MODERN APPROACHES TO SIMULTANEOUS OPERATIONS (INDICATIONS, EXECUTION ALGORITHMS, COMPLICATIONS)

Full Text

Введение. В настоящее время сочетание различных хирургических патологий у одного пациента не является казуистикой. Одновременное хирургическое лечение двух и более заболеваний стало объективной реальностью. Поэтому симультанные операции (СО) стали новым программным направлением хирургии [7, 20, 27, 31]. Некоторое снижение интереса к симультанным операциям за последние годы (судя по количеству публикаций) может обусловлено несколькими причинами. В 80-90-е годы ХХ века увеличение числа подобных операций было связано с расширением спектра оперативных вмешательств и достижениями анестезиологии и реаниматологии. В настоящее время в результате «точечной» специализации (кардиохирургия, колопроктология, эндокринная хирургия и др.) резко уменьшилось количество хирургов, владеющих комбинированными манипуляциями на различных органах. С другой стороны, количество пациентов с сочетанной патологией увеличивается, преимущественно, за счет больных пожилого и старческого возраста. Симультанные вмешательства в общей хирургии. В литературе нет однозначного мнения о терминологии подобных вмешательств. Зачастую однотипные операции хирургами называются по-разному. В 2011 г. А.В. Федоров и соавт. в статье «Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение)», анализируя отечественную и иностранную литературу, приходят к выводу, что часть авторов пользуются термином «симультанная операция», часть -«сочетанная», ряд авторов оперируют терминами «одномоментная», «комбинированная» или «одномоментная сочетанная операция». Словарное значение каждого из указанных терминов иногда трудно разграничить, поэтому необходима договоренность между специалистами разных направлений о специфическом использовании этих понятий для обозначения деталей рассматриваемых понятий [22]. Авторы предлагают использовать термин «симультанная операция», определяя его как одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение. Понятие «симультанная операция» введено Reifferscheid в 1971 г. Термин происходит от английского слова «simultaneously» - одновременность [39]. В отечественной литературе в 1976 г. Л.И. Хнох и И.Х. Фелышинер впервые применили термин «симультанные операции» и дали ему определение [21]. В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [6, 11, 35]. Преимущества симультанных операций неоспоримы: одновременно излечиваются два или три хирургических заболевания, предупреждается прогрессирование или тяжелое осложнение заболевания, оперативное лечение которого откладывалось бы на более поздний срок, устраняется риск оперативного повторного вмешательства, а также повторного наркоза и его осложнений. Ряд хирургов отмечают не только хорошие отдаленные результаты сочетанных операций, но и экономическую эффективность сочетанных операций [6, 20, 36]. Внедрение в гериатрическую практику СО у больных с хроническим калькулезным холециститом оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС. Расчет экономических затрат на выполнение СО у этих больных только в Самарской области за 8 лет показал их снижение в 2 раза, по сравнению с раздельными операциями [6]. Сравнение стоимости оперативного лечения у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и патологией передней брюшной стенки показало, что применение симультанных операций у данной группы пациентов снижает стоимость лечения в 1,3 раза [37]. Риск развития серьезных периоперационных осложнений многократно увеличивается при сопутствующей кардиологической патологии. Особенно это касается онкологических больных, у которых наличие сопутствующих заболеваний сердца зачастую является ограничением к хирургическому лечению опухолей, заставляет уменьшать объем вмешательства или изменяет вид лечения в пользу заведомо менее эффективной полихимио- или лучевой терапии [7]. Высокая травматичность операций и тяжесть сопутствующей патологии у таких пациентов должна обеспечиваться высоким уровнем анестезиологического обеспечения: адекватное обезболивание наиболее тяжелых этапов операции с минимальной депрессией гемодинамики, сохранением кардиоваскулярной стабильности. Интраоперационный мониторинг должен быть максимально объективным и оперативным, чтобы можно было правильно подобрать и быстро корректировать терапию [8]. На основании изучения литературы к настоящему времени достаточно четко разработаны критерии абсолютных противопоказаний к СО у больных пожилого и старческого возраста [23]. К наиболее важным