CIRCULAR TUNNEL FEMTO CROSSLINKING IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PROGRESSIVE KERATOCONUS

Full Text

Процедура кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) позволяет добиться стабилизации дистрофического процесса в роговице у больных с кератоконусом [2-4, 6, 7, 9, 12-14]. В связи с необходимостью удаления роговичного эпителия при проведении стандартной методики КРК в раннем послеоперационном периоде пациенты отмечают жалобы на боль, раздраженный глаз, а также возможны осложнения в виде рецидивирующей эрозии, кератита, рубцов и перфорации роговицы [5, 10]. В связи с этим идет разработка вариантов КРК, направленных на повышение безопасности и комфорта пациента путем проведения процедуры без удаления роговичного эпителия. Перспективной представляется техника трансэпителиального УФ-кросслинкинга с использованием фемтолазера, предложенная A. Kanellopoulos в 2009 г. Согласно данной методике раствор рибофлавина вводится в роговичный карман, сформированный фемтосекундным лазером (ФСЛ) на определенной глубине, с последующим УФ облучением [8]. Однако в клинических исследованиях данной методики КРК с применением ФСЛ были зарегистрированы осложнения в виде отека и облачковидного помутнения передних и средних слоев стромы в центральной зоне роговицы, вызывающие снижение остроты зрения в первые месяцы после процедуры. При этом в доступной нам литературе экспериментальных доказательств эффективности данной методики мы не обнаружили. С. И. Анисимовым с соавторами (2011) разработана технология локального УФ-кросслинкинга, учитывающая топографическое расположение верхушки ке-ратоконуса. Она предполагает использование на этапе УФ-облучения индивидуальных масок, формирующих направление светового потока для локального облучения роговицы непосредственно в месте эктазии и участках роговицы со сниженной ригидностью. Однако данная методика требует локальной деэпителизации роговицы для пропитывания стромы фотосенсибилизатором, что влечет за собой значительный послеоперационный дискомфорт, а также повышение риска развития инфекционных осложнений [1]. Нами был проведен ретроспективный анализ 100 кератотопограмм 78 последовательных пациентов с кератоконусом, проходивших обследование в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2005 по 2010 г. Было обнаружено, что наиболее часто встречаемая форма топограммы при кератоконусе - это периферическое расположение верхушки в зоне 5 мм. Периферическое расположение верхушки кератоконуса выявили в 82 %, центральное - в 18 % случаев. Учитывая достоинства технологии УФ-кросслин-кинга, предложенной A. Kanellopoulos, с использованием интрастромального кармана для введения раствора фотосенсибилизатора, а также методики С. И. Анисимова, учитывающей топографическое расположение Выпуск 1 (61). 2017 103 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ верхушки кератоконуса и позволяющей проводить УФ облучение направленным потоком света в области эктазии и участков роговицы со сниженной ригидностью, одновременно принимая во внимание недостатки указанных методик (болевой синдром, риск инфекционных осложнений, помутнение в оптической зоне роговицы) и большую частоту преимущественного расположения вершины кератоконуса вне центральной зоны, нами предложена новая технология циркулярного тоннельного КРК с фемтолазерным формированием кольцевидного интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учетом расположения зоны эктазии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительный анализ отдаленных клинико-функциональных результатов стандартного кросслинкинга роговичного коллагена и циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом I и II стадий. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-функциональные результаты проанализированы на основе хирургического лечения 127 глаз 116 пациентов с прогрессирующим кератоконусом I и II стадии (по классификации Amsler-Krumeich), которые были разделены на 2 группы в зависимости от метода проведения КРК. Критериями отбора пациентов являлись: прогрессирующий кератоконус, отсутствие помутнений и рубцов роговицы, толщина роговицы не менее 400 мкм, максимальная кератометрия не более 65 дптр. При увеличении показателя максимальной кератометрии (Kmax) более чем на одну диоптрию в год, говорили о прогрессировании кератоконуса. В основную группу включены 64 глаза с периферическим расположением вершины