Лапароскопические операции и летальность при перфоративной язве (корреляционно-регрессионный анализ)
- Авторы: Пузикова А.В.1, Панин С.И.1, Линченко А.А.1, Бубликов А.Е.1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 21, № 3 (2024)
- Страницы: 118-122
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/639925
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-3-118-122
- ID: 639925
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель работы: оценить взаимосвязь между количеством лапароскопических операций и летальностью у пациентов с перфоративной язвой.
Материалы и методы. По материалам анализа результатов хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой за 2018 год изучены функциональные взаимосвязи между количеством выполняемых лапароскопических операций и уровнями госпитальной и послеоперационной летальности.
Результаты. По результатам первичной статистической информации (2 189 пациентов с прободной язвой) проведен анализ функциональных взаимосвязей между количеством выполняемых лапароскопических операций и летальностью. Установлены сильные прямые корреляционные связи, которые наиболее достоверно могут быть описаны в рамках полиномиальных регрессионных моделей (r2 = 0,917 и r2 = 0,889).
Заключение. Оценка целостной кривой зрелости технологий и достоверность тенденций по снижению госпитальной и послеоперационной летальности при увеличении степени внедрения лапароскопических операций будет определена только при стандартизированных подходах к широкому использованию миниинвазивных технологий у пациентов с перфоративной язвой во всех субъектах РФ.
Ключевые слова
Полный текст
Перфоративная язва является одним из основных показаний к хирургическому лечению осложнений язвенной болезни [1, 2, 3]. При этом во многих клиниках нашей страны в настоящее время хирурги стараются применять различные малоинвазивные технологии [4, 5, 6]. Однако научных исследований, суммирующих большое количество клинических наблюдений, в литературе опубликовано недостаточно.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить взаимосвязь между количеством лапароскопических операций и летальностью у пациентов с перфоративной язвой.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования послужили статистические данные об объеме выполняемых различных лапароскопических операций и уровнях госпитальной и послеоперационной летальности у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Первичные статистические сведения были извлечены из информационно-аналитического сборника «Хирургическая помощь в Российской Федерации» (Ревишвили А.Ш. с соавт., 2019) [7].
После создания оригинальной базы данных был проведены корреляции и изучены функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций при прободной язве, с одной стороны, (независимая переменная, значение X), и уровнем госпитальной и послеоперационной летальности, с другой (зависимая переменная, значение Y). При этом количество варьирующих признаков было одинаковым. Кроме того, с учетом большого количества анализируемых данных и множества других факторов, также влияющих на результаты лечения, исходили из нормального распределения анализируемых признаков.
Все математические расчеты корреляционно-регрессионного анализа и построения графиков были сделаны в программе Microsoft Office Excel 2007 в рамках совместной работы хирургов и специалистов в области математической статистики, которые в своих исследованиях широко используют методики корреляционного анализа [8].
Определяли значение коэффициента корреляции, который может варьировать в пределах от −1 до +1. Интерпретацию расчетного значения коэффициента r, по его тесноте (силе) связи между переменными, проводили на основании шкалы Чэддока (от очень слабой корреляции при r < 0,3, до корреляции очень высокой степени при r > 0,9. При коэффициенте корреляции (r) более 0,3 анализировали линейные и различные нелинейные модели, при значении r менее 0,3 моделирования не проводили.
Расчет регрессионной статистики и дисперсионный анализ с определением направления взаимосвязи между признаками (прямая или обратная связь) и величину достоверности аппроксимации (r2) выполняли в программном разделе Excel 2007, обозначаемом как «Анализ данных», в котором среди «Инструментов анализа» выбирали пункт «Регрессия».
Направление связи между анализируемыми переменными считали обратной (увеличение числа лапароскопических операций приводит к снижению количества летальных исходов) при значении коэффициента r от −1 до 0 и, наоборот, прямой (увеличение количества лапароскопических операций приводит к росту числа летальных исходов) при значении коэффициента r от 0 до +1.
