THE EFFICIENCY OF THE LIGATION OF INTERSPHINCTERIC FISTULA TRACT IN THE TREATMENT OF TRANSSPHINCTERIC ANAL FISTULAS

Full Text

Fistula treatment, sphincter-saving techniques, ligation of the fistula in the interspersed space. Лечение параректальных свищей по праву считается одним из самых спорных вопросов в колопрокто-логии. В общей структуре колоректальных заболеваний хронический парапроктит занимает в среднем 25-30 %, при этом страдает чаще работоспособная часть населения, что является немаловажной социальной проблемой. Как правило, параректальный свищ является следствием перенесенного острого парапроктита и представляет собой патологический ход, соединяющий пораженную анальную крипту с наружным отверстием на перианальной коже. Определяющее значение в выборе способа лечения последнего играет топографического отношение свищевого хода к анальному жому прямой кишки. В 1976 г. A.G. Parks предложил классификацию параректальных свищей: интрас-финктерные, чрессфинктерные (транссфинктерные), эк-страсфинктерные, супрасфинктерные. Интрасфинктерные свищи располагаются подкож-но-подслизисто, что позволяет без риска нарушения функции держания рассекать свищ в просвет кишки с последующим выздоровлением. Другие категории свищей проходят через определенную порцию сфинктера и выбор тактики лечения становится неоднозначным. Предложено более 100 операций по поводу ликвидации свищевого хода. К основным из них относятся: операция со швом сфинктера, иссечение свища с низведением лоскута прямой кишки, видеоассистирован-ное лечение, методы с использованием биопластических материалов, способ лазерной абляции и многие другие. В настоящий момент тендеция оперативного вмешательства при хроническом парапроктите сводится к минимальному повреждению мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. Причиной этому служит высокий риск развития анальной инконтиненции Выпуск 3 (67). 2018 99 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ в послеоперационном периоде (до 83 %). В 2007 г. Arun Rojanasakul предложил сфинктеросохраняющую методику лигирования свищевого хода в межсфинк-терном пространстве. По данным автора эффективность способа составляет 94,4 %. По нашему мнению операция LIFT соответствует современным принципам хирургического лечения параректальных свищей и является перспективной в лечении хронического парапроктита. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения параректальных свищей методом иссечения свища со швом сфинктера и лигированием свища в межсфинктерном пространстве прямой кишки при транссфинктерных параректальных свищах. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в период с сентября 2014 г. по июнь 2017 г., в которое были включены пациенты с чрессфинктерными параректальными свищами. В основную группу было включено 36 пациентов, прооперированных по методике LIFT. Контрольную группу также составили 36 пациентов, которым была выполнена традиционная операция иссечения свища со швом сфинктера. Отбор пациентов проводился по следующим критериям включения: возраст от 18 до 89 лет; чрессфинктерный па-раректальный свищ криптогландулярной теории происхождения; отсутствие в анамнезе операций по поводу хронического парапроктита; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения явились: пациенты моложе 18 и старше 89 лет; наличие чрессфинктерного парарек-тального свища не криптогландулярной этиологии; наличие в анамнезе операций по поводу хронического парапроктита; отказ пациента от участия в клиническом исследовании. Продолжительность наблюдения в обеих группах варьировалась от 1 до 24 месяцев. В основной группе было мужчин - 26, женщин - 10. Средний возраст составил (41,0 ± 12,0) лет. В контрольной группе было мужчин - 24, женщин - 12. Средний возраст (45,5 ± 12,7) лет (p > 0,05). Все пациенты в анамнезе перенесли острый парапроктит, в результате чего сформировался чрессфинктерный параректальный свищ. В предоперационном периоде были проведены следующие исследования: сбор анамнеза, осмотр перианальной области и промежности, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, зондирование свищевого хода, проба с красителем бриллиантовым зеленым. При поступлении и в послеоперационном периоде всем пациентам проводилось анкетирование по шкале Wexner и части пациентам сфинктерометрия. При этом, в предоперационном периоде, по результатам анкетирования и сфинктерометрии, не было выявлено ни одного случая недостаточности анального жома. Данные сфинктерометрии оценивались в состоянии покоя и в состоянии максимального волевого усилия. Все пациенты были осведомлены о возможных интра-и послеоперационных осложнениях и последствиях, после чего дали письменное добровольное согласие на участие в исследовании. Техника операции. Операция LIFT выполнялась под наркозом или спинномозговой анестезией в положении пациента на операционном столе как при гинекологическом исследовании. После обработки операционного поля и прямой кишки раствором бетадина свищевой ход прокрашивался 2%-м раствором бриллиантового зеленого и проводилось зондирование последнего с целью определения внутреннего отверстия свища, его протяженности, а также возможных полостей и затеков, зонд оставлялся в просвете хода. Далее в проекции межсфинктерной борозды производился разрез кожи до 3 см, тупым путем выделялся свищевой ход, за который заводился диссектор, с помощью последнего проводились две капроновые лигатуры, после чего зонд извлекался, и выполнялась перевязка свищевого хода без его сквозного прошивания. Далее свищевой ход пересекался острым путем, дистальная часть которого иссекалась со стороны наружного свищевого отверстия до волокон наружного анального жома и удалялась, дефект наружного сфинктера ушивался нитью сафил 3/0, кожная рана ушивалась отдельными узловыми швами. После обработки проксимальной культи свищевого хода раствором антисептика, межсфинктерная рана ушивалась отдельными узловыми швами, накладывалась повязка с мазью левомеколь. По данной методике