эктазии, на которых была проведена процедура циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ. Контрольную группу составили 63 глаза с центральным расположением вершины КК, на которых КРК был проведен по стандартной методике. В соответствии со стадиями клинического течения кератоконуса основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 33 глаза (26 % от общего количества) с I стадией кератоконуса; 2-я подгруппа - 31 глаз (24,5 %) пациентов со II стадией. Контрольная группа также была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 32 глаза (25 %) пациентов с I стадией, 2-я подгруппа - 31 глаз (24,5 %) пациентов со II стадией кератоконуса. Возраст больных основной группы составил в среднем (30 ± 4) года, контрольной - (28 ± 3) года. Процедуру ЦТФКРК начинали с формирования интрастромального тоннеля с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГ ц. Для этого на заданной глубине 150 мкм формировали кольцевидный канал, проходящий через вершину кератэктазии, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, после чего в радиальном направле нии проводили входной разрез длиной 2,0 мм. Энергия импульса составила 1,5-1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель вводили раствор «Декстра-линк» с интервалом 5 минут в течение 15 минут до полного пропитывания стромы в выше и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем в проекции сформированного кольцевидного тоннеля проводили облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 минут с использованием аппарата для фототерапии роговицы EVOLUTION производства ООО «Трансконтакт» (Москва), в котором применяли специальную диафрагму в виде двух полукруглых сегментов. В контрольной группе была выполнена процедура КРК, которая включала в себя удаление роговичного эпителия диаметром 9,0 мм с помощью шпателя с последующей инстилляцией раствора «Декстралинк» каждые 5 минут в течение 30 минут, затем облучение ультрафиолетовым светом длиной волны 375-376 нм и плотностью мощности 3 мвт/см? в течение 30 минут. Для оценки результатов до и после операции в течение 3 лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефракто-метрия (UKR 700, Unisos, Корея), определение биомеханических свойств роговицы (ORA Riechert, США), аберрометрия с корнеотопографией (Tomey 4, OPD-Scan II Nidek, Япония), конфокальная биомикроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на конфокальном микроскопе Confoscan-4 (Nidek, Япония). Для изучения степени интенсивности болевых ощущений после проведения КРК в обеих группах после процедуры проводили анкетирование, где пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от 1 до 4 (0 = отсутствие боли; 4 = самая сильная боль). Срок наблюдения 3 года. Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Достоверность различий оценивали по параметрическим критериям Стьюдента (Р. < 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ранний послеоперационный период у пациентов основной группы характеризовался наличием роговичного синдрома слабой интенсивности, в среднем (1,65 ± 0,65) балла по 4-балльной шкале, который сохранялся в течение первых 12 часов после операции до наступления полной эпителизации. Степень интенсивности и длительности роговичного синдрома у пациентов после стандартной процедуры КРК была большей, в среднем (3,55 ± 0,55) балла, а его купирование происходило в среднем на 3-и сутки после процедуры, в связи с большой площадью деэпителизации и облучения роговичной ткани. Выявленная нами закономерность говорит о большей травматизации роговицы при проведении процедуры СКРК в сравнении с ЦТФКРК. 104 Выпуск 1 (61). 2017 Из осложнений раннего послеоперационного периода отмечен 1 случай (0,78 %) развития кератита и 1 случай (0,78 %) длительно незаживающей эрозии роговицы у пациентов контрольной группы. Ранние послеоперационные осложнения возникли в основном у пациентов контрольной группы, чему способствовала большая площадь деэпителизации и облучения роговицы, а также неправильный уход за контактной линзой при ее применении в послеоперационном периоде. Само применение МКЛ является фактором риска развития кератита и инфильтратов роговицы при неправильной гигиене при закапывании пациентом капель в послеоперационном периоде на фоне ухудшения оксиге-нации роговицы и относительно длительного контакта между поверхностью линзы и деэпителизированной роговичной стромой. Динамика остроты зрения в основной