THE RESULTS OF THE INTRODUCTION OF A NEW TWO-STAGE TECHNIQUE FOR THE TREATMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Full Text

Среди них наиболее часто встречается эпителиальный копчиковый ход - весьма распространенная патология, выявляемая у 3-6 % населения и занимающая IV место в общей структуре колопроктологических Воспалительные заболевания крестцово-копчиковой области - одна из серьезных причин ограничения социальной активности, ухудшения трудоспособности и снижения качества жизни. © Харабет Е.И., Грошилин В.С., Поройский С.В., Кузнецов В.Д, Антонова А.В, 2022 заболеваний, уступая лишь геморрою, парапроктиту и анальной трещине. Чаще всего страдают лица молодого возраста и социально активных групп (от 15 до 30 лет) [1]. В настоящее время известно очень большое число теорий происхождения эпителиального копчикового хода. Большая часть из них имеет лишь историческое значение, но даже наиболее обоснованные не могут считаться общепризнанными и безупречными. За рубежом наибольшую известность и распространение получил фолликулярно-ретенционный патогенетический механизм, описанный J. Bascom [2]. В отечественной литературе авторы чаще придерживаются теории врожденного происхождения данной патологии [3]. Но, несмотря на разногласия в оценке этиологии патологического процесса, клинические проявления заболевания возникают только после присоединения инфекционно-воспалительного компонента. Появление новых теорий этиологии и патогенеза, объясняющих развитие заболевания, влечет за собой разработку и внедрение патогенетически обоснованных способов лечения. Изобилие описанных техник хирургического лечения эпителиального копчикового хода не исключает довольно высокого удельного веса неудовлетворительных исходов: рецидивы констатируют у 10-19 % пациентов, нагноение ран - в 25-35 % наблюдений, прорезывание швов с различными вариантами осложненного течения и вторичного заживления - в 11-18 % [4, 5]. С учетом молодого социально активного возраста больных серьезное значение имеет косметический дефект, который после традиционных способов оперативного лечения оставляет желать лучшего, а в 10-12 % наблюдений чреват функциональными ограничениями вследствие стягивающих рубцов. Последние десятилетия активно предлагаются новые (в том числе, высокотехнологичные) методики лечения пилонидальной болезни. P. Mainero в 2011 году, используя разработки, применяемые при видеоасси-стированном лечении прямокишечных свищей (метод VAAFT), предложил эндоскопический метод лечения эпителиального копчикового хода (EPSiT). Данная методика заключается в удалении волос и волосяных фолликулов через операционный канал фистулоскопа. Несмотря на множество положительных качеств видеоэндоскопических способов лечения пилондаль-ной болезни, стоит отметить, что при наличии 3 и более наружных отверстий свищевых ходов вероятность рецидива составляет от 20 до 25 %. Другим направлением малоинвазивной хирургии ЭКХ стали технологии с использованием высокоэнергетических лазеров (SiLac) [1]. Большинство авторов сходятся во мнении о том, что лазерные технологии положительно зарекомендовали себя, обеспечивая высокую эффективность, малоинвазивность, снижение сроков нетрудоспособности, уменьшение длительности и выраженности болевого синдрома и хороший косметический результат, но, в изолированном применении, их эффективность снижается при наличии осложненных свищевых ходов [6, 7]. Именно поэтому в практику продолжают внедрять комбинированные современные хирургические подходы и решения, направленные на минимизацию травматического воздействия на мягкие ткани при сохранении радикализма операции. В этой связи нам представляется перспективной разработка этапного метода радикального иссечения копчикового хода [8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности лечения и снижения числа послеоперационных рецидивов у пациентов с эпителиальным копчиковым ходом путем обоснования и разработки технологии двухэтапного лечения (с применением локального лазерного воздействия и последующим радикальным оперативным вмешательством). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для оценки эффективности предлагаемой технологии хирургического лечения был проведен сравнительный анализ результатов лечения 60 пациентов. Исследования проводились на базе хирургического отделения клиники ФГБОУ ВО РостГМУ, клиникодиагностических центров АО «МЕДСИ». Пациенты составили три группы клинических наблюдений. В I группе (основной, 20 пациентов) проводилось двухэтапное лечение по оригинальной методике (зарегистрирована заявка на изобретение). На первом этапе для уменьшения площади поражения и устранения слизистой выстилки производится лазерная облитерация эпителиальных ходов. Второй этап заключается в радикальном иссечении копчиковых ходов и остаточных полостей, а также пластическом закрытии раневого мягкотканного дефекта. На первом этапе для проведения лазерной деструкции выстилки копчиковых ходов нами было предложено использование диодного лазера с длиной волны 1470 нм и мощностью 12 Вт, что впоследствии оправдало прогностические ожидания. Лазерная