PREVENTION OF INCISIONAL VENTRAL HERNIAS AFTER MIDLINE LAPAROTOMY: CURRENT STATE OF THE ART

Full Text

Провести анализ актуальных ключевых публикаций и рекомендаций, посвященных профилактике образования послеоперационных вентральных грыж. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для систематического обзора выполнен поиск в электронных базах данных, таких как eLIBRARY, MEDLINE, Embase, Scopus, CINAHL, Web of Science, библиотека ВОЗ и указатель Medicus, охватывающий исследования без языковых ограничений с 2005 по 2020 г., в которых сообщалось о методах профилактики послеоперационных вентральных грыж. Отобранные статьи включали оригинальные исследования и обзоры. Использовались следующие поисковые запросы на русском: «грыжа», «методы профилактики послеоперационных вентральных грыж» и «рекомендации по профилактике образования грыжевых дефектов», «лапаротомия», «ушивание апоневроза», «передняя брюшная стенка», «пупок», «пупочное кольцо»; на английском: methods of prevention of incisional ventral hernias, hernia or recommendations for the prevention of hernia defects, laparotomy, suturing of the aponeurosis, anterior abdominal wall, navel, umbilical ring. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В настоящие время срединная лапаротомия получила наибольшее распространение среди операционных доступов во всем мире. Сам разрез подразделяется на верхне-срединную, средне-срединную, нижне-срединную, субтотальную (верхне-среднесрединную, нижне-средне-срединную) и тотальную лапаротомию [6]. Такой доступ обладает рядом преимуществ: технической простотой, удобством и быстротой выполнения. Срединная лапаротомия дает возможность свободно подойти к любому органу брюшной полости и забрюшинного пространства, не пересекая мышц, крупных сосудов и нервов брюшной стенки. Разрез легко и анатомично может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости расширения доступа [9]. В классическом представлении срединная лапаротомия выполняется с обходом пупочного кольца чаще слева, реже справа. Одной из причин обхода пупочного кольца является исключение ранения круглой связки печени с возможностью развития кровотечения [8]. Другая причина обхода пупочного кольца заключается в устоявшемся мнении, что в пупочной области, даже после обработки операционного поля, сохраняется патогенная микрофлора, которая может служить причиной появления послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений. Однако проведенные исследования говорят о том, что чаще воспалительные процессы в послеоперационной ране развиваются из-за обсеменения раны внутрибрюшной микрофлорой, а не микрофлорой кожи [29]. Благодаря развитию малоинвазивной хирургии в практику был внедрен единый лапароскопический доступ (ЕЛД), который также известен как однопортовая лапароскопическая хирургия (SILS). Средняя длина разреза пупочного кольца различна, в одних сообщениях указано, что вертикальный разрез через кожу пупка составляет 3,5 см [37]. В других - о средней длине разреза в 3,1 см, диапазон составил 2,5-4,5 см [36]. Длина разреза зависит от используемой лапроско-пической системы доступа. Например, широко используемая система доступа ENDOCONE по CUSCHIERI производства компании Karl Storz является многоразовой системой из стали для однопортовой хирургии. Она состоит из конуса с внешним диаметром 34 мм и внутренним диаметром 30 мм в качестве инструментального канала, а также из герметичной пластины. Учитывая, что апоневроз практически не растяжим [7, 16], чтобы ввести ENDOCONE в брюшную полость, необходимо сделать разрез по средней линии живота через пупок длиной 53,4 мм (это будет являться длиной полуокружности, диаметром 34 мм). Следовательно, кроме рассечения пупочного кольца, которое в норме составляет 1,5 - 2,0 см [40], придется рассечь апоневроз по средней линии выше и ниже пупка на 2,0 см в каждую сторону. Таким образом, для оценки частоты развития послеоперационных вентральных грыж и раневых гнойно-воспалительных осложнений доступ при ЕЛД (SILS) вполне сопоставим со средне-срединной лапаротомией. Уже на протяжении многих лет безопасность данного доступа не вызывает сомнения [23, 36]. Трансумбиликальный доступ, используемый при ЕЛД (SILS), обладает хорошим косметическим результатом, а количество возникающих послеоперационных грыж не превышает, а по некоторым данным даже уменьшается в сравнении с классическими доступами с обходом пупка [14, 37]. При анализе результатов срединной лапаротомии с рассечением пупка и с обходом пупка, T.R.F. Paes и соавт. [31] не обнаружили значимых различий между частотой послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений и числом развития послеоперационных вентральных грыж. Развивая тему трансумбиликальных доступов в брюшную полость, авторы предложили новую легко выполнимую и безопасную технику срединной лапа-ротомии с рассечением пупка и пупочного кольца [4], которая в настоящие время активно внедряется в клиническую практику нескольких