ASSOCIATION BETWEEN METABOLIC SYNDROME AND INFLAMMATORY ACTIVITY AND CLINICAL PRESENTAION OF RHEUMATOID ARTHRITIS

详细

The treatment of pain syndrome in rheumatoid arthritis is one of the most difficult problems in therapy. Rheumatoid arthritis is a multifactorial disease with metabolic syndrome playing a certain role in it. The article assessed inflammatory activity and clinical presentation of rheumatoid arthritis depending on the presence or absence of metabolic syndrome.

全文:

Ревматоидный артрит (РА), в основе которого лежит аутоиммунное воспаление, относится к группе наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний [5] и часто является причиной потери трудоспособности [3]. На сегодня известно, что эндотелиальная дисфункция у пациентов с РА даже более выражена, чем у больных ИБС. Частота инфаркта миокарда и инсульта у женщин с РА превышает среднепопуляционные значения 2 и 1,48 раза соответ 70 Выпуск 2 (54). 2015 ственно [1]. Таким образом, на сегодняшний день РА рассматривают в качестве модели атеротромбоза [4]. В свою очередь проблема инсулинорезистентности (ИР) в настоящее время привлекает пристальное внимание в медицинской практике во всем мире. Считается, что ИР лежит в основе метаболического синдрома (МС) [9], распространенность которого достигает 20-25 % в популяции взрослого населения и увеличивается с возрастом, что представляет собой серьезную проблему здравоохранения в мировом масштабе [6, 7]. МС представляет собой набор компонентов, представляющих собой независимые факторы риска кардиоваскулярных осложнений [8]. Таким образом, МС значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, эндотелиальную дисфункцию и обладает провоспалитель-ной активностью, а следовательно, может оказывать негативное влияние и на течение РА. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить влияние МС на клинические проявления и выраженность воспалительной активности у больных РА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В обследование включены 300 пациентов с диагнозом РА в возрасте от 38 до 65 лет; средний возраст (54,4 ± 1,49) лет, продолжительность заболевания (6,42 ± 0,52) лет. Все больные находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» в 2012-2014 гг Пациенты были поделены на 2 группы, сравнимые по стажу заболевания, ревматоидному фактору (РФ), антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и рентгенологической стадии заболевания (табл. 1). В контрольную группу, состоящую из 80 человек, вошли пациенты без признаков МС. В основной группе оказалось 80 больных с МС, который диагностировался на основании критериев, разработанных Международной федерацией диабета (IDF, 2005 г.), при наличии у пациента трех и более из следующих признаков: Центральное ожирение - ОТ > 94 см у мужчин, ОТ > 80 см у женщин (у других этнических групп другие специфические особенности) и два из следующих 4 факторов: 1. Повышение ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), или получение лечения по поводу этого состояния. 2. Снижение ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин, ХС-ЛПВП < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин, или получение лечения по поводу этого состояния. 3. Повышение АД > 130/85 мм рт. ст., или прием антигипертензивных препаратов. 4. Повышение уровня гликемии в плазме натощак > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или диагностированный ранее СД 2-го типа. В обеих группах больных отслеживались показатели липидного спектра крови: суммарный холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой (ХС-ЛПНП) плотности, оценивали показатели углеводного обмена - базальный уровень глюкозы и инсулина, для оценки инсулинорезистентности рассчитывали индекс HOMA-IR по формуле инсулин натощак (мкЕд/мл) x глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5 (нормальными значения индекса HOMA-IR считались менее 2,77). Также определяли уровень глюкозы после проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ), значения гликированного гемоглобина (HBA1 c). В обеих группах оценивались показатели воспалительной активности: СОЭ (по Вестергрену), С-ре-активный белок, фактор некроза опухоли-а. Определяли антропометрические данные: рост, вес, оценивали индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ). Оценка тяжести суставного синдрома проводилась путем подсчета числа болезненных суставов (ЧБС), числа припухших (дефигурированных) суставов (ЧПС), оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (мм), вычисления индексов DAS28 (баллы) и HAQ (баллы). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Exœll пакета Microsoft Office 2003. Подсчитывали величину средней, ошибки средней. Достоверность различий изученных показателей в контрольной и основной группах определяли по критерию Стьюдента. Также проводился корреляционный анализ, применялся параметрический коэффициент корреляции Пирсона. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Среди пациентов обеих групп уровни глюкозы базальной и глюкозы после ПГГТ были нормальными и не превышали значений 5,5 ммоль/л и 7,5 ммоль/л соответственно. Однако значения базального инсулина, гликированного гемоглобина и индекса HOMA-IR были выше пороговых значений в основной группе больных, что подтверждает наличие МС среди них. При сравнении данных показателей между пациентами обеих групп оказалось, что в основной группе оказались достоверно выше значения не только базального инсулина, гликированного гемоглобина и индекса HOMA-IR (табл. 2), но и значения гликемии и натощак и после ПТТГ (p < 0,001). Таблица 1 Сравнение пациентов контрольной и основной групп по длительности заболевания, РФ, АЦЦП и рентгенологической стадии заболевания, абс. (%) Г руппы Длительность заболевания, лет РФ (+) АЦЦП (+) Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) I стадия II стадия III стадия Контрольная 6,21 ± 0,43 115 (76,7) 127 (84,7) 7 (4,7) 131 (87,3) 12 (8,0) Основная 6,78 ± 0,41 118 (78,7) 134 (89,3) 5 (3,3) 135 (90,0) 10 (6,7) Выпуск 2 (54). 2015 71 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Таблица 2 Показатели углеводного обмена у пациентов контрольной и основной групп Показатели Основная группа Контрольная группа Глюкоза натощак, ммоль/л 5,17 ± 0,04 4,72 ± 0,04 Инсулин натощак, мкМЕ/мл 25,20 ± 0,23 12,8 ± 0,2 Индекс HOMA-IR, ед. 5,79 ± 0,08 2,69 ± 0,04 Глюкоза после ПГГТ, ммоль/л 6,95 ± 0,05 6,47 ± 0,04 HbA1c, % 5,44 ± 0,04 5,18 ± 0,05 Показатели липидного спектра крови в обеих группах больных также достоверно отличались: в основной группе были более высокие значения холестерина суммарного, триглицеридов, ХС-ЛПНП (p < 0,001), при этом показатель ХС-ЛПВП, напротив, оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе больных (p < 0,001) (табл. 3). Таблица 3 Показатели липидного спектра крови у пациентов контрольной и основной групп Показатели Основная группа Контрольная группа Холестерин суммарный, ммоль/л 6,20 ± 0,05 4,80 ± 0,04 Триглицериды, ммоль/л 2,30 ± 0,06 1,30 ± 0,01 ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,00 ± 0,02 1,50 ± 0,01 ХС-ЛПНП, ммоль/л 4,30 ± 0,05 3,20 ± 0,05 По антропометрическим данным значения веса и ИМТ оказались выше среди пациентов основной группы (p < 0,001). Показатели ОТ и ОБ также были достоверно выше в основной группе больных (p < 0,001) (табл. 4). Таблица 4 Антропометрические показатели у пациентов контрольной и основной групп Показатели Основная группа Контрольная группа Вес, кг 92,70 ± 0,76 70,40 ± 0,58 ИМТ, кг/м2 33,50 ± 0,37 25,4 ± 0,2 ОТ, см 107,40 ± 0,72 86,70 ± 0,75 ОБ, см 117,30 ± 0,74 96,10 ± 0,72 Показатели острофазового воспаления (СОЭ и СРБ) в основной группе больных оказались достоверно выше, нежели у пациентов контрольной группы (p < 0,001). При этом значения ФНО-а у пациентов с МС также были достоверно выше (p < 0,001). Количество болезненных и дефигурированных суставов, вовлеченных в патологический процесс при РА, оказалось достоверно выше среди пациентов с МС (p < 0,001). Больные основной группы так же испытывали более интенсивные боли и в покое, и при движении, что нашло свое отражения в оценке выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ (p < 0,001). Также у пациентов с МС оказались и достоверно выше значения индексов DAS28 и HAQ p < 0,001) по сравнению с контрольной группой больных (p < 0,001) (табл. 5). Среди пациентов с МС была установлена корреляционная взаимосвязь между СРБ и выраженностью боли по шкале ВАШ в покое (r = 0,43; p < 0,01), ОТ (r = 0,19; p < 0,05), ХС-ЛПНП (r = 0,20; p < 0,05), а значения ФНО-а находились в прямой корреляционной зависимости от значений ИМТ (r = 0,22; p < 0,05), индекса HOMA-IR (r = 0,34; p < 0,01), уровня базального инсулина (r = 0,21; p < 0,05), индекса DAS28 (r = 0,47; p < 0,01) и обратной корреляционной зависимости от значений ХС-ЛПВП (r = 0,18; p < 0,05). В настоящее время проблеме МС отводится существенное значение, данная патология рассматривается не только в качестве предшественника сахарного диабета типа 2, но и в качестве предиктора сердечнососудистых заболеваний [6]. В настоящее время появились данные и об ассоциации МС с тяжестью суставных проявлений при ревматических заболеваниях: через эндотелиальную дисфункцию выявлена взаимосвязь между дислипидемией и окислительным стрессом с эрозивными изменениями в хряще [2]. В нашем исследовании было доказано, что у пациентов с МС даже при нормальных значениях гликемии, но при достоверных изменениях со стороны углеводного и липидного обмена и антропометрических данных, наличие признаков МС оказывает негативное влияние на течение суставного синдрома при РА, вызывая более частое поражение суставов, провоцируя развитие синови-тов и усиливая интенсивность воспаления и выраженность болевого синдрома среди пациентов. Таблица 5 Показатели воспалительной активности и выраженности суставного синдрома у пациентов контрольной и основной групп Показатели Основная группа Контрольная группа СОЭ, мм/ч 35,40 ± 0,54 26,8 ± 0,5 СРБ, мг/л 41,80 ± 0,71 30,20 ± 0,64 ФНО-а, пг/мл 18,40 ± 0,31 13,10 ± 0,43 ЧБС 21,70 ± 0,15 19,20 ± 0,27 ЧПС 12,40 ± 0,12 7,40 ± 0,13 ВАШ в покое, мм 33,80 ± 0,28 27,70 ± 0,32 ВАШ при движении, мм 62,50 ± 0,31 52,40 ± 0,34 Индекс DAS28, баллы 7,80 ± 0,04 6,20 ± 0,04 Индекс HAQ, баллы 2,60 ± 0,02 2,20 ± 0,02 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные подтверждают негативное воздействие МС на интенсивность воспалительной активности и болевого синдрома у пациентов с РА и диктуют необходимость коррекции МС в данной группе 72 Выпуск 2 (54). 2015 больных, не только для сокращения рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, но и с целью снижения активности заболевания и выраженности суставного синдрома.