FEATURES OF THE COURSE OF ACUTE ODONTOGENIC INFLAMMATORY JAW PROCESSES IN CHILDHOOD

全文:

Острые и хронические одонтогенные воспалительные заболевания, а также осложнения, возникающие в результате развития этих заболеваний, являются одной из центральных проблем стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. По данным ряда авторов [1, 2], частота воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, вызванных одонтогенной инфекцией, составляют более 80 % от всех заболеваний челюстно-лицевой области. Обильные кровоснабжение и лимфообращение пульпы, челюстных костей и мягких тканей в период формирования, прорезывания, смены зубов и роста челюстных костей способствуют быстрому распространению одонтогенной инфекции из пульпы или периодонта в костную ткань и периост [3]. У детей младшего возраста решающее значение в развитии одонтогенного остеомиелита имеют возрастное несовершенство общей защитной реакции организма и состояние местного тканевого иммунитета, связанные с незрелостью нервной, эндокринной и лимфатической системы, с возрастной несовершенной функцией отдельных органов [4]. Одонтогенный остеомиелит вызывается бактериальной флорой, присутствующей в очагах воспаления пульпы и периодонта. Часто в гнойном очаге челюстнолицевой области обнаруживаются стрептококки, белый и золотистый стафилококки, ассоциации палочковидных бактерий, в сочетании с другими гноеродными микроорганизмами, которые легко приспосабливаются к внешней среде [5]. В настоящее время в результате широкого назначения антибиотиков появляются микроорганизмы, резистентные к антибактериальным препаратам. В этих условиях особо остро встает проблема ранней и точной идентификации возбудителя одонтогенного остеомиелита при поступлении больного ребенка в стационар. Назначение эмпирической антибактериальной терапии без адекватного определения возбудителя не всегда эффективно и не приводит к полной эрадикации микроорганизма, что вызывает риск развития у больных детей опасных для жизни состояний [6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение особенностей клинического течения острых одонтогеннных воспалительных процессов челюстей у детей, описание видового состава возбудителей, определение их чувствительности к антибиотикам различных групп при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей в детском возрасте. Задачи: 1. Изучить локализацию острых одонтогенных воспалительных процессов челюстей у детей, распределение пациентов по возрасту. 2. Проанализировать зависимость причинных зубов о т в озраста пациентов. 3. Выявить синдром эндогенной интоксикации организма по изменению показателей крови и температурной реакции в зависимости от возраста пациентов; 4. Изучить микрофлору гнойных очагов при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстнолицевой области в детском возрасте. 5. Определить чувствительность и устойчивость микрофлоры гнойных очагов к антибиотикам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено ретроспективное описательное клиническое и фармако-эпидемиологическое исследование по выборке из 900 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии БУЗ «Республиканская детская клиническая больница МЗ УР» с диагнозом: «Одонтогенный остеомиелит челюстей» в возрасте от 0 до 14 лет. Исследование включало: сбор материала, его обработка и анализ медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями, госпитализированных в период с 2019 по 2021 годы. Для оценки эффективности комплексного лечения с применением эмпирической антибактериальной терапии использовали следующие параметры: положительную динамику местного воспалительного процесса - уменьшение боли, отека и инфильтрации, экссудации из гнойной раны, динамику общего состояния организма по объективным данным - снижению температуры тела, количеству лейкоцитов в крови и изменению скорости оседания эритроцитов. Также были использованы микробиологические методы исследования, которые включали микроскопический, культуральный методы и определение чувствительности выделенного возбудителя из гнойной раны: 1. Микроскопическое исследование клинических образцов с окраской по Грамму. Указанный этап позволяет получить данные о составе микрофлоры в патологическом материале. 