ANALYSIS OF FOUR-YEAR MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICOSE BLEEDING IN THE WAITING LIST FOR LIVER TRANSPLANTATION IN ROSTOV REGION

Full Text

В настоящее время трансплантация печени является высокоэффективным методом лечения терминального цирроза печени [6], что подтверждается высоким показателем 5-летней выживаемости (до 90 %) [3]. Сдерживающим фактором развития трансплантации во всем мире остается дефицит донорских органов, в связи с чем необходима оптимизация ведения листа ожидания (ЛО), с определением более четких критериев включения в лист и своевременности выполнения ортотопической трансплантации печени (ОТП). Ведение ЛО с динамическим клинико-лабораторным контролем, непрерывным мониторингом соматического статуса, своевременной коррекцией медикаментозной терапии, а также хирургическим лечением при развитии угрожающих жизни больного осложнений является неотъемлемой частью успешной работы команды трансплантологов [4]. Одним из частых и грозных клинических проявления цирроза печени (ЦП) является варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Частота встречаемости вариксов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при компенсированных формах цирроза составляет от 30 до 40 %, а при декомпенсированном ЦП достигает 60 % [1, 2]. Основной причиной смерти больных ЦП является кровотечение из ВРВ, при их разрыве. Возникает оно неизбежно примерно у 30 % пациентов с ВРВ. Первый эпизод кровотечения для 20-80 % больных является смертельным. У 50-70 % пациентов в течение нескольких дней возникает рецидив кровотечения, а с момента первого эпизода выживаемость не превышает 40 % в течение 2 лет [5, 7]. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Сегодня для профилактики и остановки кровотечений из ВРВ пищевода имеется довольно внушительный спектр медицинских манипуляций. Однако неэффективность консервативной терапии заставляет менять тактику и прибегать к способам хирургического лечения этой категории больных [8]. Несмотря на эволюцию различных видов операций (шунтирующие, разобщающие портальный кровоток и резекционные), ввиду их нерадикальности или отсутствия возможности в полной мере прервать патологический венозный азиго-портальный кровоток, результаты их применения остаются неудовлетворительными [9]. А, следовательно, идет непрерывный поиск новых хирургических методик, позволяющих останавливать и надежно профилактировать рецидивные кровотечения у больных ЦП. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ клинического исхода пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода в ЛО ТП. Больные были разделены согласно исходу на 4 группы: группа делистинга, пациенты с летальным исходом, пациенты, перенесшие ортотопическую трансплантацию печени, а также пациенты, стоящие в ЛО ТП на момент ценза. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проведена на базе Центра хирургии и координации донорства Ростовской областной клинической больницы. Использованы клиниколабораторные и инструментальные данные 134 пациентов из ЛО ТП. По полу больные распределились равным образом - 56 женщин (41,79 %) и 78 мужчин (58,21 %). Возраст мужчин колебался от 23 до 68 лет, женщин - от 20 до 64 лет. Все пациенты прошли обследование, необходимое для внесения в ЛО. Основными критериями включения больных явились: - декомпенсация острого или хронического заболевания печени в виде кровотечения из ВРВ, требующего этапного хирургического лечения и трансплантации печени; - добровольное согласие пациента на внесение в лист ожидания. Критериями исключения были: - выраженная сердечно-легочная патология; - продолжение приема алкоголя на момент исследования и наличие психического заболевания; - наличие несанированных очагов хронической инфекции; - распространенный тромбоз воротной вены и ее магистральных притоков; - наличие онкологического заболевания в анамнезе (за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах миланских критериев); - отказ пациента от внесения в лист ожидания. На момент постановки в лист ожидания 132 пациента предъявляли жалобы на варикозные кровотечения (от 1 до 14 эпизодов). Причиной включения 67 (50,0 %) пациентов в ЛО стал цирроз печени вирусной этиологии (54 - HCV, 13 - HBV). Аутоиммунные заболевания, приведшие к циррозу печени, наблюдались у 18 больных (13,43 %), цирроз печени в исходе хронической алкогольной и нтоксикации имел 31 пациент (23,13 %). У 18 человек (13,43 %) наблюдался криптогенный цирроз, генетически обусловленный (болезнь Вильсона -Коновалова) и цирроз