MORPHOLOGICAL FEATURES OF THE HISTOSTRUCTURE OF THE PANCREAS IN CHRONIC PANCREATITIS

全文:

Одним из самых распространенных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) является хронический панкреатит (ХП), занимающий особое место среди заболеваний органов пищеварения, поскольку является одним из самых сложных для диагностики и лечения [1]. Основной трудностью диагностики, особенно на ранних стадиях ХП, является неспособность клиницистов получить ткань или гистологический образец для подтверждения диагноза. Хотя развитие эндоскопической ультразвуковой биопсии открыло двери для анализа ткани поджелудочной железы, © Шахбанов Р.К., Асадулаева М.Н., Алиева У.Б., Алиева С.Н., 2021 гистологическая диагностика ХП еще далека от того, чтобы стать рутинной процедурой. Несмотря на наличие определенного уровня знаний, гистопатологические закономерности развития различных форм ХП, кисты поджелудочной железы остаются предметом дальнейших исследований в панкреатологии [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить морфологические особенности поджелудочной железы при клинико-морфологических формах хронического панкреатита. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование проведено было у 60 больных с хроническим панкреатитом. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и обработку персональных данных. В соответствии с Марсельской-Римской классификацией пациенты были распределены на 4 клинические группы: первую (I) группу составили 10 больных обструктивной формой хронического панкреатита, вторую (II) - 21 пациент с кальцифицирующей формой, третью (III) - 13 больных с фиброзно-паренхиматозной формой, четвертую (IV) -16 пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистой. Биоптаты ПЖ получены во время плановых операций на органе и под УЗИ контролем, фиксировали тканевый материал в жидкости Буэна, пропускали через серию спиртов и заливали парафином. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Маллори -Слинченко [3]. Оценивали особенности гистоструктуры поджелудочной железы по Столте, при этом классифицировали диффузный или сегментарный фиброз, который были разделены на степени: I степень - легкий фиброз (это в основном перилобулярный фиброз, с легкой атрофией или без атрофии экзокринной паренхимы); II степень - умеренный фиброз (фиброз распространяется на дольки ПЖ; умеренный - сопровождается атрофией экзокринной паренхимы); III степень - высокая степень фиброза (зоны внутрилобулярного фиброза сливаются в широкие поля фиброза; характерна тяжелая атрофия экзокринной паренхимы); JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY IV-я степень - полный фиброз (фиброзная значительная реконструкция поджелудочной железы с полным разрушением экзокринной системы) [4]. Для определения соотношения функциональных и нефункциональных структур поджелудочной железы были проведены морфометрические исследования с помощью программы Image J 1.45S. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У обследованных больных воспалительная инфильтрация, как правило, носила скудный очаговый характер, была представлена лимфоцитами, плазматическими клетками. Выявлено у 13,3 % пациентов незначительное количество лимфоидных фолликулов (без достоверных различий в частоте их выяв-л е ния по группам). Также у трети пациентов была перидуктальная и периневральная лимфоцитарная инфильтрация, что подтвердило наличие воспаления, эти признаки чаще всего обнаруживаются у пациентов четвертой группы, что совпадает с клиническими данными. Следует отметить, что повреждение нервных стволов проявлялось отеком и набуханием безмиелино-вых оболочек в 10 % случаев и периневральным фиброзом в 36,7 %. Здесь различий, достоверных в частоте выявления этих признаков, по группам не было, но чаще всего такие изменения наблюдались у пациентов I и II групп, что определяло у них выраженность болевого синдрома. Проведенное гистологическое исследование пораженной ацинарной ткани обнаружило вакуоляр-ную дегенерацию клеток, частичную или полную атрофию. Для пациентов всех групп выявлено наличие хронического воспаления, которое в 33,3 % случаев имело признаки обострения, причем только у пациентов II группы обнаружена наибольшая выраженность хронического воспаления и его активность (р > 0,05). Атрофические изменения были характерны для подавляющего большинства пациентов (96,7 %), их наибольшая степень выявлена только у пациентов II группы (р < 0,05). На основании полученных данных о морфологических особенностях состояния поджелудочной железы в различных формах ХП определена различная степень фиброза железы (табл.). Хотя наибольшая степень фиброза выявлялась у пациентов I и II групп, достоверной разницы в выраженности и частоте выявления фиброза различной степени в группах не было. ВЕСТНИК j ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Распределение больных различными формами хронического панкреатита по степени фиброза поджелудочной железы Показатель I (n = 10) II (n = 21) III (n = 13) IV (n = 16) n % n % n % n % 1-я степень фиброза - - - - 1 7,7 3 18,8 2-я степень фиброза 3 30,0 4 19 1 7,7 4 25,0 3-я степень фиброза 1 10,0 3 14,3 5 38,5 1 6,3 4-я степень фиброза 6 60,0 14 66,7 6 46,2 8 50,0 Выраженность фиброза, баллы 