INFECTIOUS COMPLICATIONS OF EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

全文:

Трансплантация почки (ТП) является оптимальным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Но серьезной проблемой посттрансплантационного периода являются инфекции. По данным Российского регистра заместительной почечной терапии (отчет за 1998-2011 гг.), в настоящее время в структуре летальности больных с почечным трансплантатом доля инфекционных осложнений составляет 25,4 % [2]. Для развития определенных инфекций после трансплантации характерна специфическая хронология. Наиболее опасный период в плане развития инфекционно-воспалительных осложнений - ранний послеоперационный (первые 1-2 месяца). Именно в эти сроки чаще всего развиваются внутрибольничные инфекции дыхательной системы, раневые инфекции, катетер-ассоциированные инфекции и урологические осложнения, которые являются причиной сепсиса [1]. Развиваясь на фоне иммуносупрессии, инфекционные осложнения после ТП часто имеют атипичное течение, что затрудняет их своевременную диагностику и начало этиотропной терапии. Самые частые ранние инфекционные осложнения у больных после ТП - это инфекции мочевыводящих путей (ИМП), частота их возникновения колеблется - по данным разных авторов - от 26 до 61 °% [4, 6]. ИМП, развивающиеся в ранние сроки послеоперационного периода, являются наиболее частой причиной потери трансплантатов [3]. Наиболее угрожающей жизни инфекцией у реципиентов почки является бактериальная пневмония. Риск развития пневмонии повышен у больных, которым длительно проводили искусственную вентиляцию легких, а также у пациентов с продолжительной назогастраль-ной интубацией, нарушенной функцией диафрагмы. Частота встречаемости раневой инфекции после ТП колеблется от 2 до 25 °% [5]. Раневая инфекция развивается чаще всего в течение первых 3 недель после трансплантации и связана обычно с техническими осложнениями или сопутствующей патологией у реципиента (ожирение, сахарный диабет). Данные относительно этиологических агентов, вызывающих инфекционные осложнения у реципиентов ренального трансплантата, отличаются противоречивостью. Обнаруживаемые бактериальные возбудители в раннем посттрансплантационном периоде сходны с теми, которые вызывают нозокомиальные инфекции у нетрансплантируемых хирургических больных. Бактериальные инфекции после ТП имеют поли-этиологичную природу, что делает весьма затруднительным их лечение и диктует необходимость применения комплекса антибактериальных препаратов. При этом потребность в назначении препаратов группы резерва реципиентам ренального трансплантата возникает 32 Выпуск 2 (58). 2016 чаще, чем в общей популяции хирургических больных. Такие особенности использования антибиотиков приводят к росту резистентности госпитальной флоры в транс-плантологических центрах. Оптимизация антибактериальной терапии невозможна без полноценного своевременного мониторинга, анализа распространенности и эффективности лечения инфекций в подобных центрах. Данное исследование посвящено анализу спектра микрофлоры в различных биологических средах у пациентов после трансплантации почки и изучению чувствительности флоры к антибиотикам. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать микрофлору, выделенную из различных биологических сред у реципиентов ре-нального трансплантата, определить характер антибио-тикочувствительности выделенных штаммов. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Ретроспективно были проанализированы истории болезни пациентов, перенесших аллотрансплантацию почки в 2012-2014 гг. За этот период времени трансплантация была проведена 100 пациентам. Гендерный состав: мужчины - 59 %, женщины-41 % реципиентов. Средний возраст пациентов составил 41,1 (18-61) года. Материалом для исследования служили образцы мочи, раневое отделяемое, кровь, мокрота. Забор его осуществлялся по общепринятым стандартам. Идентификация и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводились диско-диффузи-онным методом на среде Мюллер-Хинтон агар. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде были представлены следующими нозологиями (табл.): Нозологическая структура инфекционных осложнений у пациентов - реципиентов ренального аллотрансплантата Нозологическая форма 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего Инфекции мочевыводящих путей 9 8 6 23 Инфекции области хирургического вмешательства 6 8 1 15 Нозокомиальные пневмонии 0 1 1 2 Обращает внимание, что самым частым инфекционным осложнением у пациентов после пересадки почки было развитие инфекции мочевыводящих путей - 57,5 % от всех инфекционных осложнений (23/40), что соответствует общемировой статистике. Этиологические агенты отличались разнообразием. Было выявлено 50 штаммов возбудителей инфек ционных осложнений, из которых самыми распространенными были представители грамположительной флоры: 58 % (29/50). E. coli в 24 % случаев (12/50) была возбудителем всех инфекционных осложнений. Грамотрица-тельная флора высеивалась в 42 % случаев (21/50), самыми распространенными представителями были Enterococcus spp. - 24 % (12/50). За время наблюдения на основании клинических, лабораторных данных и положительных результатов бактериологических посевов мочи ИМП была выявлена у 23 % пациентов (23/100). В 18 случаях высеивалась монокультура, в 5 случаях - смешанная флора (в четырех случаях ассоциация представлена двумя видами микроорганизмов, в одном - тремя). Преобладала грамотрицательная флора 62,1 % (18/29). Наиболее часто встречались штаммы E. coli-34,5 % (10/29) и Enterobacter