и контрольной группах была различна. В послеоперационном периоде в 1-й подгруппе основной группы через 1 месяц не было отмечено достоверного изменения сред них показателей НКОЗ и КОЗ по сравнению с доопера-ционными значениями, в то время как в 1 -й подгруппе контрольной группы было достоверное снижение средних показателей НКОЗ на 0,09 ± 0,04 и КОЗ на 0,08 ± 0,04 по сравнению с дооперационными значениями, что связано с появлением хейза в центральной зоне роговицы, подвергавшейся облучению, выявляемом при биомикроскопии, представляющим отек стромы роговицы на месте гибели кератоцитов. Через 3 года в обеих группах наблюдалось равное увеличение остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями - НКОЗ увеличилась в 1,5 раза, а КОЗ - в 1,2 раза. Послеоперационная динамика клинико-функциональных показателей у пациентов 2-й подгруппы была сходна с таковой у пациентов 1-й подгруппы. Так, показатель НКОЗ увеличился в 2 раза, а КОЗ в 1,3 раза в обеих группах через 36 месяцев после процедуры (табл.1, 2). В обеих группах в послеоперационном периоде отмечали уменьшение преломляющей силы роговицы. Таблица 1 Динамика изменений клинико-функциональных показателей у пациентов с кератоконусом I стадии после ЦТФКРК (основная группа, n = 33), стандартного КРК (контрольная группа, n = 32), M ± SD Метод операции Параметры До операции Через 1 мес. Через 36 мес. M ± SD M ± SD Р. M ± SD Р. ЦТФКРК (основная группа) НКОЗ 0,22 ± 0,11 0,26 ± 0,09 0,2853 0,33 ± 0,10 0,0019 КОЗ 0,64 ± 0,19 0,65 ± 0,10 0,8941 0,75 ± 0,14 0,0123 Кмах, D 53,03 ± 2,95 52,35 ± 2,16 0,0688 50,75 ± 2,16 0,0003 tove, D 46,30 ± 2,48 46,50 ± 2,05 0,0778 45,11 ± 2,31 0,0069 ФРР, мм рт. ст. 6,74 ± 1,31 7,7 ± 2,9 0,0431 8,50 ± 1,25 0,0012 КГ, мм рт. ст. 7,90 ± 1,22 8,1 ± 2,2 0,0531 9,30 ± 1,31 0,0020 Стандартный КРК (контрольная группа) НКОЗ 0,20 ± 0,14 0,11 ± 0,10 0,0122 0,30 ± 0,09 0,0004 КОЗ 0,53 ± 0,20 0,45 ± 0,10 0,0331 0,63 ± 0,14 0,0011 Кмах, D 52,80 ± 2,75 52,88 ± 2,32 0,0688 50,60 ± 2,31 0,0188 tove, D 45,2 ± 2,4 45,08 ± 2,24 0,0778 42,90 ± 2,22 0,0099 ФРР, мм рт. ст. 6,23 ± 1,21 7,2 ± 2,0 0,0431 8,10 ± 1,05 0,0008 КГ, мм рт. ст. 7,47 ± 1,09 7,9 ± 2,08 0,0634 8,9 ± 1,2 0,0017 Таблица 2 Динамика изменений клинико-функциональных показателей у пациентов с кератоконусом II стадии после ЦТФКРК (основная группа, n = 31), стандартного КРК (контрольная группа, n = 31), M ± SD Метод операции Параметры До операции Через 1 мес. Через 36 мес. M ± SD M ± SD Р. M ± SD Р. ЦТФКРК (основная группа) НКОЗ 0,11 ± 0,03 0,13 ± 0,09 0,3792 0,21 ± 0,09 0,0007 КОЗ 0,41 ± 0,14 0,45 ± 0,10 0,0862 0,53 ± 0,11 0,0042 Кмах, D 57,29 ± 3,05 56,95 ± 2,86 0,2317 54,95 ± 2,96 0,0073 tove, D 50,23 ± 2,77 49,90 ± 2,65 0,5691 48,30 ± 2,38 0,0012 ФРР, мм рт. ст. 6,30 ± 0,96 6,7 ± 0,8 0,0955 7,90 ± 1,17 0,0047 КГ, мм рт. ст. 7,31 ± 1,20 7,90 ± 1,14 0,0451 8,70 ± 1,16 0,0002 Стандартный КРК (контрольная группа) НКОЗ 0,09 ± 0,02 0,05 ± 0,02 0,0492 0,19 ± 0,09 0,0007 КОЗ 0,35 ± 0,11 0,29 ± 0,10 0,0335 0,47 ± 0,13 0,0089 Кмах, D 56,88 ± 3,19 56,76 ± 3,10 0,7892 54,60 ± 2,77 0,0022 tove, D 49,33 ± 2,8 48,90 ± 2,95 0,0855 47,25 ± 3,05 0,0127 ФРР, мм рт. ст. 5,8 ± 0,8 6,2 ± 0,9 0,0567 7,70 ± 0,95 0,0016 КГ, мм рт. ст. 7,30 ± 1,02 7,9 ± 1,2 0,0459 8,73 ± 1,11 0,0001 Выпуск 1 (61). 2017 105 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Уменьшение в 1-й подгруппе основной группы показателей Кмах и fàve через 3 года после операции в среднем составило (2,28 ± 0,4) дптр и (2,1 ± 0,5) дптр, в то время как в 1-й подгруппе контрольной группы уменьшение Кмах и fàve через 3 года после операции составило (2,2 ± 0,4) дптр и (2,3 ± 0,6) дптр по сравнению с дооперационными значениями. Во 2-й подгруппе основной группы снижение Кмах и tove по сравнению с дооперационными значениями в среднем составило (2,34 ± 0,8) дптр и (1,93 ± 0,7) дптр, в контрольной - (2,28 ± 0,5) дптр и (2,08 ± 0,7) дптр соответственно. При изучении биомеханических свойств роговицы у пациентов 1-й и 2-й подгруппы выявлено статистически значимое повышение данных в основной и контрольной группе: корнеального гистерезиса (КГ) в 1,2 и фактора резистентности роговицы (ФРР) в 1,3 раза через 3 года после процедуры. При анализе изменений кератопахиметрических величин у пациентов обеих групп были отмечены одинаковые закономерности. Пахиметрия роговицы в месте облучения незначительно снижалась, что свидетельствовало об уплотнении роговицы и