The flowmetry and enzymatic activity of bile in biliary acute pancreatitis

全文:

Острый панкреатит (ОП) занимает одно из лидирующих положений среди острых хирургических заболеваний с тенденцией к постоянному росту глобальной заболеваемости [1]. Заболевание имеет сложные механизмы этиологии и патогенеза с доминированием в последнее десятилетие желчнокаменной болезни и алкоголя среди этиологических факторов развитии панкреатита [2, 3]. В клинических рекомендациях для острого панкреатита 2015–2021 (Россия) [4] и в Международной классификации болезней (МКБ) выделяется отдельная этиологическая форма – «билиарный острый панкреатит (БОП): желчнокаменный панкреатит» (К 85.1). БОП занимает особое место в структуре ОП со своим набором проблем, касающихся, в первую очередь, выбора показаний и сроков оперативного лечения, иногда крайне противоречивых во множестве мировых рекомендаций [5].

Продолжающаяся дискуссия о сроках холецистэктомии при БОП все более склоняется в пользу ранней лапароскопической операции, особенно при легкой и среднетяжелой форме заболевания, эффективной как для лечения в остром периоде, так и для профилактики рецидивов [6, 7] «без увеличения сложности операции или периоперационных осложнений» [8].

Одно из принципиальных отличий БОП – нарушение билиарного пассажа с гипертензией, являющееся ведущим пусковым фактором развития заболевания и требующее поиска причин и их устранения на различных этапах лечения. Поэтому, наряду с холецистэктомией, наиболее важное место на различных этапах лечения занимает билиарная декомпрессия, особенно при наличии признаков нарушения пассажа желчи. Один из наиболее часто используемых методов билиарной декомпрессии – дренирование общего желчного протока (ОЖП) через культю пузырного протока после удаления желчного пузыря. Тем более что в большинстве случаев БОП протекает на фоне желчно-каменной болезни с превалированием острого воспалительного процесса именно в желчном пузыре. Ранняя билиарная декомпрессия способствует благоприятному течению БОП [9], а наличие дренажа во время операции, в послеоперационном периоде позволяет проводить дополнительные диагностические исследования как самой желчи, так и желчевыводящих путей. Наибольшая часть работ в этом направлении посвящена холангиографическим исследованиям, крайне редко исследуется ферментная активность и дебит желчи при билиарном остром панкреатите.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить дебит и уровень амилазы желчи в зависимости от степени тяжести билиарного острого панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании проведен анализ обследования и лечения 56 больных с БОП, находившихся в ГБУ ЦГКБ № 16 и ЦГКБ № 6 г. Донецка за период с 2015 по 2022 г., которым в комплексе лечения в срочном порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия и дренирование ОЖП через культю пузырного протока, что позволяло проводить мониторинг желчевыделения. Критерии включения: БОП с показаниями для срочного оперативного вмешательства; дренирование ОЖП через культю пузырного протока в комплексе оперативного пособия. Критерии исключения: больные с другими формами панкреатита; оперативные вмешательства отсроченные или без дренирования ОЖП.

Кроме стандартных методов обследования, включенных в клинические рекомендации, изучали дебит желчи в раннем послеоперационном периоде (IA фаза заболевания), ферментную активность желчи (уровень альфа-амилазы). В соответствии с клиническими рекомендациями для первичной ранней оценки тяжести острого панкреатита применяли шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006 г.). Статистическая обработка проведена с использованием программы «Медицинская статистика» с онлайн-сервисом StatTech, доступной для свободного пользования (medstatistic.ru).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные поступили в клинику в I (ранней) фазе течения БОП.

При первичной экспресс-оценке состояния степени тяжести БОП получено практически равномерное распределение: легкая степень выявлена у 20 больных, (35,71 ± 6,40) %, средняя степень – у 19 больных, (33,93 ± 6,33) %, тяжелое течение отмечено у 17 больных, (30,36 ± 6,14) %.