aerogenes -10,3 % (3/29). Грамположи-тельные бактерии высеялись в 37,9 % случаев (11/29). Видовой состав был представлен энтерококками: Еnterococcusspp., Еnterococcus faecalis, Еnterococcus faecium. Микробный спектр возбудителей ИМП представлен на рис. 1. E.coll 34.5% Enterococcus spi» 27.6% Enterobacter aerogenes 10.3% Enterococcnsfaecalis 6.9% Citrobacter spp 6,9% Enteroeocensfaecium 3.4% Acinetobaeterspi» 3.4% MorganeUa înorgauii 3.4% Pseudomonas aeruginosa 3.4% Рис. 1. Этиологическая структура ИМП у пациентов - реципиентов ренального трансплантата Раневая инфекция развилась у 15 % пациентов (15/100). Ассоциативная флора была выявлена в двух случаях, в 13 случаях высеивались монокультуры. Отмечалось незначительное преобладание грамположительной флоры - 55,5 % (10/18). Самые частые представители - энтерококки - были выделены у 7 пациентов - 38,9 % возбудителей инфекции области хирургического вмешательства. S. aureus был выделен в 16,7 % случаев (3/18). На долю грамотрицатель-ной флоры приходилось 44,5 % возбудителей раневой инфекции (8/18). Видовой состав возбудителей отличался разнообразием. Самыми распространенными штаммами бактерий явились Е. coli и Рseudomonas aeruginosa. Микробный спектр возбудителей раневой инфекции представлен на рис. 2. За время наблюдения нозокомиальная пневмония была диагностирована у 2 % пациентов (2/100). В одном случае из мокроты была высеяна ассоциация Serratia fonticola с Acinetobacterbaumanii, во втором - Рseudomonas aeruginosa. Бактериемии не было обнаружено ни в одном случае посева крови на стерильность. Выпуск 2 (58). 2016 33 ІШторСз Enterococcus spp S.anrens E.coll Pseudomonas а ein giiiosa En teroeoccus f я ecalis Entere cocaisfaecitun Acinetobacterspp Citrobacter spp Klebsiella oxytoca Steil otioplioinoiiasinaltop Liilica 11.1% 11.1% 11.1% Ампициллин Амоксициллин Амоксиц.+Клавулан. к-та Цефотаксим Цефтазидим Гентамицин Меропенем ........ 100% = 100% .....щ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 f>j*l 100% 41-7% і і і і Г I 1 I I 41-7 % 1 1 1 1 1 m....... 1 1 iffi 1 1 1 1 1 1 1 1 100% Рис. 2. Этиологическая структура раневой инфекции у пациентов - реципиентов ренального трансплантата Следующим этапом работы был анализ чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Наиболее часто встречаемый представитель гра-мотрицательной флоры, а именно E. coli, были продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра, что клинически характеризовалось неэффективностью цефа-лоспоринов всех поколений. Обращает на себя внимание довольно высокая чувствительность E. coli к гентамицину. Все выделенные штаммы были чувствительны к меропенему (рис. 3). Рис. 3. Уровень чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов E. coli, выделенных у реципиентов ренального трансплантата У выделенных энтерококков наблюдалась крайне высокая резистентность к антибиотикам пенициллинового ряда, фторхинолонам, гентамицину. К ванкомици-ну была отмечена 100 % чувствительность (рис. 4). Штаммы Рseudomonas aeruginosa, которые были высеяны у 3 % пациентов, отличались 100 % резистентностью к цефепиму и цефоперазону. К цефтазидиму устойчивы были 66,6 % штаммов (2/3), у 33,3 % наблюдалась промежуточная чувствительность. Был выявлен штамм, резистентный к меропенему. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus spp Амгшціілліін Бенлілпенпц.. I Цппрофолок.. I Левофлоксащм Тетрациклин Эритромицин Гентамицин Ванкомпцпн 100% 100% Рис. 4. Уровень чувствительности к антибактериальным препаратам среди различных видов энтерококков, выделенных у реципиентов ренального трансплантата ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. За три года наблюдения самым часто развивающимся инфекционным осложнением после аллотрансплантации почки у пациентов в раннем послеоперационном периоде явились инфекции мочевыводящих путей - 57,5 %. 2. Было выделено 13 видов микроорганизмов из различных биологических сред. В общей картине возбудителей инфекций отмечалось незначительное преобладание грамотрицательной флоры (58 %) над грамположительной (42 %). 3. Наиболее этиологически значимыми инфекционными агентами были E. coli и Enterococcus spp. 4. Все выделенные штаммы E. coli были БЛРС-продуцентами. 5. У всех выделенных энтерококков отмечалась низкая чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда, фторхинолонам и гентамицину; чувстви тельность к ванкомицину была сохранена в 100 % случаев. 6. Данные по антибиотикочувствительности выделенных штаммов отражают общую тенденцию нарастания резистентности госпитальной флоры даже к относительно новым антибиотикам.

作者简介

O. Barkanova

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Department of Clinical Pharmacology and Intensive Care with Clinical Pharmacology courses HFC, clinical allergy HFC

D. Perlin

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Department of Clinical Pharmacology and Intensive Care with Clinical Pharmacology courses HFC, clinical allergy HFC

Y. Shepeleva

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Email: julia-shepeleff@yandex.ru
Department of Clinical Pharmacology and Intensive Care with Clinical Pharmacology courses HFC, clinical allergy HFC

E. Rebrova

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Department of Clinical Pharmacology and Intensive Care with Clinical Pharmacology courses HFC, clinical allergy HFC

O. Ilchenko

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Department of Clinical Pharmacology and Intensive Care with Clinical Pharmacology courses HFC, clinical allergy HFC

参考

补充文件