противопоказаниям относятся: перенесенный инфаркт миокарда в ранние сроки, нестабильная стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия 3-й стадии, деменция или психоорганический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма в стадии обострения или нестойкой ремиссии, некомпенсированный сахарный диабет, пиелонефрит в активной фазе, аденома простаты III стадии, хроническая болезнь почек IV-V стадии, нарушение свертываемости крови, ожирение III-IV степени [11, 35]. Симультанные операции увеличивают тяжесть и продолжительность вмешательства. Для определения степени операционно-анестезиологического риска плановых симультанных операций у пожилых больных используются различные подходы, рекомендуемые научными обществами анестезиологов-реаниматоло-гов [8, 15]. Последние десятилетия характеризуются появлением различных методик определения операционного риска [34]. К настоящему времени накоплена достаточно обширная доказательная база, свидетельствующая о высокой прогностической способности методологии P-POSSUM (Portsmouth Physiological and Operative Severity Scoring System for Enumeration of Morbidity and Mortality) в самых различных областях клинической хирургии [9, 26, 33]. В ее основе лежат 12 параметров, которые необходимо регистрировать в предоперационный период, включая возраст, наличие симптомов кардиореспираторных заболеваний и некоторых лабораторных маркеров. Уравнение регрессии, включающее все переменные, позволяет рассчитать риск госпитальной летальности у конкретного пациента. Эмпирически была выделена группа высокого (выше 5 %) периоперационного риска. Анализ показал, что данному критерию соответствовали примерно 10 % всех пациентов. Доказана возможность улучшения результатов симультанных операций у больных с сочетанной абдоминальной патологией путем комплексного предоперационного обследования с учетом прогностических возможностей показателей шкалы P-POSSUM [34]. О возможности выполнения симультанных операций при патологии щитовидной железы (ЩЖ) сообщают многие хирурги [14, 18]. Сочетанные операции на ЩЖ связаны с выполнением второго оперативного доступа, что может отягощать течение послеоперационного периода за счет большей травматичности по сравнению с операциями, выполненными из одного доступа. Как показали исследования, существенных гормональных изменений после операций на ЩЖ не происходит, поэтому, как правило, не требуется их дополнительной коррекции во время выполнения хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде [14]. А.Ф. Романчишен с соавт. [18] предложили классификацию симультанных операций на ЩЖ, которая включала их разделение на три группы. Первая группа - травматичность операции на ЩЖ превышала таковую при вмешательстве на другом органе (удаление доброкачественных опухолей наружной локализации). Вторая группа - операция на ЩЖ равнозначна по тяжести вмешательству на другом органе (холецистэктомия, грыжесечение, резекции молочной железы). Третья группа - вмешательство на другом органе более травматично по сравнению с операцией на ЩЖ (резекция желудка, нефрэктомия). Необходимыми условиями для проведения симультанных операций при заболеваниях ЩЖ являются высокая квалификация хирурга, хорошее оснащение клиники с высоким уровнем анестезиолого-реанимационной службы, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Авторы считают, что целесообразно начинать совмещенные вмешательства с операции на ЩЖ, так как при них можно точнее прогнозировать время и объем вмешательства. Наконец, при сочетании рака ЩЖ и доброкачественных заболеваниях других органов второй этап оперативного лечения при определенных условиях может быть отложен. Отмечается, что симультанные операции на ЩЖ и других органах предпочтительно выполнять в плановом порядке при эутиреоид-ном состоянии пациента. Симультанную операцию целесообразнее начинать с операции на ЩЖ как более прогнозируемого и «чистого» этапа. Применение симультанных операций на ЩЖ особенно актуально в зонах зобной эндемии. Симультанные операции в гинекологии. В течение многих десятилетий такие смежные специальности в медицине, как абдоминальная хирургия и гинекология, успешно развивались во многом благодаря усилиям одних и тех же людей, в основном хирургов (Н.И. Пирогов, Н.В. Склифософский, Ю.