В ходе трактовки значений коэффициента r2 исходили из того, что для приемлемых регрессионных моделей его значение не должно быть менее 0,5 (50 %), и чем оно ближе к 1 (100 %), тем сильнее выявляемая связь между численностью миниинвазивных операций и уровнем летальности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В 2018 г. в ЮФО было пролечено 2 189 пациентов с прободной язвой. Уровень оперативной активности составил 94,2 % (2063/2189). При этом 95,1 % (1960/2063) больных перенесли лапаротомные операции, 4,9 % (103/2063) – лапароскопические. Госпитальная летальность при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки по ЮФО составила 10,96 % (240/2189), послеоперационная – 9,94 % (205/2063).
На основании программного расчета критерия корреляции Пирсона и регрессионного анализа установлено, что между количеством лапароскопических операций (n = 103) и госпитальной летальностью (n = 240) имеется статистически достоверная прямая сильная корреляционная связь (r = 0,862, t = 4,175, p < 0,05). Такая же функциональная взаимосвязь характерна и для количества малоинвазивных операций (n = 103) и послеоперационной летальности (n = 205) – корреляционная связь сильная прямая статистически достоверная (r = 0,821, t = 3,519, p < 0,05). Наиболее достоверно установленные взаимоотношения могут быть описаны в рамках полиномиальных регрессионных моделей (r2 = 0,917 и r2 = 0,889) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций и уровнем госпитальной летальности
Рис. 2. Функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций и уровнем послеоперационной летальности
Представленные на графиках линии (функции) максимально из всех проанализированных моделей приближают всю совокупность точек, которые представляют собой отдельные регионы ЮФО. Указанные на рисунках уравнения регрессии с определенной долей вероятности позволяют, зная количество выполняемых лапароскопических операций (независимая переменная, X), прогнозировать изменения в уровнях летальности (зависимая переменная, Y).
Уровни госпитальной и послеоперационной летальности при прободной язве зависят не только от степени внедрения малоинвазивных технологий, на что имеются указания в отечественной литературе, но и от других кофакторов (уровень коморбидности, характер перитонита, фактор поздней госпитализации, после 24 часов с момента начала заболевания и другие) [9]. Каждый из этих факторов требует отдельной целенаправленной оценки, что невозможно сделать в рамках одной статьи
В результате проведенного корреляционно-регрессионного анализа было установлено, что функциональная взаимосвязь между количеством проводимых лапароскопических операций и уровнем летальности при прободной язве характеризуется как прямая сильная. На первый взгляд может сложиться впечатление, что увеличение количества лапароскопических операций приводит к росту летальности у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако это утверждение полностью противоречит всему эмпирическому опыту современной хирургии, который однозначно свидетельствует о том, что внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий сопровождается улучшением результатов лечения больных с различными нозологиями.
Для объяснения противоречий в рамках обсуждения полученных результатов была сформулирована гипотеза о том, что в анализируемый период времени лапароскопическая хирургия прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть сравнима с ситуацией, имевшей место в желчной хирургии в начале-середине 90-х годов двадцатого столетия. В этот период отечественные хирурги только начали внедрять в широкую клиническую практику малоинвазивные операции у больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Тогда же стали появляться публикации о том, что лапароскопические операции, несмотря на все свои преимущества, сопровождаются большей вероятностью повреждения внепеченочных желчных протоков и о том, что лапароскопические операции не должны превышать определенный временной лимит, после которого их эффективность значительно снижается. Однако, как показала дальнейшая практика, получаемые в то время результаты не всегда соответствовали действительности и во многом были связаны с периодом роста и становления малоинвазивной желчной хирургии в РФ, когда многие хирурги еще даже не вышли за рамки кривой обучения. По мере внедрения лапароскопических технологий в широкую клиническую практику различия между лапароскопическими и лапаротомными операциям по указанным выше параметрам сравнения перестали быть статистически значимыми. Этот факт также подтверждается в мировых доказательных исследованиях [10].