было прооперировано 29 пациентов. По предложенной нами модификации операции LIFT, заключающейся в дополнительном выведении проксимальной культи из меж-сфинктерного пространства и подшивании последней к медиальному краю перианальной раны, было прооперировано 7 пациентов. В контрольной группе операция проводилась также под наркозом или спинномозговой анестезией. После аналогичной обработки операционного поля и прямой кишки производилась проба с красителем (2%-й раствор бриллиантового зеленого) и исследование пуговчатым зондом. Производился разрез, окаймляющий наружное свищевое отверстие, затем острым путем выполнялось выделение свищевого хода до перехода последнего в стенку прямой кишки, где ход отсекался. Далее, в культю свища проводился желобоватый зонд, над которым острым путем пересекался «мостик» тканей с порцией сфинктера, при этом края раны иссекались. После обработки раны раствором бетадина и контроля гемостаза накладывали отдельные узловые швы нитью сафил 3/0, начиная с проксимальной части раны. Кожная рана частично ушивалась отдельными узловыми швами. По завершении операции накладывалась повязка с мазью левомеколь. 100 Выпуск 3 (67). 2018 В послеоперационном периоде пациенты получали анальгетики и ежедневные перевязки с мазью левомеколь в первую фазу течения раневого процесса и с мазью метилурацил в стадии эпителиза-ции. В первые сутки послеоперационного периода назначался постельный режим, начиная со вторых суток общий режим и общий стол. Первая дефекация осуществлялась на 3-й день с помощью очистительной клизмы. В течение 10 дней оценивался болевой синдром по визуально-аналоговой шкале, где 0 - нет боли, 1 - слабые боли, 2 - боли средней интенсивности, 3 - боли выраженной интенсивности, 4 - очень сильные боли, а также, на момент выписки, проводилось анкетирование по шкале Wexner. Статистика. При статистической обработке использованы методы вариационной статистики. Проверка на нормальность распределения выполнялась по критерию Колмогорова-Смирнова, для заданного уровня значимости а = 0,05 не выявлено значимых отклонений от нормального распределения исследуемых величин во всех выборках. Произведено вычисление значений средней арифметической выборок (М) и ошибки репрезентативности (m). Достоверность выявленных различий проверялась с использованием /-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Различие в показателях считали статистически достоверным при p < 0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средняя продолжительность госпитализации пациентов основной группы составила (7,6 ± 1,3) дня, пациентов контрольной группы - (11,7 ± 1,3) дня (p < 0,05). При этом болевой синдром у пациентов, оперированных по методике LIFT, в среднем оценивался в (1,4 ± 0,7) балла с максимальной выраженностью в первые двое суток после операции. У пациентов, которым было выполнено иссечение свища со швом сфинктера, максимальная интенсивность болей наблюдалась в течение 5 суток с выраженностью в (2,8 ± 0,8) балла (p < 0,05). Первичное выздоровление наступило у 27 пациентов основной группы (77,7 %). В одном случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился развитием подслизистого парапроктита, по поводу которого было произведено вскрытие гнойника в просвет кишки с последующим выздоровлением. Рецидив заболевания в основной группе возник у 8 пациентов (22,3 %). При этом «полный» рецидив свища возник только в двух случаях (5,6 %), в 6 случаях рецидивы развились по типу интрасфинктерного параректального свища (16,7 %), ликвидированного вторым этапом путем рассечения в просвет кишки без функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки. В контрольной группе у всех 9 пациентов (25,0 %) рецидив формировался исключительно по типу «полного» свища (табл.). Частота развития различных видов рецидивов параректальных свищей в основной и контрольной группах Г руппа Вид рецидива полный малый всего n % n % n % Основная (n = 36) 2 5,6 6 16,7 8 22,3 Контрольная (n = 36) 9 25,0 0 - 9 25,0 Р < 0,05 < 0,05 > 0,05 Примечание. Достоверность различий проверялась с использованием точного критерия Фишера. В послеоперационном периоде по шкале Wexner у пациентов основной группы нарушений функции держания не отметилось ни в одном случае (0 баллов). В контрольной группе явления инконтиненции различной степени выраженности выявлены у 6 пациентов (16,7 %) (p < 0,05), из них у 4 нарушения проявляются в виде недержания газов (3 балла), у 2 - в виде недержания газов и жидкого кала (6 баллов). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Операция лигирования свищевого хода в меж-сфинктерном пространстве представляется эффективной в лечении чрессфинктерных параректальных свищей. 2. Применение операции LIFT в сравнении с операцией иссечения свища со швом сфинктера является безопасным в отношении функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, так как не было выявлено ни одного случая развития анальной инкон-тиненции. 3. Рецидивы, в случае их развития, после лигирования свища в межсфинктерном пространстве в сравнении с традиционной методикой преимущественно формируются по типу интрасфинктерных свищей, что позволяет, без риска инконтиненции, рассекать свищ в просвет кишки с последующим выздоровлением. 4. Операция LIFT относительно иссечения свища со швом сфинктера для пациента является более предпочтительной ввиду менее выраженного болевого синдрома, короткого срока госпитализации, отсутствия функциональных нарушений анального жома. 5. Лигирование свища в межсфинктерном пространстве является доступной для широкого круга ко-лопроктологов. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

V. V Homochkin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

S. S Maskin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. V. Homochkina

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Y.U. V. Perov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. V. Pavlov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files