В. Цвелев и др.). Хирургические и гинекологические заболевания, требующие одновременного оперативного лечения, наблюдаются в 2-4 % случаев [30]. Сочетания миомы матки и грыжи брюшной стенки, хронического холецистита с кистой яичника встречаются достаточно часто. Отсутствие смежного специалиста вынуждает расчленять операцию на 2 этапа, что требует повторных госпитализации, операции и наркоза, возрастает стоимость лечения и его травматичность. Hart S. и соав. [29] отмечают, что в настоящее время до 90 % больных с гинекологической патологией могут оперироваться лапароскопически. Наиболее часто заболевания половых органов у женщин сочетались с заболеваниями червеобразного отростка - 25,3 %, желчного пузыря -27,1 %, грыжами различной этиологии - 33,5 %. Сочетание миомы матки с калькулезным холециститом выявляется с частотой от 12,7 до 16 % [12]. Причиной низкой выявляемости сочетанных заболеваний является неполное обследование больных в предоперационном периоде, поэтому при планируемой гинекологической операции необходимо расширение стандартного предоперационного обследования, независимо от заболевания. Исходя из высокой сочетаемости гинекологических заболеваний и ЖКБ, вполне логично и оправданно выполнение симультанных операций у подобных пациенток. Однако до настоящего времени вопросы их обоснования, принятия тактических решений относительно объема и этапности вмешательств на основе адекватных диагностических критериев при сочетании гинекологических и хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения, изучены недостаточно. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена у гинекологических больных с неосложненной ЖКБ и является эффективным, малотравматичным, безопасным, функциональным методом лечения [13]. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения у больных, перенесших симультанные оперативные вмешательства, статистически не отличаются в этой группе у больных, перенесших последовательные операции по поводу этих заболеваний. Особенностью сочетания холецистэктомии и операций на органах малого таза является значительная удаленность друг от друга органов, подлежащих вмешательству. В связи с этим особое значение придается размещению троакаров для введения инструментов. При желчнокаменной болезни в первую очередь выполняется холецистэктомия, так как это соответствует принципам асептичности и этот этап операции обладает большей степенью вероятности перехода к конверсионной лапаротомии. После удаления желчного пузыря пациента переводят в положение Тренделенбурга, что дает возможность осмотреть органы малого таза [19]. В качестве показаний к выполнению симультанных операций является наличие у больной двух или более заболеваний, подлежащих хирургической коррекции. При определении ограничений к выполнению подобных вмешательств учитывают абсолютные противопоказания (некомпенсированное состояние больной; выраженный гнойно-воспалительный процесс брюшной полости; диссеминированный онкологический процесс; отказ больной от симультанной операции) и относительные противопоказания (возраст больной старше 70 лет; интраоперационные осложнения, возникшие во время первого этапа операции; экстренный характер операции; отсутствие возможности выполнения симультанного вмешательства из одного хирургического доступа). Симультанные операции в кардиохирургии. Во многих странах наметилась тенденция к увеличению числа больных с конкурирующими заболеваниями - ишемической болезнью сердца (ИБС), ХОБЛ и злокачественными новообразованиями легких -от 13 до 28 % случаев [5, 10]. Имеется сообщение об успешном выполнении симультанных операций при тяжелой клапанной сердечной патологии и шейно-загрудинном многоузловом нетоксическом зобе [3]. Авторы использовали министернотомный доступ, который не ограничивает вмешательство на ЩЖ и сердце, позволяя тем самым полноценно работать хирургическим бригадам. Хирургическое лечение клапанной патологии и новообразования щитовидной железы требует адекватной консервативной коррекции соответствующего заболевания, предупреждающей развитие тиреотоксикоза и прогрессирование явлений сердечной недостаточности в пре-, интра- и послеоперационном периодах. При наличии сердечно-сосудистой патологии и онкологического заболевания важно оценить этап-ность выполнения операции, так как искусственное кровообращение в несколько раз увеличивает риск кровотечения в интраоперационном периоде, а также метастазирования онкологического процесса в послеоперационном периоде [31]. Симультанные операции исключают возможность развития осложнений со стороны опухоли и позволяют в ранние сроки осуществить радикальное вмешательство по поводу новообразований, а также сокращают сроки госпитализации и снижают экономические потери [35]. Ближайшие и отдаленные результаты подобных вмешательств показывают