3,38 ± 0,32 3,43 ± 0,18 3,23 ± 0,26 2,88 ± 0,31 Фиброзные изменения имели однонаправленность, это подтверждает данные исследователей о том, что независимо от этиологии ХП изменения в поджелудочной железе при этом же заболевании приводят к фиброзной (в конечном итоге склеротической) трансформации ткани железы. Следует отметить, что фиброз поджелудочной железы делился на рыхлый и плотный, отражающий качественное состояние соединительной ткани при различных формах ХП. Рыхлый фиброз характерен для фиброзного панкреатита легкой и средней степени тяжести, а плотный фиброз - для высокого и полного фиброза [5]. Легкий фиброз I стадии наблюдался у 6,7 % пациентов, хронический панкреатит характеризовался перилобулярным фиброзом, отсутствием или слабой атрофией экзокринной паренхимы и сохранением островка. Воспалительный инфильтрат образован лимфоцитами, плазматическими клетками, редкими макрофагами, фиброз II степени выражался умеренным фиброзом паренхимы поджелудочной железы и сохранением ее дольчатого строения. На фоне мелкоочаговой вакуолярной дегенерации ацинарных клеток обнаружены единичные клетки в состоянии апоптоза. Эти ацинарные клетки эозинофильные, полигональные, с чрезмерно сморщенным базофиль-ным ядром. Выявлен острый очаговый некроз паренхимы у 8,7 % пациентов. Он характеризовался набуханием и лизисом ацинарных клеток, накоплением небольшого количества макрофагов в зоне некроза и отеком стромы. Фиброз III степени (высокая степень) установлен у 16,7 % пациентов. Фиброз поджелудочной железы IV степени отмечен у 56,7 % пациентов, у них был полный фиброз поджелудочной железы. Значительный фиброз сопровождался практически полным разрушением паренхимы железы, также реактивный фиброз покрыл интиму артерий и артериол. Наблюдалась слабая лимфоцитарная инфильтрация стромы. Следует отметить, что во внеклеточном матриксе, который продуцируется звездчатыми клетками, преобладал коллаген I типа - основной элемент фиброзной ткани [6]. Псевдокисты наблюдались у 47,8 % пациентов с ХП, их особенностью было отсутствие эпителиальной выстилки на стенках. Стенки псевдокисты образованы грубоволокнистой тканью и заполнены жидким матриксом. Псевдокисты паренхимы поджелудочной железы формировались при повреждении паренхимы органа, это все сопровождалось очаговым накоплением сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов с деструктивными изменениями паренхимы. В дальнейшем на месте повреждения формировалась ткань, подобная грануляционной, при этом в этой ткани наблюдалось много кровеносных капилляров и клеток, в том числе и многоядерных, особенно в цитоплазме, которые имели желто-коричневый пигмент (липофусцин), являющийся маркером. У больных IV группы с III-IV степенью фиброза ПЖ встречались истинные кисты, они формировались из международных протоков, окутанных плотной фиброзной тканью, и были выстланы слоем эпителия. Позже на месте травмы образовалась ткань, похожая на грануляцию [7, 8]. В этой ткани обнаружено множество кровеносных капилляров и клеток, в том числе многоядерных, в цитоплазме которых показан желто-коричневый пигмент (липофусцин), который является маркером «старения» клеток. У пациентов IV группы с III-IV степенью фиброза поджелудочной железы истинные кисты не наблюдались. Образовались эти кисты из меж-дольковых протоков, окутанных плотной фиброзной тканью и выстланы слоем эпителия. Эпителиальные клетки этих протоков погибли в результате апоптоза, который играет важную роль в создании кист. Авторами выявлен случай несидиобла-стоза (6,3 %) у пациента с хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистой. У пациента был полный фиброз поджелудочной железы с дефицитом экзокринной ткани. Среди плотной соединительной ткани линейно расположены небольшие тяжи эндокринной ткани. Наряду с эндокринными тяжами имелись большие, хорошо васкуляризованные, округлые островки Лангерганса [9]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, по результатам исследования выявлено, что морфологическая картина фиброзных изменений поджелудочной железы не зависит от формы заболевания и характеризуется фиброзом легкой (I) степени у 6,6 % больных, средней (II) -у 20,0 %, тяжелой (III) - у 16,7 %, полный фиброз (IV) -у 56,7 % больных. Следует отметить, по мере развития фиброза при ХП прогрессивно уменьшается объем площади экзокринной ткани, увеличивается площадь протоков и эндокринной ткани. В некоторых случаях замещение экзокринной ткани также происходит из-за жировой дегенерации. Из-за прогрессирующего фиброза при ХП изменяется структура протоковой системы железы, появляются тубулярные комплексы - мелкие пролиферирующие протоки с дисплазией эпителия [10]. Образуются трубчато-островковые комплексы, которые представляют собой структуру небольших протоков, тесно связанных с эндокринными островками. Полученные данные подчеркивают важность гистотопографичес-ких исследований для дифференциации диффузной формы фиброза от сегментарной формы при хроническом панкреатите.

作者简介

R. Shakhbanov

Dagestan State Medical University

Email: djami_ramazanova@mail.ru

M. Asadulaeva

Dagestan State Medical University

U. Aliyeva

Dagestan State Medical University

S. Alieva

Dagestan State Medical University

参考

补充文件