2. Культуральный метод. Исследуемый материал засевают на питательные среды: 5%-й кровяной агар, желточно-солевой агар - для стафилококков; 5%-й кровяной агар, шоколадный агар, сахарный бульон -для стрептококков; среда эндо для бактерий семейства Enterobacteriaceae; агар хромогенный для выделения Candida spp.; анаэробный кровяной агар - для анаэробов. Родовую и видовую идентификацию микроорганизмов проводим с использованием тест-систем Strepto 16, ПБДС, ПБДЭ. Идентификация до рода и вида основана на изучении биохимических свойств и серологической идентификации. 3. Конечным этапом являлось определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам. С этой целью использовали дискодиффузионный метод на среде Мюллера - Хинтона. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Одонтогенные воспалительные процессы челюстей у детей в 44,3 % случаях отмечались на верхней челюсти, из них 42,3 % случев болезни было от временных зубов и 2 % - от постоянных. У 55,7 % больных остеомиелит был диагностирован на нижней челюсти, из них у 47,8 % больных причиной развития являлся осложненный кариес временных зубов и 7,9 % - постоянных зубов. Нами было установлено, что пик заболеваемости острым периоститом и острым остеомиелитом у детей приходился на возраст 4-5 лет, что соответствовало 22,1 и 21,3 % больных. К 12 годам заболеваемость постепенно снижалась. После 12 лет вновь отмечается рост числа заболевших, что связано с увеличением распространенности кариеса постоянных зубов. У 3,1 % детей воспалительный процесс развился в 1 год. От 1 до 6 лет причинами воспаления челюстей были временные зубы, с 6 лет - временные и постоянные. В молочном прикусе наиболее часто причиной воспаления были нижние моляры (48,9 %), верхние моляры (35,8 %), а также верхние резцы (9,9 %). Верхние клыки являлись источником инфекции в 4,7 %, нижние резцы и клыки - в единичных случаях (0,7 %). В постоянном прикусе наиболее часто причиной воспаления были нижние моляры (67 %). Верхние моляры источником инфекции были у 17 % пациентов, верхние резцы - у 7,5 % пациентов. Синдром эндогенной интоксикации организма проявлялся в 56 % случаев повышением температуры, у 38 % - значительным лейкоцитозом, у 57,4 % - ускорением СОЭ. Микробиологическое исследование показало, что ведущим возбудителем воспалительного процесса челюстей был бета-гемолитический стрептококк группы А (в 65,6 % случаев), также возбудителями являлись Streptococcus Viridans (6,1 %), пневмококки (4,3 %), кандида (3 %), золотистый стафилококк (2,8 %), моракселла катаралис (1,2 %); в единичных случаях -эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, entero-bacter, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка. В 14,3 % случаев выявлена смешанная микрофлора. Из них в 10,7 % была отмечена ассоциация микроорганизмов с кандидой. Преобладало сочетание кандиды и гемолитического стрептококка (7,6 %), также зарегистрировано сочетание кандиды и золотистого стафилококка (1 %), в единичных случаях кандида сочеталась с другими микроорганизмами. В 1,9 % выявлено сочетание гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка, в единичных случаях - другие сочетания. Рост микрофлоры отсутствовал в 0,8 %, что было связано, вероятно, с неправильным забором материала, погрешностями хранения и транспортировки. При определении чувствительности к антибиотику было выявлено, что бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) обладал наибольшей чувствительностью к ванкомицину (99 %), фторхинолонам (98 %), бета-лактамам (91 %). Чувствительность к клиндами-цину составила 65 %, к макролидам - 59 %, к лине-золиду - 57 %. Наибольший процент устойчивости отмечен к макролидам (41 %), а также к клиндами-цину (33 %), меньше - к линезолиду (15 %) и бета-лактамам (9 %), в единичных случаях - к ванкомицину (1 %) и фторхинолонам (2 %) (табл.). 