EVALUATION OF INPATIENT DRUG COVERAGE IN CASE OF STABLE ANGINA

详细

全文:

Medical aid, standard medical component, stable angina. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение степени выполнения медикаментозного компонента стандарта у пациентов с диагнозом «стабильная стенокардия» (шифр по МКБ10-J20) при оказании стационарной медицинской помощи на разных уровнях ее оказания. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужили медицинские карты стационарных больных (форма № 003У) с диагнозом «стабильная стенокардия», получавших медицинскую помощь в кардиологических отделениях районных больниц (РБ), городских больниц (ГБ) и медицинских организациях (МО) регионального и федерального уровня подчинения в 2012-2013 гг. Для изучения степени выполнения стандарта, утвержденного приказом МЗ и СР РФ от 20 апреля 2007 г. № 288, была разработана оригинальная карта выкопировки данных из медицинской документации, которая включает 18 медикаментозных параметров с различной частотой назначения, рекомендованной стандартом, и частотой фактического исполнения. Оценка степени выполнения медикаментозного компонента стандарта проводилась путем определения процента фактического применения от рекомендованной в стандарте кратности. При анализе выполнения параметров с указанной частотой ниже единицы за 100 % принималась соответствующая доля выборочной совокупности (с кратностью 0,5-50 % совокупности, с кратностью 0,3-30 % и т.д.). Генеральная совокупность представлена 16236 медицинскими картами пациентов с диагнозом «стабильная стенокар дия», получавших лечение в кардиологических отделениях различных стационаров региона (в РБ-6924 больных, в ГБ - 6120, в областных и федеральных МО - 3192 пациента). Методом случайной выборки была отобрана 1271 медицинская карта стационарного больного с диагнозом «стабильная стенокардия». Из них 447 пациентов (35 %) получали медицинскую помощь в РБ, 417 (33 %) - в ГБ, 407 (32 %)-в МО областного и федерального подчинения. Средний возраст пациентов-63,8 года. В городе проживало 76,1 % пациентов, в сельской местности - 22,7 %. На стационарное лечение 57,7 % больных были направлены врачами поликлиники, 5,2 % пациентов-службой скорой помощи, в результате самообращения госпитализированы 7,1 % пациентов. Использовались методы исследования: контент-анализа, аналитический, статистический. Обработка карт проводилась с использованием программных средств MS EXCEL и включала в себя построение и анализ частотных распределений показателей. Заявленный объем выборки позволяет оценить предельную (максимальную) ошибку для любой вычисляемой доли в ±2,4-2,5 % для каждой из трех подвыборок, и в ±1,4 % для выборки в целом [2]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Медикаментозный компонент стандарта состоит из 18 параметров и включает в себя 9 групп лекарственных препаратов: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты,средства для лечения ревматических заболеваний и подагры; анестетики, Выпуск 3 (59). 2016 51 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ миорелаксанты; средства, влияющие на центральную нервную систему; средства, влияющие на систему свертывания крови; средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта; средства для профилактики и лечения инфекций; растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания; витамины и минералы. В медицинских организациях ни один из параметров не выполнялся с рекомендованной частотой применения. В областных и федеральных МО все параметры выполняются с различной степенью кратности, в то время как в РБ и ГБ не выполняется соответственно 33 и 39 %. Больше половины параметров в РБ и МО федерального и областного подчинения (соответственно 78 и 56 %) выполняются с кратностью, ниже рекомендованной. В ГБ на долю этой группы параметров приходится 39 %. Проанализировано назначение пациентам групп лекарственных препаратов, входящих в медикаментозный компонент стандарта В РБ и ГБ не назначались анестетики, миорелак-санты и средства, влияющие на центральную нервную систему; в областных и федеральных МО эти группы препаратов назначались в 7,4 и 17,9 % случаев соответственно. Средства для профилактики и лечения инфекций (при указанной в стандарте кратности применения 60 %) применялись в РБ в 2,2 %, в ГБ - в 21,6 %, в областных и федеральных МО - в 11,5 %. Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему (рекомендованная кратность назначения - 100 %), применялись соответственно в 96,2; 99,8 и 98,8 %. Средства для лечения желудочно-кишечного тракта при рекомендованной кратности 90 % назначались в РБ - в 0,2 %, в ГБ, региональных и федеральных МО - в 7,9 % случаев. Средства, влияющие на систему свертывания крови (рекомендованная кратность применения - 90 %), назначались чаще в РБ на 5 %, в ГБ - на 18 %, в областных и федеральных МО - на 20 %. В группе средств, влияющих на систему свертывания крови, в стандарте представлено 3 подгруппы: антиагреганты, антикоагулянты и гиполипидемические препараты, которые должны назначаться пациентам с кратностью 70; 20; 90 % соответственно. Во всех МО антиагреганты применялись с кратностью, превышающей рекомендованную стандартом. Среди антиагрегантов во всех МО пациентам чаще, чем указано в стандарте, назначалась ацетилсалициловая кислота. Применение этого препарата превышало рекомендованную кратность 50 % в РБ в 2,4 раза, в ГБ- в 3 раза, в областных и федеральных МО - в 2,8 раза. Клопидогрел, в основном, использовался в областных и федеральных МО (в 97,6 % случаев). Антикоагулянты также применялись с частотой, превышающей рекомендованную стандартом. Фактическое их применение в РБ превышало рекомендованную частоту назначения в 1,7 раза, в областных и федеральных МО - в 2 раза, в ГБ - в 2,8 раза. Надропарин кальция не использовался ни в одной медицинской организации. Эноксапарин натрия использовался только областных и федеральных МО в 8 % случаев (рекомендованная кратность применения 30 %). Варфа-рин в РБ не применялся. В ГБ, областных и федеральных МО этот препарат назначали в 19-39 раз чаще, чем рекомендовано стандартом (рекомендованная кратность применения - 100 %). Во всех МО пациентам чаще назначался гепарин натрий. Назначение этого препарата в сравнении с рекомендованной кратностью применения 30 % в РБ превысило в 2,7 раз, в ГБ - в 14,5 раз, в областных и федеральных МО - в 6,2 раз. Группа гиполипидемических препаратов назначалась пациентам на всех уровнях оказания медицинской помощи ниже рекомендованной кратности 0,9: в РБ эти препараты были востребованы в 31,5 %, в ГБ- в 29,3 %, в областных и федеральных МО - в 72 %. Рекомендованная кратность применения аторвастати-на - 0,2. Однако в областных и федеральных медицинских организациях этот препарат назначался чаще в 2,3 раза, в городских больницах - в 1,3 раза. В РБ этот препарат назначался реже рекомендованной кратности в 2,5 раза. В областных и федеральных медицинских организациях пациентам назначался, в основном, розувастатин: при рекомендованной частоте применения 0,05 этот препарат этот препарат назначался чаще в 6 раз. В РБ он назначался в 9 раз реже и не был востребован в городских больницах. В группу средств для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта входит атропин (рекомендованная кратность применения 100 %). В РБ он был назначен только в 0,2 %, в областных и федеральных МО - в 8,7 %, в ГБ - в 9,3 %. Группа лекарственных средств, регулирующих водно-электролитный баланс (рекомендованная кратность применения 50 %), представлена в медикаментозном компоненте стандарта препаратами калия и магния, натрия хлорида, электролитными моно- и поликомпонентными. Наиболее часто препараты калия и магния (рекомендуемая кратность применения 100 %) использовались в районных и городских больницах. Так, в РБ их использование превышало рекомендуемый уровень в 1,1 раза, в ГБ - в 1,9 раз. В областных и федеральных МО эти средства использовались в 92,4 % случаев. В РБ отмечалось увеличение применения моно- и поликомпонент-ных электролитных растворов (рекомендуемая кратность назначения 100 %) в 1,3 раза. Натрия хлорид (рекомендуемая кратность назначения 100 %) чаще назначался в ГБ (в 178,9 %). Группа препаратов, включающая витамины и минералы (рекомендуемая кратность применения 5 %), меньше всего использовалась в РБ (в 0,8 % случаев). Использование этих препаратов в областных и федеральных медицинских организациях превышало рекомендуемые нормативы на 176 %, в городских больницах-на 230 % Группа средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему, использовалась во всех лечебных 52 Выпуск 3 (59). 2016 организациях с кратностью, приближенной к рекомендованной (100 %). Так, в РБ они использовались в 96 % случаев, в областных, федеральных МО и ГБ - в 98,8 и 99,8 % случаев соответственно. Она представлена в медикаментозном компоненте 5 подгруппами, которые использовались с кратностью назначения, не соответствовавшей рекомендованной. Антиангинальные средства (кратность применения 100 %) применялись в РБ в 63 % случаев, в ГБ - в 72 %, в областных и федеральных МО - в 81 % случаев. Из них в МО различного уровня подчиненности чаще использовался изосорбидамононитрат. В РБ применение этого препарата превышало рекомендуемую кратность 5 % в 2 раза, в ГБ - в 2,7 раза, в областных и федеральных МО - в 5 раз. Изосорбидадинитрат применялся с превышением рекомендуемой кратности применения 5 % в РБ в 8 раз и в ГБ - в 2 раза. Нитроглицерин, назначение которого пациентам рекомендуется стандартом в 90 % случаев, использовался в РБ в 11 %, в ГБ - в 58 %, в областных и федеральных МО-в 29 %. Ни в одной МО с рекомендованной кратностью не применялись противоаритмические средства. Частота их применения была ниже установленной стандартом. Так, лаппаконитинагидробромид не применялся в ГБ, областных и федеральных МО, а соталол не назначался пациентам в районных и городских больницах. Ингибиторы АПФ (кратность применения - 90 %) чаще применялись в ГБ. Однако среди них в РБ отдавалось предпочтение лизиноприлу (использовался в 1,8 раз чаще при рекомендованной кратности применения 10 %) и эналаприлу (использовался в 1,5 раз чаще при рекомендованной кратности применения 20 %). В ГБ также предпочитали эналаприл (использовался в 1,5 раз чаще при рекомендованной кратности применения 20 %) и эналаприл + гидрохлоротиазид (использовался в 1,8 раз чаще при рекомендованной кратности применения 10 %). В областных и федеральных МО - перин-доприл (использовался в 1,9 раз чаще при рекомендованной кратности применения 20 %) и эналаприл + гидрохлоротиазид (использовался в 1,4 раза чаще при рекомендованной кратности применения 10 %). Рекомендуемая кратность применения ?