CLINICAL VALUE OF INSULIN RESISTANCE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND DIABETES MELLITUS TYPE 2

Full Text

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее серьезных и социально значимых проблем современной кардиологии. За последние десятилетия распространенность ХСН неуклонно увеличивается, несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении. В свою очередь многочисленными исследованиями подтверждено частое сочетание хронической сердечной недостаточности с сахарным диабетом (СД) типа 2 [4, 10]. Получены доказательства имеющейся двусторонней связи между ХСН и СД типа 2, а также достоверного ухудшения прогноза при сочетании этих нозологий [3, 9]. Продолжающийся рост распространенности ХСН в популяции побуждает к поиску наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования сердечной недостаточности и способов их коррекции. Концепция последних лет предполагает ведущую роль инсулинорезистентности (ИР) в патогенезе и прогрессировании ХСН [3, 8, 15, 18]. Установлено взаимоотягощающее влияние ИР и ХСН. Наличие ХСН приводит к ухудшению чувствительности периферических тканей к инсулину. Для ИР характерна также гиперинсулинемия, которая может рассматриваться как адаптационный механизм преодоления нечувствительности тканей к инсулину [21]. Гиперинсулинемия, в свою очередь, запускает каскад механизмов, имеющих отрицательные последствия, таких как активация симпатоадреналовой системы с повышением содержания в крови катехоламинов, ренина, ангиотензина II [2], снижение активности фермента липопротеидлипазы, способствуя гипертриглицеридемии, повышению образования атерогенных липопротеинов и снижению уровня липопротеинов высокой плотности [17]. В то же время в ряде исследований продемонстрирована роль инсулинорезистентнос-ти и гипериинсулинемии в ухудшении систолической и диастолической функций миокарда и развитии ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) [13, 14, 19]. Таким образом, представляется актуальным изучение клинического значения оценки инсулинорезистентности у больных ХСН и СД типа 2. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить клиническое значение инсулинорезистентности у больных ХСН и СД типа 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 154 пациента в возрасте от 45 до 65 лет через 1 месяц после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Основную (I) группу, n = 73, средний возраст (62,7 ± 3,5) года, составили больные с ХСН I-III ФК по классификации ОССН (2002) и сахарным диабетом типа 2. На момент включения в исследование у пациентов были достигнуты целевые уровни гликированного гемоглобина (HbA1 C) в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов (2015) [1]. Группа сравнения (II группа) представлена больными с ХСН I-III ФК без сахарного диабета, n = 81, средний возраст (63,8 ± 3,2) года. Характеристика групп представлена в табл. 1. 78 Выпуск 1 (57). 2016 Таблица 1 Общая характеристика включенных в исследование больных (М ± т) Показатель I группа (ХСН +СД 2) II группа (ХСН без СД 2) Кол-во пациентов 73 81 Мужчины, абс. (%) 28 (38,4) 37 (45,7) Женщины, абс. (%) 45 (61,6) 44 (54,3) Возраст, лет 62,7 ± 3,5 63,8 ± 3,2 ИМТ, кг/м2 29,57 ± 1,31* 26,52 ± 1,14 ОТ/ОБ 1,08 ± 0,07* 0,81 ± 0,02 Пациентов с ГБ/без ГБ (%) 69/4 (94,5/5,5) 67/14 (82,7/17,3) ИМ с з. Q, человек (%) 38 (52,1) 33 (40,7) ИМ без з. Q, человек (%) 35 (47,9) 48 (59,3) ФК ХСН 2,48 ± 0,65 2,27 ± 0,74 ФК I (% больных) 9 (12,3) 12 (14,8) ФК II (% больных) 31(42,5) 42 (51,9) ФК III (% больных) 33 (45,2) 27 (33,3) ТШХ, метры 332,5 ± 29,3 337,4 ± 24,7 ФВ ЛЖ, % 46,4 ± 2,1 47,2 ± 2,3 САД, мм рт. ст. 131,8 ± 12,5 129,3 ± 10,2 ДАД, мм рт. ст. 79,8 ± 6,7 78,4 ± 5,3 ЧСС, мин-1 72,3 ± 8,4 65,2 ± 9,6 Средняя доза бисопролола, мг/сут. 6,8 ± 3,5 6,5 ± 3,2 Средняя доза эналаприла, мг/сут. 25,8 ± 4,7 22,7 ± 4,5 Средняя доза симвастатина, мг/сут. 25,8 ± 4,6 22,6 ± 3,9 Средняя доза аспирина, мг/сут. 121,3 ± 5,2 116,7 ± 4,3 Средняя доза гликлазида, мг/сут. 52,6 ± 12,8 - Средняя доза метформина, мг/сут. 782,3 ± 158,3 - *Различия достоверны, р < 0,05. Всем пациентам проводили физикальное обследование, определяли индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ). Выполнена электрокардиография по стандартной методике, трансторакальное эхокардиографическое исследование, биохимические исследования крови (уровень глюкозы натощак, HbA1C, общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности). Пациенты выполняли нагрузку в виде теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), по результатам которого устанавливали функциональный класс (ФК) ХСН. Эхокардиографическое исследование для изучения