При изучении суточного дебита желчи (табл.) в раннем послеоперационном периоде значимые различия получены в двух подгруппах: 1) высокий дебит (>500 мл/сут.) характерен для легкой степени тяжести БОП (Ш = 4,000; ДИ = 0,956–10,880; р ≤ 0,05); 2) высокий дебит (>500 мл/сут.) крайне редко отмечен при тяжелом течении БОП (Ш = 0,133; ДИ = 0,022–0,515; р < 0,05). Во всех остальных группах не получено значимых различий по уровню суточного дебита желчи в связи с тяжестью течения БОП, значения варьировали, но следует отметить, что дебит <100 мл выявлен только при тяжелом течении БОП при экспресс-оценке (2 больных). В последующем у одного из этих 2 больных с низким дебитом желчи развился тяжелый деструктивный панкреатит.

Нарастание дебита желчи в последующем наиболее быстро происходило у больных с легким течением БОП, со значимым увеличением объема к 4–5-м суткам, и наиболее медленно у больных с тяжелым течением БОП (рис. 1, табл.).

 

Рис. 1. Динамика дебита желчи, выделяемой по холедохостоме, в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от степени тяжести БОП (по шкале ординат средние значения объема желчи в мл)

 

Суточный дебит желчи при различной степени тяжести БОП в раннем послеоперационном периоде

Суточный дебит желчи по холедохостоме	Легкой степени БОП, n = 20 (35,71 %)	Средней степени БОП, n = 19 (33,93 %)	Тяжелой степени БОП, n = 17 (30,36 %)	Всего (%), n = 56
<100 мл	0	0	2 (Ш = 0,133; ДИ = 0,467–27,735; р > 0,05)	2 (3,57)
100–300 мл	1 (Ш = 0,053; ДИ = 0,042–3,199; р > 0,05)	2 (Ш = 0,118; ДИ = 0,156-4,355; р > 0,05)	4 (Ш = 0,308; ДИ = 0,546–8,495; р > 0,05)	7 (12,5)
300–500 мл	3 (Ш = 0,176; ДИ = 0,114–1,715; р > 0,05)	4 (Ш = 0,267; ДИ = 0,192-2,318; р > 0,05)	9 (Ш = 1,125; ДИ = 0,922–8,577; р > 0,05)	16 (28,57)
>500 мл	16 (Ш = 4,000; ДИ = 0,956–10,880; р ≤ 0,05)	13 (Ш = 2,167; ДИ = 0,581–5,257; р > 0,05)	2 (Ш = 0,133; ДИ = 0,022–0,515; р < 0,05)	31 (55,36)

 

Примечание: оценивали средний суточный дебит желчи за первые 2 суток после дренирования ОЖП. Шанс в ячейках рассчитывали по отношению наличия фактора в каждой подгруппе по степени тяжести к общему результату наличия признака (суточный дебит) в группе. Значение критерия χ² для многопольной таблицы составляет 21,016, связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р < 0,01.

В некоторых случаях динамика дебита желчи опережала клинические проявления БОП. Так, при детальном анализе у одного больного с клинически легким БОП и дебитом желчи за первые 2 суток в пределах 100–300 мл/сут. отмечено ухудшение состояния с последующим прогрессированием заболевания. И, напротив, у двух больных с исходным клинически тяжелым БОП (при экспресс-оценке), но дебитом желчи более 500 мл/сут., равно, как и у 9 больных с дебитом в интервале 300–500 мл/сут., наступила быстрая регрессия заболевания.

В более поздние сроки динамика желчевыделения была вариабельной и зависела от многочисленных факторов, связанных, в первую очередь, с восстановлением пассажа желчи и регрессией ОП. Дренаж, установленный через культю пузырного протока, позволял проводить не только мониторинг желчевыделения, но и санировать ОЖП, выполнять холангиографические исследования, осуществлять длительную декомпрессию. В отличие от других антеградных методов дренирования, таких как холецистостомия, чреспеченочная холангиостомия, проведение дренажа через культю пузырного протока обеспечивает длительное, устойчивое, герметичное его функционирование.