1 54 - Т. 19, №4.2022 Результаты определения чувствительности и устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из гнойных очагов, % Антибиотики Str. haemo-liticus (BHSA) Str. viridans Staph. aureus Str. pneumonia Morax. catarrhalis Чув-ть1 Уст-ть2 Чув-ть1 Уст-ть2 Чув-ть1 Уст-ть2 Чув-ть1 Уст-ть2 Чув-ть1 Уст-ть2 Бета-лактамы 91 9 80 20 92 80 26 74 91 9 Макролиды 59 41 9 16 80 20 62 36 55 45 Клиндамицин 65 33 78 20 76 24 69 18 0 0 Линкомицин 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ванкомицин 99 1 100 0 4 0 95 0 0 0 Фторхинолоны 98 2 20 2 96 0 97 3 36 64 Линезолид 57 15 20 4 88 12 59 18 0 0 Аминогликозиды 0 0 0 0 96 0 3 0 0 0 Примечание. 1 - чувствительность; 2 - устойчивость. Штаммы Streptococcus Viridans были наиболее чувствительны к ванкомицину (100 %), бета-лактамам (80 %), клиндамицину (78 %). В 20 % отмечалась устойчивость к бета-лактамам и клиндамицину, в 16 % -к макролидам. Антибиотикограммы пневмококка показали наибольшую чувствительность к фторхинолонам (97 %), ванкомицину (95 %), клиндамицину (69 %); устойчивость к бета-лактамам (74 %) и макролидам (36 %). Штаммы золотистого стафилококка наиболее чувствительны к аминогликозидам (96 %), фторхинолонам (96 %), макролидам (80 %) ингибиторзащи-щенным бета-лактамам (76 %); всего 20 % чувствительны к бензилпенициллину и его производным (ампициллину, амоксициллину, феноксиметилпени-циллину); устойчивы к пенициллину и его производным (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин) в 80 %, устойчивость к защищенным бета-лактамам составила 4 %. Устойчивость золотистого стафилококка к бета-лактамам объясняется выработкой пенициллин-связывающего белка 2а. Штаммы моракселлы катаралис в 90 % чувствительны к бета-лактамам, в 55% - к макролидам; в 64 % устойчивы к фторхинолонам. Выводы: 1. Одонтогенные воспалительные процессы челюстей у детей на нижней челюсти встречаются чаще (55,7% случаев), чем на верхней челюсти (44,3 % случая). Максимальное количество больных регистрируется в возрасте 4-5 лет. 2. В молочном и в постоянном прикусе причиной воспаления челюсти преимущественно были нижние моляры, составляя 48,85 и 67,02 % соответственно. 3. Синдром эндогенной интоксикации организма проявлялся в 56 % случаях повышением температуры, у 38 % - значительным лейкоцитозом, у 57,4 % -ускорением СОЭ. 4. Ведущим возбудителем воспалительного процесса челюстей был гемолитический стрептококк (в 65,6 % случаев), также возбудителями являлись Streptococcus Viridans (6,1 %), пневмококки (4,3 %), кандида (3 %), золотистый стафилококк (2,8 %), мо-ракселла катаралис (1,2 %), в 14,3 % случаях выявлена смешанная микрофлора. 5. Препаратами выбора эмпирической антибиотикотерапии при острых воспалительных процессах челюстей, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, являлись ванкомицин (чувствительность к антибиотику - 99 %), фторхинолоны (чувствительность к антибиотику - 98 %), бета-лактамы (чувствительность к антибиотику - 91 %). Наибольший процент антибиотикорезистентности бета-гемолитического стрептококка группы А был выявлен к макролидам (41 %) и к клиндамицину (33 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные имеют большое практическое значение для выбора рациональной антибиотикотерапии.

作者简介

E. Khalyuta

Izhevsk State Medical Academy

Email: elenahaluta@gmail.com
Izhevsk, Russia

S. Mokhnacheva

Izhevsk State Medical Academy

Email: svetlana-mokhnacheva@yandex.ru
Izhevsk, Russia

E. Berdichevskaya

Republican Children's Clinical Hospital

Izhevsk, Russia

R. Nagumanov

Izhevsk State Medical Academy

Email: rin-ring3@mail.ru
Izhevsk, Russia

参考

补充文件