в исходе вторичного склеро-зирующего холангита. Следует отметить, что из числа больных с вирусной этиологией цирроза печени патогенетическая терапия проводилась 53 пациентам, из них в 46 (86,8 %) случаях получен устойчивый вирусологический ответ. Согласно диагностическому протоколу всем пациентам выполнялись общие клинические и биохимические исследования крови, мочи, иммунологическое типирование, ПЦР и ИФА диагностика вирусных гепатитов, контроль гемостаза и онко-скриниг, при необходимости развернутые аутоиммунные маркеры и генетическая панель, анализ асцитической и плевральной жидкости. Из обязательных методов инструментальной диагностики применяли ЭФГДС, ФКС, УЗИ, непрямую эласто-метрию печени, СКТ и МРТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием. ЭУС и биопсию печени выполняли при наличии показаний. Все пациенты из ЛО с варикозными кровотечениями в анамнезе по клиническому исходу были разделены на 4 группы. Первая группа (группа делистинга) представлена 12 пациентами (8,96 %), выведенными из ЛО по причине стойкой клиниколабораторной положительной динамики. Вторая группа сложилась из 46 пациентов (34,33 %), находящихся в ЛО, при наличии у них положительной клинической динамики на фоне проводимого лечения. Пациенты с трансплантированной печенью в количестве 25 человек (18,65 %) составили третью группу. Четвертая группа представлена 51 пациентом (38,06 %) с летальным исходом. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа каждой клинической группы были получены следующие данные. Все 12 пациентов (100 %) группы делистинга имели хроническую печеночную недостаточность (ПН). Согласно этиологическому фактору в группе превалировал вирусный генез цирроза печени -8 пациентов (66,67 %). На долю криптогенного цирроза пришлось 16,67 %. Два пациента с аутоиммунным и алкогольным циррозом печени составили 16,66 %. По степени ВРВП пациенты распределились следующим образом: 1-я степень ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: 1 пациент (8,33 %), 2-я степень - 4 (33,33 %), 3-я степень - 2 (16,67 %), 4-я степень - 5 больных (41,67 %). По эпизодам кровотечения наблюдалась следующая картина: 1 кровотечение у пятерых пациентов (41,67 %), 3 - у троих (25,00 %), 2, 4, 5 и 8 эпизодов имели место в одном наблюдении соответственно. Тромбоз воротной вены в данной группе пациентов не наблюдался. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) I и III степени выявлены в двух случаях (16,66 %), у 10 диагностирована ПЭ II степени (83,33 %). Все 12 пациентов имели нерезистентный асцит, лечебно-диагностический лапароцентез не проводился. Гепаторенальный синдром (ГРС) диагностирован у 3 пациентов данной группы (25,00 %). Согласно распределению по шкале MELD-Na все пациенты имели 20 баллов по причине кровотечения. 11 пациентам группы назначались с профилактический целью использовались неселективные р-адрено-блокаторы (р-АБ) с положительным клиническим эффектом. Положительный результат в группе делистинга был отмечен у 31,6 % пациентов (2 с криптогенным циррозом и 4 с циррозом печени HCV этиологии) благодаря примененной оригинальной методике азиго-портального разобщения (АПР, патент РФ 2412657) по поводу рецидивных варикозных кровотечений. Разработанный способ за счет полного пересечения пищевода и резекции кардии позволяет прерывать патологический венозный сброс крови из системы воротной вены в вены пищевода, устраняют гастроэзофагеальный рефлюкс, что, в свою очередь, снижает частоту рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, обеспечивает надежную профилактику воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка. Стабильный положительный результат в одном случае криптогенного цирроза отмечался на фоне комбинации методов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмасорбция и продленная веновенозная гемодиафильтрация). В двух наблюдениях цирроза в исходе хронической HCV инфекции проведенный курс противовирусной терапии препаратами прямого действия и однократное эндосокопическое лигирование (ЭЛ) вен пищевода имели успех. Из 46 больных группы «наблюдения» 36 (78,26 %) имели хроническую ПН и 10 пациентов острую ПН на фоне хронической (21,74 %). По этиологии так же, как и в группе делистинга, превалировал вирусный генез цирроза печени -27 пациентов (58,70 %). На долю алкогольного цирроза выпало 19,57 % (9 человек), чуть меньше на долю аутоиммунного - 17,39 % (8 пациентов). Два пациента с криптогенным циррозом составили 4,35 %. При ВРВП имела преимущество 2-я степень (21 пациент, 45,65 %). У 17 человек (39,96 %) наблюдалась 3-я степень расширения, у 8 больных - четвертая (17,39 %). В анамнезе 1 эпизод кровотечения был у 22 пациентов (47,83 %), 2 эпизода у 16 (34,78 %), 3 эпизода у 5 человек (10,87 %), 4 эпизода пришлось на долю 2 пациентов и у одного больного зарегистрировано 5 варикозных кровотечений. Тромбоз воротной вены имел место в 4 случаях наблюдения (8,69 %). В данной группе превалировала ПЭ II степени (36 пациентов, 78,26 %), на долю I, III, и IV степени пришлось 3, 5 и 2 пациента соответственно. Нерезистентный асцит имели 32 пациента (69,57 %), резистентный - 14 больных (30,43 %). ГРС диагностирован у 47,83 % группы наблюдения (22 человека). По градации MELD-Na пациенты имели от 20 до 31 балла. Для стабилизации состояния 7 пациентам (15,22 %) группы наблюдения была выполнена операция АПР. Сроки наблюдения в ЛО после АПР: 4, 9, 19, 27 и 36 месяцев. Двум пациентам группы выполнялось трансъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS) с продолжительным клиническим эффектом - 35 и 36 месяцев наблюдения в ЛО. Пяти пациентам выполнялось ЭЛ со сроками наблюдения 15, 19, 35 и 36 месяцев. Лечебный лапароцентез выполнялся 4 больным (8,70 %), во всех случаях был не эффективен. Всем пациентам группы назначались неселективные р-АБ с положительным клиническим эффектом в 69,57 % случаев (32 пациента). У 14 пациентов (30,43 %) клинического эффекта достичь не удалось. В группе пациентов, перенесших ОТП, 15 (60 %) имели хроническую ПН и 10 пациентов ост ру ю ПН на фоне хронической (40 %). Вирусная этиология цирроза печени выявлена у 14 пациентов (56 %), алкогольная - у 5 (20 %), 24 % пришлось на аутоиммунный, криптогенный, вторичный билиарный и генетически обусловленный цирроз печени. По степени ВРВП имела преимущество III степень (9 пациентов, 36 %). У 8 пациентов (32 %) наблюдалась IV степень расширения, у 7 больных - II (28 %) и у одного - I (4 %). Пациенты данной группы имели от одного (40 %) до 14 (4 %) кровотечений в анамнезе. Тромбоз воротной вены имел место в 6 случаях наблюдения (24 %). Явная ПЭ III-IV степени имела место у подавляющего большинства пациентов данной группы (92 %), на долю I и II степени пришлось 8 % (2 пациента). Нерезистентный асцит имели 18 пациентов (72 %), резистентный - 7 больных (28 %). ГРС диагностирован у 60 % группы наблюдения (15 человек). По градации MELD-Na пациенты имели, как и в группе наблюдения, от 20 до 31 балла. Для стабилизации состояния 2 пациентам (8 %) группы ОТП была выполнена операция АПР. Сроки наблюдения в ЛО после АПР: 33 и 35 месяцев. Двум пациентам группы выполнялось TYPS с продолжительным клиническим эффектом - 25 и 35 месяцев наблюдения в ЛО. Шести пациентам (24 %) выполнялось ЭЛ со сроками наблюдения 0, 1, 25, 33, 35 и 39 месяцев. Лечебный лапароцентез выполнялся 5 больным (20 %), во всех случаях был Выпуск 3 (75). 2020 153 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: не эффективен. Неселективные р-АБ назначались 24 пациентам группы, с положительным клиническим эффектом в 15 случаях (62,5 %) и отсутствием эффекта в 9 (37,5 %). Из 25 пациентов с кровотечениями из ВРВ в анамнезе, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, 19 пациентов (76 %) находятся в удовлетворительном состоянии, 18 их них вернулись на прежние места работы. Одному пациенту была выполнена ретрансплантация печени по причине развития дисфункции трансплантата на фоне формирования синдрома Бадда - Киари. В группе умерших пациентов 32 имели острую ПН на фоне хронической (62,75 %) и 19 - хроническую ПН (37,25 %). Вирусная этиология цирроза печени наблюдалась у 18 пациентов (35,29 %), алкогольная -у 16 (31,37 %), 29,42 % практически равномерно распределились между аутоиммунным и криптогенным циррозом печени, у двух пациентов (3,92 %) диагностирована болезнь Вильсона - Коновалова. По степени ВРВП имела преимущество III степень (27 пациентов, 52,94 %). У 16 пациентов (31,37 %) наблюдалась II степень расширения, у 7 больных - IV (13,73 %) и у одного - I (1,96 %). В данной группе пациенты имели от одного (47,06 %) до 5 (1,96 %) кровотечений в анамнезе. Тромбоз воротной вены имел место в 13 случаях наблюдения (21,31 %). Явная ПЭ III-IV степени имела место у подавляющего большинства пациентов данной группы (94,12 %), на долю I и II степени пришлось 5,88 % (3 пациента). Явное отличие этой группы от вышеописанных в большой доле резистентного асцита - 35 пациентов (68,63 %), нерезистентный асцит был отмечен у 16 пациентов (31,37 %). Также существенна частота встречаемости