TRICHOBEZOAR. A CASE FROM A PEDIATRICIAN'S CLINICAL PRACTICE

详细

The article presents a rare clinical case of trichobezoar. The article describes the difficulties of diagnostic search when a child was treated for anemia by a hematologist for 4 years. The diagnosis was made already against the background of the developed complication.

全文:

Трихобезоары. Образуются вследствие заглатывания волос. Встречаются у девочек и женщин, имеющих привычку жевать волосы. При этом необходимо учитывать, что данную потребность они нередко скрывают. 2. Фитобезоары - это инородные тела в желудке, образованы из различных волокон растительного происхождения (семечки, косточки различных фруктов или ягод) и являются основой для образования камня. 3. Стибо(себо)безоары формируются при уплотнении животных жиров: высокая по сравнению с температурой в полости желудка точка плавления животных жиров (говяжьего, бараньего и козьего) приводит к кристаллизации триглицеридов с формированием жировых камней. 4. Шеллакобезоары вследствие злоупотребления алкоголя и его суррогатов (таких как лак, нитролак, политура), а пиксобезоары характерны для любителей жевать смолу. 5. Безоары эмбрионального происхождения формируются из дермоидной кисты желудка. 6. Полибезоары - инородные тела смешанного происхождения. У детей чаще всего встречаются фитобезоары и трихобезоары [4]. Клинические проявления безоаров разнообразны. Безоары небольших размеров, как Приведенный клинический случай из практики свидетельствует, что описываемая патология редко встречается в детском возрасте, практические врачи разных профилей недостаточно знакомы с причинами возникновения безоаров, клиникой и диагностикой этого заболевания. А между тем безоары часто становятся причиной тяжелых и опасных для жизни осложнений [3, 8]. Они вызывают образование язв желудка, пенетрацию, перфорацию, желудочно-кишечные кровотечения, некроз стенки желудка, острую обтурационную тонко- или толстокишечную непроходимость, анемию, кахексию, аллергический дерматит и другие осложнения [1, 3-5]. Современный мир предъявляет большие требования к детям, зачастую вызывая чувство тревоги, а иногда и сильное психическое потрясение. Именно поэтому врач должен помнить о стадиях потрясения, которые испытывает ребенок, в случаях госпитализаций (общения с медицинским работником) [2, 6]. Безоар - определенный вид инородного тела, формирующийся в пищеварительном тракте, чаще всего в желудке [4, 7]. Механизм его образования заключается в том, что инородные тела различного происхождения, попадая в организм с пищей или в результате вредных привычек, не перевариваются, а накапливаются, и, уплотняясь, со временем превращаются в комки, увеличиваясь в размерах. В отечественной литературе случай трихобезоара впервые описал В.М. Мыш в 1912 г. Согласно классификации правило, клинически не проявляются, иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области после еды. По мере увеличения размеров безоара появляются боли и чувство тяжести в эпигастрии, диспепсические расстройства - тошнота, рвота, снижение аппетита. Все это приводит к потере массы тела. Объективно при пальпации у большинства больных можно обнаружить опухолеподобное образование в эпигастральной области. Все эти проявления чаще всего расценивают как признаки гастродуоденита или функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта [2, 7]. Длительное нахождение безоара в желудочнокишечном тракте может приводить к различным осложнениям, которые требуют хирургического вмешательства. Редко безоары могут приводить к аллергическим проявлениям (аллергический дерматит, отек Квинке и др.). Большое значение в диагностике безоаров имеют данные анамнеза. У ребенка и его родителей необходимо выяснить, употреблял ли он продукты, способствующие развитию безоаров, имеет ли вредные привычки, такие как: использование жевательной резинки, склонность сосать или грызть волосы, особенно у девочек с длинными волосами, наличие длительной стрессовой ситуации, особенно у подростков. Основными методами диагностики служат фибро-эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), ультразвуковое исследование, рентгенография и компьютерная томография [4, 5]. При проведении ФГДС трихобезоары выглядят как образование грязно-серого цвета, покрытое волосами, заполняющее полость желудка. Ультразвуковое исследование является скрининг методом в диагностике данного заболевания. В полости желудка определяется объемное образование, часто с неровными контурами, высокой эхогенности с наличием акустической тени; равномерно и незначительно могут быть утолщены стенки желудка. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в полости желудка определяется негомогенный дефект наполнения, не сообщающийся со стенкой желудка. По данным КТГ, в полости желудка и двенадцатиперстной кишки визуализируется неоднородное опухолевидное образование, сложной слоистой структуры, с четкими контурами [3, 4]. Лечение зависит от их размеров и плотности. Удаляют безоары либо хирургическим, либо эндоскопическим путем [4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Представить клинический случай трихобезоара у девочки, первым признаком которого была длительная анемия. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Родители подростка (девушки 17 лет) обратились за консультацией с жалобами на быструю утомляемость, снижение аппетита, изменения в анализах крови. По поведению родителей видно, что они очень переживают за дочь. Со слов мамы, несмотря на неоднократное обращение к врачам, диагноз ребенку поставить не удалось. Девушка всегда была застенчивой, вела обычный образ жизни. На консультацию к гематологу ребенка направил педиатр с подозрением на заболевание крови. Ранее осматривалась гематологом, выявлена железодефицитная анемия, назначены препараты железа. Был получен кратковременный эффект. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Больная М., 17 лет, с 14 лет находилась на лечении у гематолога по поводу железодефицитной анемии. На одном из приемов стала предъявлять жалобы на наличие плотного образования в эпигастральной области, тяжесть в области эпигастрия и левого подреберья, особенно по утрам, которая купировалась приемом холодной воды на незначительное время; постоянное ощущение давления и переполненности в верхней половине живота; плохой аппетит, затрудненное глотание, тошноту, слабость. Данные жалобы стали беспокоить в течение последних 2 месяцев. Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина тела 52 см. Находилась до 9 месяцев на естественном вскармливании. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Девочка имеет вредную привычку покусывать и сосать свои длинные волосы. Объективные данные: физическое и нервнопсихическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Волосы тусклые. Язык влажный. Живот немного увеличен в размере, особенно в эпигастральной зоне, участвует в акте дыхания, симметричный. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и области левого подреберья. Там же пальпируется плотное умеренно болезненное образование размерами 9 * 15 см. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул черного цвета (больная связывает с приемом мальтофера). Со стороны других органов патологии не выявлено. Проведено обследование: по данным гемограммы железодефицитная гипохромная анемия. Результаты показателей крови Тромбоциты 450х10/л (N = 150-400х1°/л) Эритроциты 3,04х1012/л (N = 4-5^1012/л) Гемоглобин 70 г/л (N = 120-160 г/л) Le 6,01*10/л (N = 4-9) Время свертывания (по Сухареву): начало - 2 мин 58 с, конец - 3 мин 18 с (N = 3-5 мин) Длительность кровотечения (по Дюке) 2 мин (N = 2-4 мин) ЦП = 0,75 (N = 0,85-1,05) Средний объем эритроцитов (MCV) 65 фл (N = 75-95 фл) Гематокрит 30,04 % (N = 33-41 %) Распределение эритроцитов по объему (RW^ 9 % (N = 12-14,5 %) Среднее содержание гемоглобина (МСН) 19,7 пг (N = 25-31 пг) Средняя концентрация гемоглобина (МСНС) 29,6 г/дл (N = 32-37 г/дл) Тромбокрит (РСТ) 0,24 % (N = 0,15-0,32 %) Средний объем тромбоцитов (МР^ 9,1 фл (N = 6,2-10 фл) Сывороточное железо 5,9 мкмоль/л (N = 12,5-33 мкмоль/л) Скорость оседания эритроцитов 16 мм/ч Коагулограмма Активированное частичное тромбиновое время 32,2 с (N = 21-36,5 с) АЧТВ/АПТ отношение - 0,74 (N = 0,6-0,84) Протромбиновый индекс 72 % (N = 70-100 %) Протромбиновое время 14,2 с (N = 12-18) Протромбиновое отношение 1,09 (N = 0,9 -1,3) МНО - 1,11 (N = 0,8-1,35) Протромбин по Квику 92,1 % (N = 70-130 %) Тромбиновое время 11,6 с (N = 10-13 с) Тромбиновое отношение 0,95 (N = 0,83-1,08) Антитромбин III 22 % (N = 95-134 %) Фибриноген 2,36 г/л (N =1,25-3) XIIa-зависимый фибринолиз 7,3 мин (N = 5-12 мин) ФГДС заключение: Пищевод без особенностей. Объемный безоар, состоящий из волос, заполняющий просвет желудка. Привратник подтянут вверх, в связи с чем вход несколько затруднен. Видимая слизистая желудка без особенностей. В двенадцатиперстной кишке без признаков воспаления. УЗИ органов брюшной полости: в брюшной полости слева визуализируется нечеткое гиперэхоген-ное образование с ультразвуковой тенью размерами 73 х 45 мм. Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства проводилась по стандартной программе без и с контрастированием желудка и проксимальных петель тонкой кишки. На исследованных уровнях обращало внимание некоторое объемное увеличение желудка, стенки были несколько истончены, в просвете гетерогенное содержимое, субтотально заполняющее просвет, размерами 40 х 130 х 45 мм с «обтеканием» раствором контрастного препарата. По другим органам без патологии. Заключение: КТ - признаки гастрэктазии, патологическое образование в просвете желудка - безоар. Учитывая большие размеры безоара, эндоскопическую фрагментацию выполнить не представлялось возможным. Было рекомендовано провести гастротомию и удаление безоара в плановом порядке после проведенного лечения по поводу анемии. Спустя 4 месяца, когда показатели гемограммы нормализовались (эритроциты достигли уровня 4,34 х 1012/л, гемоглобин - 119 г/л) было решено провести плановую операцию. В ходе оперативного вмешательства в увеличенном в объеме желудке было обнаружено образование больших размеров, 2/3 его полости занимало образование, покрытое волосами и остатками пищи. Удален безоар размерами 18 х 12 см, представляющий собой слепок полости желудка (рис). Рис. Безоар размерами 18 х 12 см, представляющий собой слепок полости желудка В послеоперационном периоде девушка получала антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию. После проведенного лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Послеоперационная рана зажила первично, без признаков воспаления. В удовлетворительном состоянии выписана из хирургического отделения на амбулаторное наблюдение. Рекомендовано: ограничение физической нагрузки, ношение бандажа 3 месяца, консультация психолога. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Безоары - это редкий вид патологии. Диагностика их затруднена в связи с отсутствием ранних специфических клинических симптомов. Практическим врачам следует не забывать, что одной из причин анемии, диспепсии, задержки физического и нервнопсихического развития, абдоминалгии может быть и безоар. Особое внимание надо обращать и на патологические поведенческие реакции, консультировать детей и подростков у психолога и невропатолога. К сожалению, диагноз ставится тогда, когда пациенты поступают в стационар уже с тяжелыми осложнениями, требующими хирургического вмешательства