 19,8% глаз - 18,0 ± 1,03 в 79,2% глаз - 25,6 ± 0,7 0,18 ± 0,02 0,04 ± 0,02 Через 6 месяцев после лазерного лечения (МЛАТ) в 79,2% глаз - 18,3 ± 0,7 0,19 ± 0,02 Через 1 год 19,8 ± 0,4 0,18 ± 0,01 Рецидивы повышения ВГД как в основной, так и в контрольной группе мы связываем с наличием микрочастиц силикона в глубоких слоях трабекулярной сети. На основе проведенных исследований было определено следующее показание к комбинированному лечению - вторичная глаукома с эмульгацией силикона в передней камере и витреальной полости. Противопоказаниями к комбинированному лечению являются: а) абсолютные - грубые изменения УПК: выраженные гониосинехии, неоваскуляризация УПК; б) относительные - наличие сопутствующего глазного заболевания: хронический увеит в стадии ремиссии, помутнение роговицы. 126 Выпуск 4 (52). 2014 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Разработан комбинированный способ лечения глаукомы при эмульгации силикона, включающий в себя три этапа: 1) лазерное рассечение конгламератов эмульсии; 2) вымывание СМ; 3) микроимпульсную активацию трабекулы. 2. Микроимпульсная лазерная активация трабекулы является малотравматичным и эффективным методом лечения, который позволяет в 90 % случаев снизить и стабилизировать ВГД и сохранить остроту зрения, полученную после операции по поводу отслойки сетчатки. 3. Микроимпульсная лазерная активация трабекулы может быть использована в качестве дополнительного лечения при вторичной глаукоме, связанной с эмульгированием силикона, и при декомпенсации ВГД проводится повторно в разные сроки после операции. 4. Сравнительный анализ использованных методов показал, что при лечении вторичной глаукомы вымывание эмульсии позволяет нормализовать ВГД только в 20 % случаев, так как вымыть адгезированную эмульсию бывает невозможно. 5. Показанием к использованию комбинированного метода лечения вторичной глаукомы служит наличие эмульгированного силикона в передней камере и вит-реальной полости без грубых изменений в УПК независимо от степени пигментации трабекулярной зоны. 6. Противопоказаниями к комбинированному методу относятся выраженные гониосинехии, неоваскуля-ризация УПК, хронический увеит, помутнение роговицы.

作者简介

V. Zakharov

Email: nauka@mntk.ru

N. Barabash

V. Solomin

R. Saidova

参考

补充文件