структурно-функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики включало оценку линейных размеров полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия (ЛП), конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР КДР ЛЖ)), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ = 1,04-[(КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3-КДР3]-13,6 [12]. Кроме того, оценивали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) по отношению к поверхности тела, а также систолическую и диастолическую функции сердца. Определяли тип ремоделирования ЛЖ. Для характеристики систолической функции сердца оценивали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson (норма - >45 %). Диастолическую дисфункцию (ДД) миокарда левого желудочка определяли по соотношению пиковых скоростей диастолического потока (Е/А), времени изоволюмического расслабления (IVRT) и времени замедления трансмитрального кровотока (DT) [5]. Уровень глюкозы в венозной крови натощак исследовали унифицированным колориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью наборов «Lachema» (Чехия). Гликированный гемоглобин определяли методом аффинной хроматографии при помощи набора «Фосфосорб», Россия. Инсулинорезистентность оценивали по уровню метаболического индекса (МИ), рассчитанному с использованием показателей углеводного и липидного спектра. Наличие ИР определяли при значении индекса МИ, равного или более 7,0 у. е. Чем выше значение показателя МИ, тем более выражена инсулинорезистентность [6]. Обработку данных исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Результаты представлены в виде M ± m, где M - среднее значение, m - ошибка среднего или в виде абс. числа больных (%) и в %. Для оценки достоверности различий между показателями использовали критерий t Стьюдента, точный метод Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Выпуск 1 (57). 2016 79 ЩЩпрй [ЩшкПГМЩ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам проведенного исследования между пациентами с ХСН и СД типа 2 и пациентами с «изолированной» ХСН были выявлены определенные различия. В группе пациентов с ХСН и СД был статистически значимо выше ИМТ (р < 0,05), а также увеличено значение ОТ/ОБ (р < 0,05), что можно рассматривать как самостоятельный предиктор развития ХСН у людей с нарушениями углеводного обмена [16]. Инсулинорезистентность выявлена среди пациентов обеих групп. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости ИР не только в группе больных ХСН и СД (100 %), но и среди пациентов с изолированной ХСН (52,7 %). Однако количество пациентов с МИ > 7 у. е. статистически значимо выше в группе пациентов с ХСН и СД типа 2 (р < 0,05). При изучении значений метаболического индекса выявлено достоверное повышение данного показателя у пациентов с ХСН II и III ФК по сравнению с I ФК в обеих группах. Установлено наличие достоверной взаимосвязи умеренной силы между ФК ХСН и МИ (r = 0,64 в I группе и r = 0,43 во II группе), а также ТШХ и МИ (r = 0,57 в основной группе и r = 0,37 в контрольной группе). При этом МИ у пациентов с III ФК ХСН был достоверно выше, чем у больных со II ФК ХСН (рис.). В основной группе (ХСН и СД типа 2) у больных всех трех ФК метаболический индекс превышал уровень нормальных значений (>7 у. е.). При этом максимальные значения МИ зафиксированы у пациентов III ФК ХСН. Среди пациентов с ХСН без сопутствующего СД средние значения МИ < 7 у. е. установлены лишь среди пациентов с I ФК ХСН (рис.). 25 23,4 *# ХСН + СД 2 типа ХСН ^ФК I S ФК II ■ ФК III *Различия достоверны между ФК ХСН внутри групп, р < 0,05; #различия достоверны между группами, р < 0,05. Рис. Показатели метаболического индекса среди обследованных больных в зависимости от ФК ХСН Инсулинорезистентность играет важную патогенетическую роль в развитии как сахарного диабета, так и ХСН. Инсулинорезистентность, гиперинсулиемия способствуют увеличению массы миокарда левого желудочка, снижению сердечного выброса, приводя к де компенсации сердечной деятельности [19]. В нашем исследовании ИР ассоциируется с большей тяжестью заболевания и, следовательно, с худшим прогнозом для пациентов с ХСН. По данным эхокардиографии (табл. 2) на момент включения в исследование достоверных различий полостных размеров сердца и систолической функции сердца между больными обеих групп не было. Таблица 2 Показатели структурно-функциональных параметров сердца у пациентов, включенных в исследование (M ± m) Показатель I группа (ХСН + СД) II группа («изолированная» ХСН) КДР, см 5,42 + 0,15 5,12 + 0,21 КСР, см 3,81 + 0,14 3,51 + 0,16 ЛП, см 4,23 + 0,63 4,10 + 0,72 ТМЖП, см 1,12 + 0,15 0,98 + 0,12 ТЗСЛЖ, см 1,09 + 0,14 1,02 + 0,15 ФВ, % 46,4 + 2,1 47,2 + 2,3 Е/А 0,97 + 0,05 1,04 + 0,06 IVRT, мс 123,9 +7,5 118,3 + 7,8 ММЛЖ, г 229,3 + 14,2 187,5 + 13,3 ИММЛЖ, г/м2 132,4 + 3,6* 114,4 + 2,7 *Различия достоверны, р < 0,05. Показатель ИММЛЖ был значимо выше в группе пациентов с ХСН и СД (р < 0,05). При проведении корреляционного анализа установлена достоверная взаимосвязь показателя ИММЛЖ с соотношением ОТ/ОБ (r = 0,42). Обращает на себя внимание увеличение распространенности диастолической дисфункции ЛЖ среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Выявлено, что в группе пациентов с ХСН и сопутствующим СД типа 2 показатель ИММЛЖ достоверно коррелировал с метаболическим индексом (r = 0,31). Тип ремоделирования не только оказывает влияние на параметры гемодинамики, но и имеет прогностическое значение для пациента. В проведенном исследовании среди обследуемых больных обнаружены все четыре варианта геометрии ЛЖ с преобладанием наиболее неблагоприятных типов ремоделирования: эксцентрической и концентрической гипертрофии ЛЖ (ЭГ и КГ). В группе ХСН+СД частота встречаемости ЭГ ЛЖ составила 44,2 %, а в группе с «изолированной» ХСН 25,3 %, (p < 0,05). Суммарное количество лиц с неблагоприятными типами ремоделирования ЭГ и КГ ЛЖ в группе с «изолированной» ХСН составило 63,2 %, а среди лиц с сопутствующим СД этот показатель увеличился до 81,3 % (p < 0,05). Кроме того, обращает на себя внимание низкий процент больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ: 6,3 % в группе больных с ХСН и СД vs 15,7 % в контрольной группе ХСН (p < 0,05). 80 Выпуск 1 (57). 2016 В группе больных с ХСН и СД установлена статистически значимая корреляционная связь между частотой встречаемости ЭГ ЛЖ и КГ ЛЖ и метаболическим индексом (r = 0,28, р < 0,05), что свидетельствует об увеличении частоты встречаемости неблагоприятных типов ремоделирования миокарда по мере нарастания инсулинорезистентности. В обеих группах была выявлена диастолическая дисфункция. В группе больных с ХСН и СД статистически значимо увеличен процент больных со II стадией ДД (62,4 %) за счет снижения процента больных с нарушениями релаксации (33,4 %, р < 0,05). Диастолические нарушения могут быть связаны с изменениями метаболизма глюкозы и инсулина. Системная инсули-норезистентность, гиперинсулинемия, нарушение секреции адипокинов, повышение уровня циркулирующих медиаторов воспаления, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарастание оксидативного стресса способствуют нарушению регуляции инсулина. Развивается эндотелиальная дисфункция, повышается образование коллагена и увеличивается миокардиальная жесткость, что и приводит к развитию диастолической дисфункции ЛЖ [7, 11, 20]. Установлено, что среди пациентов с МИ i 7у. е. обеих групп достоверно выше количество больных с низкой систолической функцией (ФВ < 45 %). В группе больных с ХСН и СД типа 2 низкая ФВ зарегистрирована у 68 % лиц с МИ i 7 у. е. Среди пациентов с изолированной ХСН низкая ФВ зарегистрирована у 64 % лиц с МИ > 7 у. е. и у 7 % с МИ < 7 у. е., р < 0,05. Наши результаты подтверждают данные, что механизмы, лежащие в основе прогрессирования ХСН, связаны с инсулинорезистентностью, а ее коррекция у пациентов с ХСН будет прогностически благоприятно влиять на течение хронической сердечной недостаточности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инсулинорезистентность увеличивается по мере нарастания функционального класса ХСН. Максимальные уровни МИ были определены у пациентов с ХСН и СД 2 типа III ФК. У пациентов с ХСН и СД по сравнению с пациентами с изолированной ХСН при сопоставимом ФК ХСН преобладают неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ: эксцентрическая и концентрическая гипертрофии. Оба типа ремоделирования определяют высокий риск сердечно-сосудистых событий у данной категории пациентов. Установлена корреляционная взаимосвязь между повышением уровня ИММЛЖ и метаболическим индексом, частотой встречаемости неблагоприятных типов ремоделирования и МИ, что прогнозирует значимо больший процент сердечно-сосудистых осложнений у данной категории пациентов с инсулинорезистентностью.

About the authors

M. E. Statsenko

Volgograd State Medical University

Department for Internal Medicine of Dentistry and Pediatrics

S. V. Fabritskaya

Volgograd State Medical University

Email: lanabelenkova@mail.ru
Department for Internal Medicine of Dentistry and Pediatrics

S. V. Turkina

Volgograd State Medical University

Department for Internal Medicine of Dentistry and Pediatrics

S. S. Shalaeva

Volgograd State Medical University

Department for Internal Medicine of Dentistry and Pediatrics

References

Supplementary files