обработка осуществлялась в плановом порядке однократно под ультразвуковым контролем, со скоростью перемещения световода 1 мм/с и временем воздействия на каждый из свищевых ходов не менее 15 с. 11ft - Т. 19, №3.2022 Второй этап заключался в иссечении свищевых ходов, с использованием двух сходящихся асимметричных дугообразных разрезов, экономным выделением копчиковых ходов с окружающей их клетчаткой и рубцовыми тканями согласно принципам технологии cleft Lift, на стороне большего поражения - радикально, на стороне меньшего поражения - экономно. Сформированный этим способом на стороне наименьшего поражения свищами (меньшего распространения ходов) кожно-подкожный лоскут перемещали на сторону большего поражения и затем подшивали рассасывающейся монофиламентной нитью к краям раны последовательно, отдельными узловыми швами. Во II группе (первой контрольной, 20 клинических наблюдений) применяли методику cleft Lift в авторской редакции, согласно аутентичному способу по Bascom-Karydakis (Bascom II), при реализации которого минимизируется натяжение сводимых и сопоставляемых краев раны, межъягодичная складка максимально уплощается, а шов выносится в латеральную сторону от срединной линии [1, 9]. В III группе (второй контрольной, 20 наблюдений) иссекали эпителиальный копчиковый ход с пластикой крестцово-копчиковой области традиционными способами с ушиванием ран и пластикой крестцово-копчиковой области без использования технологии cleft lift. Оценивались непосредственные послеоперационные и отдаленные результаты лечения. К критериальным были отнесены такие показатели, как послеоперационный койко-день, сроки восстановления трудоспособности, выраженность болевого синдрома после операции, к ранним осложнениям - послеоперационные геморрагии, расхождение краев операционной раны, формирование сером и гематом, нагноение раны крестцово-копчиковой области с развитием инфекционной деструкции тканей и формированием полостей в подкожной клетчатке. В отдаленные сроки наблюдения прослежены результаты по следующим параметрам: время заживления раны до полного «закрытия дефекта», наличие (отсутствие) грубых деформирующих рубцов и косметических изъянов, динамика регресса послеоперационных жалоб. Однако, очевидно, что основным критерием эффективности было отсутствие рецидива при полном выздоровлении пациента. Алгоритм обследования и диагностики включал общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области, и рентгенологические (фистулография) методы исследований. Амбулаторный мониторинг включал осмотры на 14, 28 и 60-е сутки, а также через 6 и 12 месяцев после радикальной операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы в 2 случаях (10 %) отмечено нагноение раны, что потребовало снятия нескольких швов и дренирования. Инфильтративно-воспалительных осложнений, связанных с длительно существующими инфильтратами, прорезыванием швов, расхождением краев ран при использовании разработанной технологии не выявлено. При двухэтапном лечении, на фоне перенесенного лазерного воздействия, значимых воспалительных реакций не отмечалось, что свидетельствует об эффективности лазерной обработки копчиковых ходов, при возможности отграничения зоны воспаления и купировании местных воспалительных проявлений при устранении эпителиальной выстилки ходов. Так, по данным общего анализа крови: число лейкоцитов 8,9 ± 2,1 * 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево минимален - в среднем 6,5-9 % палочкоядерных нейтрофилов при отсутствии лимфопении или других системных реакций. Койко-день составил (4,6 ± 1,3) суток и был обусловлен, главным образом, необходимостью контроля состояния раны и соблюдения ограничений лечебно-охранительного режима. Продолжительность периода нетрудоспособности не превышала 10 суток при гладком течении и 16 суток - при нагноении раны. По данным отдаленных результатов лечения за период наблюдения 1 год не было зафиксировано ни одного случая рецидива, удельный вес осложнения в данной группе составил 10 %. У пациентов II группы после применения операции cleft lift в традиционной модификации Bascom II у 4 больных (20 %) отмечено нагноение послеоперационной раны, потребовавшее разведения краев, дренирования и применения курса антибиотикотерапии, что привело к заживлению раны вторичным натяжением у 3 пациентов. Сроки лечения составили от 16 до 32 суток. Однако в одном случае сформировался свищевой ход, потребовавший в отдаленные сроки повторной операции, что расценено как рецидив. У 2 больных (10 %) имели место длительно, более 2 недель рассасывающиеся инфильтраты, макроскопически без абсцедирования, причем у одного из этих пациентов в отдаленные сроки отмечен рецидив. Однократно имело место прорезывание швов, последующее «открытое» ведение части операционной раны позволило избежать развития рецидива и гнойно-септических осложнений. Воспалительная реакция в общем анализе крови была, в среднем, более выражена в первой группе и у 7 (36 %) больных выходила за пределы физиологических референсных значений. Средний уровень лейкоцитов на 3-и сутки после операции 9,6 ± 2,6*109/л с