ГРС, диагностированного у 34 больных группы «умерших» -66,67 %. Баллы MELD-Na пациенты имели от 20 до 41. Для попытки стабилизации состояния 3 пациентам (5,8 %) была выполнена операция АПР. Сроки наблюдения в ЛО после АПР: 7 и 24 месяца. Трем пациентам группы выполнялось TIPS с непродолжительным клиническим эффектом в одном случае - 2 месяца наблюдения, и 24 и 14 месяцев наблюдения в ЛО у двух пациентов. Восьми пациентам (15,69 %) выполнялось ЭЛ со сроками наблюдения 0, 2, 3, 4, 6, 14, 22 и 24 месяца. Лечебный лапароцентез выполнялся 27 больным (52,94 %), сроки наблюдения после - от 1 до 24 месяцев. При оценке эффекта назначения неселективных р-АБ 50 пациентам в данной группе, отмечен положительный клинический эффект в 15 случаях (30 %) и отсутствие эффекта в 35 (70 %). Из 132 пациентов, внесенных в ЛО ТП за 4 года, имевших в анамнезе кровотечения из варикозно расширенных вен, подавляющее большинство (37 пациентов, 72,55 %) погибли от кровотечений из ВРВ и ОППН, 13 человек (25,49 %) от печеночной комы и СПБ. Из 134 пациентов ЛО у 10 (7,46 %) выполнялись несколько хирургических этапов профилактики рецидивных варикозных кровотечений. Из них в 5 случаях ЭЛ, затем TIPS, в 3 случаях ЭЛ, затем А ПР, в 1 случае TIPS, затем АПР и в 1 случае ЭЛ, АПР и TIPS в соответствующей последовательности. Тяжесть состояния пациента и, как следствие, статус неотложности трансплантации, несомненно, определяет шкала MELD-Na. Но для достижения большей объективности отбора, в особенности при наличии рецидивирующих варикозных кровотечений, каждый клинический случай, на наш взгляд, должен оцениваться в отдельности. За 4 года ведения листа ожидания трансплантации печени, из 134 пациентов с варикозными кровотечениями, внесенных в лист ожидания, 20 (39,22 %) ум е рл и именно от рецидива кровотечения. Территориальные особенности Ростовской области (в отдельных случаях до 400 км от удаленных районов до Административного центра), зачастую препятствуют своевременной транспортировке пациента из ЛО в трансплантационный центр. Политика снижения смертности в листе от рецидива кровотечения требует своевременной профилактики кровотечений из ВРВ в виде пошагового выполнения эндоскопического лигирования, азиго-портального разобщения, выполнения трансъюгулярного портосистемного шунтирования, учитывая возможности региона. Концепция терапевтической профилактики требует разработки четких клинических критериев назначения неселективных бета-АБ. Степень ВРВП, количество эпизодов варикозных кровотечений, в совокупности с явной ПЭ, резистентным асцитом и ГРС должны рассматриваться в дополнении к оценке MELD-Na индивидуально для каждого пациента для более объективного отбора кандидата на ОТП. Гарантией долгосрочного ведения пациентов в листе ожидания трансплантации печени является не только посиндромная терапия, но также своевременная профилактика и лечение варикозных кровотечений. С точки зрения хирургической остановки кровотечения из вариксов и его профилактики, преимущество в условиях нашего центра имели пациенты с выполненным оригинальным способом АПР (патент РФ 2412657) со сроком наблюдения в ЛОТП до 48 мес., в 6 случаях с достижением стойкой ремиссии и вывода пациентов из ЛОТП. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ретроспективный анализ реализации программы трансплантации органов в нашем центре показал, что обязательным условием снижения смертности в ЛО ТП и выработки эффективного алгоритма наблюдения за пациентами из ЛО ТП являются разработка критериев очередности и своевременности выполнения мероприятий, профилактирующих варикозные кровотечения, ijcaeTDpfe ©©rarf ищ* а также систематический клинико-диагностический мониторинг пациентов с рецидивными варикозными кровотечениями.

About the authors

V. L Korobka

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»; FSBEI HE «Rostov State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

E. S Pak

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»; FSBEI HE «Rostov State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: katya_pack-k@mail.ru

M. Yu Kostrykin

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»

A. V Tkachev

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»; FSBEI HE «Rostov State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

N. I Balin

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»

A. M Shapovalov

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»

A. M Babieva

SBIRO «Rostov regional clinical hospital»

References

Supplementary files