формировании прочных интра- и межфибриллярных связей волокон коллагена. В дальнейшем в течение всего послеоперационного периода отмечали постепенное увеличение толщины роговицы, которая оставалась однако ниже дооперационных значений. По данным ОКТ переднего отрезка у пациентов основной и контрольной групп просматривали почти равное увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы и наличие демаркационной линии через 1 месяц после операции, которая постепенно исчезала к 6 месяцу наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства в основной группе средняя глубина расположения демаркационной линии составила (336 ± 21) мкм, в контрольной группе данный показатель составил (329 ± 28) мкм. Статистически значимых различий между данными показателями обнаружено не было (Р.=0,2351). Анализ карт подъема передней поверхности роговицы у пациентов 1-й подгруппы обеих групп через 3 года после операции выявил статистически значимое снижение элевации передней поверхности с (24,4 ± 5,1) до (12,4 ± 3,1) мкм. У пациентов 2-й подгруппы основной и контрольной групп было обнаружено статистически значимое снижение (Р. = 0,024) элевации передней вершины с (32,4 ± 6,7) до (18,7 ± 4,4) мкм. По данным конфокальной микроскопии обнаруживали одинаковые изменения у пациентов основной и контрольной групп в передних и средних слоях стромы в пределах глубины 300-350 мкм, задняя строма оставалась без выраженных изменений, визуализировался лишь переход гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов, что доказывает безопасность КРК для подлежащих структур глаза. Безопасность обоих методов была подтверждена исследованиями плотности эндотелиальных клеток, достоверного снижения которой не выявляли в после операционном периоде, а также вычислением коэффициента безопасности, который соответствовал нормальным значениям и был больше 1,0 в обеих подгруппах основной и контрольной групп, что свидетельствовало об отсутствии потери строк КОЗ. Различия между изменениями гистоморфологи-ческой картины роговицы после КРК, выполненного по стандартной методике, и ЦТФКРК проявлялись на уровне боуменовой мембраны, с изменения которой начинается развитие КК. После СКРК выявлялась уплотненная боуменова мембрана с линейными гипер- и гипорефлексирующими включениями, что, по нашему мнению, свидетельствует о травматичности этапа удаления эпителия. Изменений в боуменовой мембране после ЦТФКРК выявлено не было. В ходе данного исследования было отмечено 4 случая (3,14 % от общего количества глаз) прогрессирования КК в послеоперационном периоде. В частности, на 2 глазах (1,57 %), перенесших ЦТФКРК, и 2 (1,57 %) после СКРК через 1 год после процедуры имело место повышение показателей Кмах и fàve на 1 дптр и более, которое было расценено как прогрессирование КК. Во всех 4 случаях Кмах была более 57 дптр, что, вероятно, является фактором риска прогрессирования КК и может служить ограничением для выполнения КРК. На 1-м глазу контрольной группы была выполнена передняя глубокая послойная пересадка роговицы в связи с переходом заболевания в III стадию с истончением роговичной ткани менее 350 мкм. На остальных 3 глазах была проведена процедура имплантации кольца Myoring, что позволило стабилизировать прогрессирование КК. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг, выполняемый с учетом периферического топографического расположения верхушки эктазии в зоне от 4,0 до 9,0 мм, наравне со стандартной методикой кросслинкинга является эффективным методом стабилизации прогрессирующего кератоконуса I-II стадии при сроке наблюдения 3 года, обеспечивая равное улучшение биомеханических свойств роговицы, остроты зрения, уменьшение кератометрических показателей, стабильные данные ПЭК; в то же время циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг демонстрирует большую безопасность за счет ускоренного восстановления целостности эпителиального покрова, обеспечивает меньшую по интенсивности послеоперационную боль по сравнению со стандартной методикой КРК на фоне минимизации риска инфекционных осложнений.

About the authors

N. P Pashtayev

Cheboksary Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation,

N. A Pozdeyeva

Cheboksary Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation,

V. V Zotov

Cheboksary Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: vadim_zot@mail.ru

врач-офтальмолог

Russian Federation,

References

Supplementary files