THE NEAREST RESULTS OF LAPOROSCOPIC SURGERY FOR CARDIOSPASM (ACCORDING TO THE MATERIALS OF THE CLINIC)

全文:

Кардиоспазм - нейромышечное заболевание пищевода с неизвестной этиологией, занимающее третье место в структуре патологии пищевода. Клиническая картина заболевания проявляется дисфагией, регургитацией пищи и загрудинными болями. Кардиоспазм составляет примерно 0,5-1,2 случаев на 100 000 человек в год [4]. Основным методом оперативного лечения кардиаоспазма является продольная экстрамукозная кардиомиотомия, предложенная Эрнстом Геллером (Heller) более 100 лет назад. Классическую операцию впервые Э. Геллер выполнил в 1913 г. и описал ее в 1914 г. [1-3]. В настоящее время операция Геллера из лапаро-томного доступа является всемирно признанным методом хирургического лечения кардиоспазма. При трансабдоминальном доступе для профилактики гастроэзофагеального рефлюкса операция дополняется фундопликацией по Ниссену или парциальной фундопликацией по Тупе, или передней фундопликацией по Дору. С развитием малоинвазивных технологий для выполнения операции Геллера стали применяться лапароскопические хирургические вмешательства. В 1991 году A. Cuschieri выполнил первую подобную операцию у больного кардиоспазмом [5]. Высокая эффективность, меньшая травматичность и продолжительность операции, более короткий послеоперационный период, быстрая реабилитация больного дают все основания считать лапароскопическую кардиомиотомию с антирефлюксной операцией методом выбора для хирургического л ечения кардиоспазма II-III стадии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести ретроспективный анализ ближайших результатов лапароскопических операций у больных кардиоспазмом по материалам клиники общей хирургии с урологией и торакального отделения ГБУЗ «ВОКБ № 1» за 2018-2020 годы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинический материал исследования включены 32 пациента - 30 женщин в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст - 31 год) и двое мужчин 22 и 26 лет (средний возраст - 24 года), находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии клиники в период с 2018 по 2020 годы. Кардиоспазм II стадии отмечен у 21 пациента, III стадии - в 11 наблюдениях. Длительность анамнеза заболевания колебалась от 3 до 8 лет. В течение этого периода, несмотря на наличие характерных жалоб, больные лечились амбулаторно и стационарно по поводу гастрита, неврастении, хронического бронхита, стенокардии и т.п. У 98 % пациентов начало заболевание сопровождалось прогрессирующей дис-фагией на твердую, а затем и на жидкую пищу. Более чем у половины больных регулярно возникал ночной кашель, повышенное слюноотделение (симптом «мокрой подушки»). Потеря массы тела наблюдалась у 92 % пациентов и объяснялась не только объективными симптомами, но и страхом появления этих симптомов во время еды. Рентгеновское исследование ограничивалось обзорным снимком органов грудной клетки, при котором обнаруживался характерный симптом кардиоспазма - отсутствие газового пузыря желудка, но контрастирование пищевода бариевой взвесью не назначалось. Вышесказанное свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей поликлинического звена, в том числе и рентгенологов, о необходимости продолжать диагностический поиск в нужном направлении. В клинике было выполнено рентгенконтраст-ное исследование пищевода с бариевой взвесью. У всех больных обнаружено сужение дистального отдела пищевода, напоминающее «кончик морковки». У 21 пациента со II стадией заболевания пищевод был расширен до 4-4,5 см, рефлекс открытия кардии на глоток отсутствовал, а у 11 больных с III стадией заболевания супрастенотическое расширение пищевода достигало 7-8 см. По мере заполнения пищевода контрастом кардия раскрывалась, и барий поступал в желудок широкой струей. Всем больным выполнялась эзофагогастро-дуоденоскопия для исключения опухолевой или рубцовой стриктуры и обнаружения признаков застойного эзофагита. В качестве хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу кардиоспазма II-III