их безопасность и эффективность [4, 10]. Основная цель симультанной операции - профилактика осложнений со стороны сердца при удалении опухоли, а также уменьшение вероятности развития инфаркта миокарда в периоперационном периоде. До настоящего времени в литературе нет единого взгляда на показания к симультанным вмешательствам, не разработаны четкие алгоритмы их проведения, продолжаются споры в отношении хирургического доступа, целесообразности проведения расширенной лимфодиссекции после аортокоронарного шунтирования (АКШ) [3]. Одним из наиболее важных вопросов является алгоритм выполнения симультанной операции при раке легкого. До сих пор не сформировано единое мнение, какой из этапов операции следует проводить первым - резекцию легкого, пораженного опухолью, либо АКШ. Некоторые авторы считают целесообразным проведение легочного этапа до гепаринизации и подключения аппарата искусственного кровообращения [16]. Более логична позиция хирургов, рекомендую щих первым этапом выполнять реваскуляри-зацию миокарда, так как одной из основных целей симультанных операций является предупреждение п е р и о п е р а ц ионного инфаркта миокарда [17]. Спе-ци ал и сты Р НЦХ считают предпочтительным одномоментное этапное проведение хирургического вмешательства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и раке легкого и структур средостения [10]. Одной из причин, ограничивающих выполнение симультанных операций при патологии сердца и раке легкого, является момент перехода к легочному этапу после окончания кардиохирургического вмешательства [28]. В этой ситуации торакальный хирург сталкивается с техническими сложностями: хирургам приходится оберегать сердце, с наложенными коронарными шунтами, от механических воздействий при манипуляциях на легком. Тем не менее значительный стеноз коронарных стволов и снижение сократительной функции миокарда делают такой подход также оправданным. Кроме того, после АКШ вводят кардиотоники, которые тонизируют сердечную мышцу, что делает сердце малосмещаемым в еще большей степени и приводит к нарушению ритма сердца вплоть до остановки или повреждения наложенных шунтов. Именно эти причины и ограничивают выполнение симультанных операций при патологии сердца и раке легкого [17]. Наибольший опыт у нас в стране имеют специалисты Российского научного центра хирургии им Б. В. Петровского, который представлен проведением 21 симультанной операции на легких и органах средостения у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий [10]. Ими разработаны индивидуальные варианты подходов к хирургическому лечению, изучены их возможности, особенности, преимущества и недостатки СО. В ряде случаев при наличии показаний шунтирование коронарных артерий выполнялась первым, затем после нейтрализации гепарина производили легочный этап операции. Небольшой опыт в проведении симультанной операции у больных с сердечной патологией приводят к значительному различию в статистических показателях. Одним из аргументов против симультанных вмешательств является повышенный риск госпитальной летальности [25]. Ряд исследований демонстрирует госпитальную летальность после симультанных операций в 3,3-6,7 % случаев [7], что сравнимо с величиной госпитальной смертности после этапных операций (4,2-9,0 %) [2]. В исследованиях Д. В. Базарова и соавт. [2] отдаленные результаты выживаемости после симультанных операций в условиях искусственного кровообращения составили: 3-летняя - 100 %, 5-летняя - 60 % и 6-летняя - 60 %. Согласно данным литературы и опыту специалистов РНЦХ, несмотря на неоднозначную оценку симультанных операций у пациентов со злокачественными новообразованиями и конкурирующей ИБС, имеется явная тенденция к росту числа положительных результатов проведения таких вмешательств, что дает основание к более широкому внедрению их в практику. Эндоскопические симультанные операции. В последние десятилетия хирургами и анестезиологами созданы реальные условия для выполнения симультанных видеоэндоскопических операций, позволяющих одномоментно проводить коррекцию нескольких хирургических заболеваний разной локализации, в том числе и онкологических больных [32, 40]. Первые сообщения о лапароскопических СО появились в начале 90-х гг. XX века. В 1993 г. R.J. Lanzafame выполнил лапароскопическую холецистэктомию и традиционную герниопластику у двух больных. Опубликованы работы о сочетанном удалении кист паренхиматозных органов и выполнении операций на органах брюшной полости и малого таза [35]. В настоящее время эти вмешательства с использованием