медицинских учреждений. Эти исследования показали, что практика обхода пупка при срединной лапаротомии не имеет обоснований с точки зрения доказательной медицины и имеет лишь исторически сложившийся привычный характер. Следует обратить внимание, что у традиционного срединного доступа с обходом пупка существуют недостатки, связанные с техникой выполнения операции и возможным развитием осложнений со стороны передней брюшной стенки [2]. Одним из них является вскрытие переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота с частым повреждением самой мышцы и увеличением риска развития раневых осложнений. Параумбиликальный дугообразный разрез области пупочного кольца приводит к образованию слабых мест в апоневрозе и возможному развитию грыжевых дефектов. Другим недостатком является формирование асимметричных краев кожи и апоневроза на уровне пупочного кольца, затрудняющие отчетливую дифференцировку анатомических структур при ушивании раны [31]. Использование дугообразного разреза слева от пупочного кольца создает условия неравномерной нагрузки на линию швов, что может привести к прорезыванию и несостоятельности линии швов апоневроза [5]. Процент послеоперационных вентральных грыж не имеет тенденции к снижению [39]. После срединной лапаротомии грыжи образуется в 7-24 % случаев, а при экстренных лапаротомиях до 60 % [6, 11]. При анализе литературных данных, посвященных изучению частоты и локализации послеоперационных вентральных грыж после классической срединной лапаротомии с обходом пупка, были получены следующие данные: в работе J.G. Sharath Kumar и соавт. [25] указано, что наиболее часто грыжевой дефект располагался в околопупочной области. В исследовании R.D. Jaykar [24] среди всех послеоперационных вентральных грыж в 32 % случаях грыжи локализовались в пупочной области по средней линии [24]. Andres Gomez с коллективом соавторов проанализировали плановые обращения по поводу послеоперационных вентральных грыж, согласно классификации, принятой Европейским обществом герниологов - European Hernia Society (EHS), наиболее частыми грыжами были пупочные (M3) и составили 22 % от всех грыж [17]. Y. Feleshtynsky и его коллектив обнаружили, что при изучении локализации всех послеоперационных вентральных грыж по средней линии пупочные грыжи (M3) встречались в 22,9 % [18]. А.К. Абалян и соавт., изучая пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, выявили, что чаще грыжи локализовались в эпигастральной области (М2) - 62 %, а на втором месте встречались в области пупка (М3) - 33,6 % из всех послеоперационных грыж после срединной лапаротомии [1]. Послеоперационные вентральные грыжи в области пупка часто рассматриваются в совокупности с грыжами пупочной области. Редко исследователи разделяют пупочные грыжи, образованные первично, и пупочные грыжи, возникшие вследствие оперативных вмешательств, объединяя статистические данные и нарушая полноценную картину заболевания. По нашему мнению, указанные патологии необходимо разделять для более точного анализа числа возникновения грыж в пупочной области с созданием отдельных классификации для послеоперационных вентральных и пупочных грыж [28]. Влияние использования ранорасширителя во время операции на частоту развития послеоперационных вентральных грыж является нерешенным вопросом, подтверждения которому в литературе не найдено. Сахарный диабет - известный фактор риска развития послеоперационных грыж [30]. Другим фактором риска развития грыж являются хронические заболевания легких [20]. Предотвращение образования послеоперационных грыж является важным аспектом для хирурга. Четко предопределены факторы, влияющие на развитие послеоперационной вентральной грыжи, но, несмотря на разнообразие и обширность методов профилактики, определенного алгоритма действий не существует [21]. Методы профилактики заключаются в стимуляции регенераторных процессов соединительной ткани линии швов, укреплении зоны операционной раны м е стн ыми тканями, создании дупликатур для обеспечения прочности тканей, использовании сетчатых имплан-тов во время ушивания раны и др. [13, 19, 22, 25]. Одним из методов является строгое соблюдение правил асептики и антисептики для исключения попадания инфекционных агентов в рану [29, 39]. Необходимость применения разрезной пленки для защиты операционного поля в настоящее подвергается сомнению. При использовании таких пленок хирург рассчитывает, что при разрезе и на протяжении всей операции рана защищена от воздействия различного рода загрязнений. Но благодаря рандомизированному клиническому исследованию, проведенному в 2015 г., установлено, что при применении обычной пленки количество развития раневой и инфекции возросло по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых операция проходила без применения пленок [38]. Получается, что вопрос о пользе их применения в качестве метода профилактики послеоперационных грыж остается спорным. Ряд хирургов считает обязательным в послеоперационном