Изучение ферментной активности желчи (уровень альфа-амилазы) показало снижение к субнормальным значениям данного показателя к 5–6-м суткам, особенно при легкой и средней тяжести течения БОП (рис. 2). Показатели уровня альфа-амилазы желчи коррелировали в раннем периоде с динамикой изменения данного показателя в других средах (в крови, моче, в выпоте из брюшной полости в течение первых 2 суток). При легкой степени тяжести БОП уровень альфа-амилазы желчи изначально в среднем составлял (430,00 ± 50,04) Ед/л (Ме = 420 Ед/л).

Снижение уровня фермента при легком течении БОП происходило плавно, без резких скачков. При средней тяжести течении БОП уровень альфа-амилазы желчи изначально в среднем составлял (1467,00 ± 143,14) Ед/л (Ме = 1400 Ед/л). Снижение уровня фермента чаще всего (по данным средних показателей посуточного мониторинга) происходило ступенчато со значимыми перепадами на 2-е и 4-е сутки после операции. При тяжелом течении БОП уровень альфа-амилазы желчи изначально в среднем составлял (1880,00 ± 230,43) Ед/л (Ме = 1725 Ед/л). Различия уровня альфа-амилазы желчи статистически значимы между легким и тяжелым течением БОП (p = 0,000011) и не значимы между средней тяжестью и тяжелым течением БОП (p = 0,146275). При тяжелом течении БОП, как и при средней тяжести заболевания, снижение показателей альфа-амилазы происходило ступенчато, с существенными перепадами на 2-е и 5-е сутки после операции. В эти периоды перепадов уровень альфа-амилазы в желчи снижался в среднем на сутки ранее, чем в крови.

 

Рис. 2. Динамика уровня альфа-амилазы желчи, выделяемой по холедохостоме в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от степени тяжести БОП (по шкале ординат средние значения альфа-амилазы в Ед/л)

 

Умер 1 больной на 8-е сутки с изначально тяжелым БОП на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности, в том числе фульминантной печеночной недостаточности, с резким снижением дебита желчи, в среднем (86,25 ± 8,79) мл/сут. за период лечения, Me = 85 мл/сут., и крайне высокой ферментной активностью желчи (2310,00 ± 163,23) Ед/л; Ме = 2200 Ед/л. При аутопсии выявлен панкреонекроз без признаков блока ОЖП и панкреатического протока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дренирование желчевыводящих путей, изучение состояния желчи и билиарного тракта являются важными компонентами в комплексном лечении и прогнозировании течения БОП. Низкий дебит желчи <100 мл в первые сутки после дренирования желчевыводящих путей характерен для тяжелого течения БОП и, напротив, дебит >500 мл желчи в сутки характерен для легкой степени тяжести заболевания. Показатели уровня альфа-амилазы желчи коррелируют со степенью тяжести БОП в ранней фазе заболевания, снижение уровня фермента происходит плавно при легкой степени тяжести и с перепадами снижения на 2-е и 4–5-е сутки при средней степени и тяжелом течении заболевания. Показатели уровня дебита и активности амилазы желчи можно отнести к одним из прогностических критериев течения БОП. Перспективы дальнейшего изучения проблемы могут лежать в плоскости изучения связи показателей дебитометрии, ферментной активности желчи с функциональной активностью печени, уровнем билиарной гипертензии при различных формах БОП.

作者简介

Evgeny Balatskii

M. Gorky Donetsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: ev.balatskij@ya.ru

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of General Surgery No. 2

俄罗斯联邦, Donetsk

Mikhail Yurenko

Central City Clinical Hospital No. 16

Email: mvyurenko@mail.ru

Surgeon 

俄罗斯联邦, Donetsk

Alexey Konovalenko

M. Gorky Donetsk State Medical University

Email: alex.konovalenko@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General Surgery No. 2 

俄罗斯联邦, Donetsk

参考

补充文件