стадии традиционно используют лапаротомию со всеми ее послеоперационными недостатками: болевым синдромом, длительным (до 12 суток) нахождением больного в стационаре и продолжительным процессом физической реабилитации. При использовании лапароскопической техники положение больного на операционном столе на спине. После наложения карбоксиперитонеума не более 12-13 мм рт. ст. в брюшную полость вводятся троакары. Не следует превышать давление газа в брюшной полости более 14 мм рт. ст., так как это может привести к пневмомедиастинуму и развитию подкожной эмфиземы на шее. Повреждение переднего блуждающего нерва предупреждается его предварительной визуализацией. Ретрактором отводят кверху левую долю печени и рассекают париетальную брюшину между пищеводом и диафрагмой электрохирургическим инструментом Valleylab LS-10 фирмы Cavidien. Выделяют пищевод до пищеводного отверстия диафрагмы. Этим же электрохирургическом инструментом рассекают мышечные волокна пищевода на протяжении примерно 7 см выше зоны физиологической кардии и на 3 см ниже. Проверяют целостность слизистой оболочки пищевода. Выполняют антирефлюксную операцию, в качестве которой у 4 больных мы использовали фундоплика-цию по Ниссену, а в остальных наблюдениях -парциальную фундопликацию по Тупе (270°). У 2 пациентов была повреждена слизистая оболочка пищевода, дефект ушит, в пищевод поставлен назогастральный зонд, послеоперационный период протекал без осложнений. Летальных исходов не было. После лапароскопической операции болевой си нд ром выражен незначительно, выписка осуществляется на 5-6-е сутки, трудовая реабилитация происходит значительно быстрее. Продолжительность операции при лапаротом-ном доступе в среднем составляет 1 час 30 минут, при использовании лапароскопической техники -1 час 10 минут. Данный факт имеет значение, так как продолжительность хирургического вмешательства и наркоза влияют на течение послеоперационного периода. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия выполнена у 32 больных кардиоспазмом II-III стадии. Несмотря на необходимость использования дорогостоящего оборудования лапароскопический вариант привлекает своей малотравматичностью и хорошим послеоперационным эффектом, что дает основание рекомендовать его для широкого применения. Следует, однако, отметить немаловажный факт - хирурги, выполняющие лапароскопическую операцию Геллера с антирефлюксной операцией, должны иметь достаточный опыт «открытых» операций и в совершенстве владеть всеми приемами лапароскопической техники. Мы намеренно не касались вопросов хирургического лечения кардиоспазма IV стадии. Так как по этому поводу у специалистов имеются разногласия как в тактике лечения, так и в технических приемах. Мы имеем опыт операций типа кардиомио-томии и эктирпации пищевода с одномоментной пластикой желудком. Обсуждение этой проблемы не входило в задачи нашего сообщения. Отметим лишь тот факт, что при противопоказаниях к эктирпации пищевода, кардиомиотомия, по нашим данным, приводит к вполне удовлетворительному восстановлению проходимости пищевода. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С развитием малоинвазивных технологий они стали активно применяться в хирургии кардиоспазма. Приведенные нами ближайшие результаты подобных операций у больных со II и III стадией заболевания убедительно показали существенные преимущества малоинвазивных технологий и возможность их широкого применения в клинической практике в качестве альтернативы хирургическим вмешательствам из лапаротом-ного доступа.

作者简介

A. Polyantsev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: a.polyantsev@yandex.ru
Department of general with urology

V. Kotrunov

SBIH «Volgograd State Regional Hospital № 1»

department of thoracic surgery

A. Polyantsev

SBIH «Volgograd State Regional Hospital № 1»

department of thoracic surgery

A. Zimin

SBIH «Volgograd State Regional Hospital № 1»

department of thoracic surgery

K. Glezer

SBIH «Volgograd State Regional Hospital № 1»

department of thoracic surgery

参考

补充文件