периоде ношение бандажа [10], другие в своих работах доказывают, что использование бандажных повязок не оказывает достоверного влияния на количество возникновения или снижения образования эвентраций и грыж [15]. Одним из немногих аспектов, по которому достигнуто единое мнение, являются требования к шовному материалу: ровная и гладкая поверхность, биологическая совместимость, хорошие манипуляционные характеристики (мягкость, пластичность и отсутствие эффекта памяти), минимальный фитильный эффект и максимальная резистентность к инфекционным агентам, простота в использовании и стерилизации, прочность нити должна превосходить прочность тканей на всех этапах заживления. Таким требованиям отвечают монофиламентные нерассасывающиеся синтетические нити [11]. Следующим фактором, оказывающим влияние на предотвращение образования послеоперационных грыж, является техника наложения шва [22, 25, 32]. Для ушивания раны передней брюшной стенки применяют непрерывный или узловой шов, а также комбинированный метод. Часто исследования указывают о преимуществах непрерывного шва перед узловым, в плане укорочения времени ушивания и простоты техники. П ре имущества в виде уменьшения послеоперационных осложнений, а именно снижение частоты гнойновоспалительных раневых осложнений, ни в одном анализе не выявлены. При сравнении узлового шва с непрерывным достоверных различии не выявлено, доказательных данных определяющих материал и технику шва нет [33]. Среди различных модификаций ушивания апоневроза с использованием местных тканей применяются следующие технические приемы: укрепляющие «ретенционные» швы, использование двойных нитей, технологии шва «далеко-близко-близко-далеко», создания дубликатуры апоневроза, наложения погружных двухэтажных швов, восьмиобразных и т. д. [10]. Достоверных преимуществ какого-либо метода не выявлено. Еще одно современное и активно развивающееся направление в профилактике послеоперационных грыж: первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом [26]. Данное направление изучено мало, но подает большие надежды. В отечественной хирургии сдержанно относятся к настоящему течению, полагая, что гнойно-септические осложнения и отсутствие единых подходов техники закрытия раны, изменения самой брюшной стенки лежат в основе причин образования послеоперационных грыж. Большинство из существующих методов профилактики требует дополнительного материально-технического обеспечения и увеличения длительности оперативного вмешательства. В связи с этим многие рассмотренные методы профилактики не нашли широкого применения в клинической практике. Методику лапаротомии с рассечением, а не обходом пупочного кольца, также можно отнести к современным методам профилактики. Исследование авторов экспериментально доказывает, что деформационнопрочностные свойства линии швов апоневроза при лапаротомии с рассечением пупочного кольца обладают более высокими механическими характеристиками в сравнении с таковыми с обходом пупочного кольца, а применение нового способа срединной лапаротомии в лечении пациентов с плановой хирургической патологией органов брюшной полости характеризуется формированием более надежного послеоперационного рубца и снижением частоты развития послеоперационных грыж [3, 5]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неоспоримыми методами профилактики по-прежнему остаются лишь использование монофиламент-ных нерассасывающихся синтетических материалов, применение методики «малых байтов» при ушивании апоневроза и коррекция сопутствующей патологии, приводящей к нарушению трофики тканей и повышению внутрибрюшного давления. Локализация послеоперационных вентральных грыж после классического срединного доступа с обходом пупка часто наблюдается в пупочной области (М3), согласно классификации EHS, и составляет от 22,9 до 33,6 % среди всех срединных локализаций. Это требует проведения дальнейших анатомических и экспериментальных исследований. Необходимо сравнение различных вариантов доступа в пупочной области, детальной и точной проработки техники рассечения и сшивания лапаротомной раны. Данные о преимуществах трансумбиликальных доступов с рассечением всех элементов пупка, используемые при однопортовой хирургии (SILS, ЕЛД) и срединных лапаротомиях при открытых операциях перед доступами с обходом пупка, позволяют рассматривать их как метод профилактики послеоперационных вентральных грыж. Однако данные сообщения малочисленны, что требует дальнейшего изучения вопроса.

About the authors

Ya. E Vanzha

FSBEI HE «Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: vanzha.ye@staff.sgmu.ru

S. V Vertyankin

FSBEI HE «Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SHI «Regional Clinical Oncological Dispensary»

V. V Yakubenko

FSBEI HE «Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. A Samygin

FSBEI HE «Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

D. S Vertyankina

FSBEI HE «Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files