лапароскопической техники производятся в большинстве клиник, однако широкого распространения они не имеют, число сообщений о результатах сочетанных операций с использованием лапароскопической техники невелико, чаще авторы приводят описание клинических наблюдений. При лапароскопических СО многие авторы используют стандартную геометрию портов для каждого вмешательства отдельно, не придавая большого значения удвоению числа проколов брюшной стенки. В таких ситуациях целесообразным является использование «мигрирующего порта». Использование принципа «мигрирующего порта» при стандартных симультанных вмешательствах позволяет снизить количество троакар-ных доступов, тем самым позволяет СО производить менее травматично. На современном этапе развития малоинвазивной хирургии в клиническую практику широко внедряются однопортовые лапароскопические симультанные операции (холецистэктомия + гистерэктомия, холецистэктомия + овариальная цистэктомия) [29]. Наряду с простой демонстрацией опыта выполнения этих вмешательств и количественно-качественной характеристикой сочетания лапароскопических операций в некоторых публикациях стали появляться работы с глубоким анализом возможностей лапароскопической техники в проведении симультанных операций, появились первые классификации, алгоритмы тактики лапароскопических методов лечения сочетанной патологии [13, 36]. Исследования показывают, что симультанные лапароскопические операции приводят к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляет сразу от нескольких заболеваний, устраняет риск повторных вмешательств и наркозов, снижает количество интра- и послеоперационных осложнений, позволяет детально визуализировать любой отдел брюшной полости, в 2-3 раза сокращает сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в 3 раза повышает экономическую эффективность лечения; улучшает качество жизни пациентов [51]. Стандартные доступы для лапароскопической холецистэктомии при использовании 1-2 дополнительных троакаров позволяют производить такие сочетанные этапы операции, как лапароскопическая фундопликация, иссечение кист печени и почек; краевая резекция печени, операции на надпочечниках [27]. Оснащение хирургии современной техникой и технологией, надежными анестезиологическими пособиями, а также достижения эндовидеоскопии улучшают лечение пациентов в 2 направлениях: во-первых, расширяют показания к радикальным операциям с максимальным сохранением функции органов и, во-вторых, увеличивают удельный вес органосберегающего лечения [32]. Существуют патогенетические связи между холелитиазом и различными урологическими заболеваниями, такими как мочекаменная болезнь и нефроптоз [35]. Кроме того, имеется веский клинический аргумент для проведения одномоментного лечения ЖКБ и сочетанных урологических заболеваний - это развитие острого послеоперационного холецистита после выполнения операции на органах брюшной полости и забрюшин-ного пространства, который протекает более тяжело у пациентов в раннем послеоперационном периоде [38]. Возникновение острого холецистита в послеоперационном периоде может быть связано с застоем желчи из-за высокой вязкости, обусловленный длительным голоданием; дегидратацией; гиповолемией; спазмом сфинктера Одди, проведением анестезии, а также проникновением в него различными путями инфекции. S.J. Choi и соавт. [28] применили лапароскопическую холецистэктомию непосредственно перед трансплантацией почки. Необходимость данного вмешательства в обоих случаях была обусловлена опасениями возникновения острого послеоперационного холецистита на фоне иммуносупрессивной терапии, а лапароскопический доступ был обоснованно выполнен в связи с минимальной травматичностью. Заключение Необходимо отметить, что обеспечение симультанных операций пока еще возможно только в высококвалифицированных многопрофильных учреждениях, что связано с определенной дезинтеграцией между представителями отдельных хирургических специальностей, отсутствием надежных объективных критериев прогнозирования результатов подобных вмешательств [35]. Поэтому проблема выполнения симультанных операций не теряет актуальности и требует новых современных подходов.

About the authors

V. A Golbrah

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. S Maskin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. V Matiukhin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: victor.matyukhin@gmail.com

I. N Klimovich

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. G Arutiunian

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files