В заключение обсуждения полученных результатов также необходимо отметить, что корреляция представляет собой частный случай стохастической связи, и корреляционные взаимосвязи наиболее четко проявляются при массовых наблюдениях. Связано это с тем, что на зависимую переменную (в представленной статье это уровни летальности), кроме независимого фактора (количество проводимых лапароскопических операций) оказывают влияние и другие случайные величины. Именно поэтому взаимоотношению между числом лапароскопических операций и показателями летальности будут обладать наибольшей достоверностью при соблюдении закона больших чисел, когда максимально уравновешиваются другие, неучтенные кофакторы. Установленная корреляционная связь между числом лапароскопических операций и летальностью статистически значима (p < 0,05). Достоверность этих тенденций будет подтверждена или опровергнута только при проведении дальнейших исследований больших баз данных и увеличении степени внедрения лапароскопических операций при прободной язве во всех субъектах РФ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Корреляционно-регрессионный анализ показывает разнонаправленность функциональных взаимосвязей между количеством лапароскопических операций и летальностью при прободной язве. Оценка целостной кривой зрелости технологий и достоверность тенденций по снижению госпитальной и послеоперационной летальности при увеличении степени внедрения лапароскопических операций будет определена только при стандартизированных подходах к широкому использованию малоинвазивных технологий у пациентов с перфоративной язвой во всех субъектах РФ.
Об авторах
Алла Владимировна Пузикова
Волгоградский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: AllaSavitskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2873-9953
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии
Россия, ВолгоградСтанислав Игоревич Панин
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: Panin-74@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4086-2054
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии
Россия, ВолгоградАлександр Александрович Линченко
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: AidenMails@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-9426-5581
клинический ординатор кафедры общей хирургии
Россия, ВолгоградАлександр Евгеньевич Бубликов
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: aebublikov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3737-9619
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии
Россия, ВолгоградСписок литературы
- Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Сим М.И. и др. Влияние объема оперативного вмешательства на факторы защиты и агрессии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник Ивановской медицинской академии. 2017;22(3):28–33.
- Рыбаков Г.С., Исаев А.И., Карсотьян Г.С. и др. Анализ малоинвазивных и традиционного методов ушивания перфоративных язв пилоробульбарной зоны. Московский хирургический журнал. 2017;5(57):18–24.
- Шапкин Ю.Г., Беликов А.В., Климашевич В.Ю. Ранняя диагностика рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы. Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. ун-та, 2016. 138 с.
- Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П. и др. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;3:88–97. doi: 10.17116/hirurgia201903188.
- Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Страдымов Е.А. и др. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных распространенным перитонитом: лапаротомия или лапароскопия? (Сообще-ние 1). Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):51–58. doi: 10.17116/endoskop20192503151.
- Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Смыр Р.А. и др. Миниинвазивные вмешательства при прободной гастродуоденальной язве. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):8–11. doi: 10.17116/endoskop20172328-11.
- Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П. и др. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник. М., 2019. 136 с.
- Калюжина Е.А., Киреева А.И., Маринин Н.А. и др. Об аппроксимации интегральных функций дисперсного состава пыли в воздушной среде. Международный научный журнал Альтернативная энергетика и экология. 2013; 14(136):52–56.
- Алекберзаде А.В., Крылов Н.Н., Рустамов Э.А. и др. Ушивание перфоративной язвы: лапароскопическое или открытое? (с комментарием А.С. Ермолова). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;2:45–51. doi: 10.17116/hirurgia2017245-50.
- Keus F., Gooszen H.G., Van Laarhoven C.J. Systematic review open, small-incision or laparoscopic chole-cystectomy for symptomatic cholecystolithiasis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2009;29(4):359–378 https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03894.x.
Дополнительные файлы