-блокато-ров - в 90 % случаев. Из всех рекомендуемых средств бисопролол (рекомендуемая кратность применения - 40 %) назначался чаще в РБ в 1,5 раза, в областных и федеральных МО - в 1,3 раза. В ГБ отдавалось предпочтение атенололу и пропранололу. Пациенты получали атенолол (рекомендуемая кратность применения 20 %) в 1,5 раза чаще, пропранолол - в 1,8 раз. В РБ ни один препарат из группы антагонистов кальция не назначался пациентам с рекомендованной стандартом кратностью применения. В ГБ, областных и федеральных МО отдавалось предпочтение амлодипину (его применение превысило рекомендованные значения в 1,3 раза и 2,5 раза соответственно). В медицинских организациях разного уровня подчиненности не назначались препараты из группы пита тельных смесей, консервированная кровь человека и ее компоненты. Импланты использовались в тех случаях, когда проводилось установка стента в сосуд. Однако они применялись только в областных и федеральных МО. Коронарные стенты с лекарственным покрытием и без него были установлены всем нуждающимся пациентам. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется на основе стандартов медицинской помощи, в которые включены определенные медицинские услуги и лекарственные препараты. Многие авторы в своих работах указывают, что стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных федерального уровня направлены на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях и определяют гарантированный минимум качественного оказания медицинской помощи. Однако они не учитывают конкретные особенности отдельных субъектов РФ и медицинских организаций (материально-технические условия, сложившиеся организационно-технологические подходы к организации медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных стандартами требований [2, 3, 6]. По данным литературы причинами невыполнения диагностического, лечебного и медикаментозного компонентов стандарта являются проблемы кадрового, материально-технического и лекарственного обеспечения в медицинских организациях [4]. При невыполнении определенных диагностических и лечебных процедур из-за дефицита кадровых ресурсов и отсутствия необходимого медицинского оборудования остаются невостребованными и лекарственные средства. В то же время стоимость стандарта оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией при полном его выполнении на федеральном и региональном уровне в несколько раз превышает среднюю стоимость оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля в медицинских организациях разного уровня по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, что приводит к фактическому невыполнению параметров стандарта. В структуре стоимости стандарта оказания медицинской помощи больным со стабильной стенокардией 72 % составляет высокотехнологичная медицинская помощь, которая оказывается в медицинских организациях областного и федерального подчинения [5]. Выбор тактики ведения конкретного пациента зависит от множества причин: способа формирования клинического врачебного мышления, способов создания и методов распространения национальных методических рекомендаций, приверженности к их использованию в практической деятельности врачей, механизмов, обеспечивающих этапность ведения пациента. Врач обязан лечить пациента исходя из цели наилучшего достижения результатов лечения. Утвержденные Выпуск 3 (59). 2016 53 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ в стандартах компоненты могут привести к дефектам лечения, так как обязывают врачей принимать шаблонные решения. [1] ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В медицинских организациях ни один из параметров медикаментозного компонента стандарта стационарной медицинской помощи пациентам с диагнозом стабильной стенокардии не выполнялся с рекомендованной частотой применения. В областных и федеральных МО все параметры выполнялись с различной степенью кратности, в то время как в РБ и ГБ не выполнялись соответственно 33 % и 39 %. 2. В медицинских организациях разного уровня подчиненности не назначались препараты из группы питательных смесей, консервированная кровь человека и ее компоненты; импланты применялись только в областных и федеральных МО. 3. Необходимо изучение целесообразности применения отдельных параметров медикаментозного компонента стандарта на разных уровнях оказания медицинской помощи и рассмотрение вопроса о создании поэтапных стандартов оказания стационарной медицинской помощи пациентам с диагнозом стабильной стенокардии. ЛИТЕРАТУРА