достоверным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, (10,1 ± 2,7) % палочкоядерных нейтрофилов. К 7-м суткам средние показатели вернулись к норме. Койко-день составил (7,0 ± 2,1) суток. Период нетрудоспособности (14,6 ± 4,7) дней. Удельный вес рецидивов в группе 10 %, купированных послеоперационных осложнений 25 %. У пациентов III клинической группы, которым проведено иссечение эпителиальных копчиковых ходов с пластикой крестцово-копчиковой области традиционными способами, получены худшие результаты. В 3 случаях (15 %) отмечено преждевременное прорезывание швов с расхождением краев раны. Образовавшийся дефект в 100 % случаев находился в нижней 1/з послеоперационной раны на протяжении 1-2 см. Такое осложнение, вероятно, связано с локализацией части раны, расположенной наиболее близко к анусу, и соответственно высокую бактериальную обсеме-ненность [10]. Кроме того, нижняя треть раны испытывает наибольшую нагрузку при движениях. В этих случаях заживление происходило путем вторичного натяжения. Плотные инфильтраты воспалительного генеза без абсцедирования, со сроками рассасывания от 2 до 5 недель имели место у 2 пациентов (10 %). Нагноение ран наблюдали у 6 больных (30 %). Дренирование, санация и антибактериальная терапия привели к заживлению раны у 4 из этих пациентов больных. В 2 случаях развился рецидив через месяц после оперативного вмешательства, еще один рецидив выявлен спустя полгода у пациента без выявленных ранних послеоперационных осложнений. Очевидно, что выраженность воспалительной реакции крови в этой группе была несравнимо больше вследствие высокого удельного веса воспалительных и нагноительных осложнений. Койко-день составил (8,2 ± 2,4) сут. при гладком течении, (13,8 ± 3,2) сут. -при осложненном. Средний период утраты трудоспособности (18,9 ± 3,4) сут. Суммарный удельный вес рецидивов в группе - 15 %, послеоперационных осложнений - 35 %. Сводные данные по осложнениям, рецидивам и срокам пребывания в стационаре приведены в диаграмме (рис.). Рис. Основные результаты лечения в группах сравнения Оценка послеоперационного болевого эффекта производилась по визуально-аналоговой десятибалльной шкале (ВАШ) до операции и на 1, 3, 7 и 14-е сутки после радикального оперативного вмешательства. Анальгетическая терапия применялась «по требованию» в зависимости от выраженности болевого синдрома до опроса пациента. В первые стуки после операции выраженность болевого синдрома была сопоставима во всех группах наблюдений. Однако на 3-и и 7-е сутки показатель интенсивности боли по ВАШ достоверно ниже у пациентов основной группы (2,3 ± 0,8), что связано с меньшим объемом поражения при иссечении копчикового хода после лазерной абляции. Оценка выраженности боли в послеоперационном периоде в сравниваемых группах приведена в табл. Выраженность послеоперационного болевого синдрома по ВАШ Период Оригинальная методика Bascom II Без использования технологии cleft lift Уровень статистической значимости р До операции 4,8 ± 1,4 4,6 ± 1,1 5,0 ± 1,5 *0,05 1-е сут. 5,8 ± 1,7 6,0 ± 1,3 5,7 ± 1,4 *0,05 3-е сут. 2,3 ± 0,8 4,5 ± 1,3 4,1 ± 1,1 *0,05 7-е сут. 1,7 ± 0,5 2,5 ± 0,9 2,3 ± 0,7 *0,05 14-е сут. 0,6 ± 0,2 0,7 ± 0,4 0,5 ± 0,3 *0,05 Касательно косметического эффекта, то при неосложненном течении послеоперационного периода в первых двух группах он был сопоставим, в третьей -отмечались грубые деформирующие рубцы не только после нагноения и вторичного заживления, но и в 50 % случаев после наложения глухого шва, а также у больных с расхождением краев раны после прорезывания швов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанный способ двухэтапного хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов позволяет повысить эффективность хирургического лечения, снизить количество рецидивов и осложнений, сократить сроки временной нетрудоспособности, получить стабильный качественный космети-ческий эффект. Эффективность разработанной технологии объясняется возможностью малоинвазивного устранения эпителиальной выстилки свищевых ходов как базового субстрата для вторичного инфицирования и развития инфильтративного воспаления, а также возможностью выполнять обоснованный пластический этап в отсутствии воспалительной реакции и с соблюдением принципов сглаживания межъягодичной складки и отсутствии натяжения краев сшиваемых раневых поверхностей.

About the authors

E. I Kharabet

Rostov State Medical University

Email: efim_kharabet@mail.ru
Coloproctologist, Candidate of the Department of Surgical Diseases No. 2 Rostov-on-Don, Russia

V. S Groshilin

Rostov State Medical University

Email: groshuin@yandex.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases No. 2 Rostov-on-Don, Russia

S. V Poroyskiy

Volgograd State Medical University

Email: poroyskiy@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Disaster Medicine Volgograd, Russia

V. D Kuznetsov

Rostov State Medical University

Email: dv_kuz@mail.ru
Surgeon, CLinic Rostov-on-Don, Russia

A. V Antonova

Rostov State Medical University

Email: inozemcevonastya@yandex.ru
Doctor, CLinic Rostov-on-Don, Russia

References

Supplementary files