EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF THE ACTIVITY OF MEDICAL INSTITUTIONS ON THE BASIS OF A BALANCED SYSTEM OF INDICATORS

Full Text

Введение Одним из приоритетных направлений реали- зации нацпроекта «Здравоохранение» является цифровизация здравоохранения. Цель создания единого цифрового контура заключается в по- вышении эффективности управления, точности предоставляемых статистических данных и ка- чества оказываемой медпомощи. Задачей цифро- вой трансформации здравоохранения выступает повышение качества, доступности и эффектив- ности оказания медицинских услуг за счет ис- пользования цифровых медицинских сервисов врачами, пациентами, администраторами в сфе- ре медицины для достижения стратегической цели - увеличения средней продолжительности жизни населения РФ и роста активного трудоспо- собного возраста [1]. Законодательно государственная политика цифровой трансформации регулируется следу- ющими ключевыми документами: Указом Президента РФ от 07.05.2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года»; Указом Президента РФ от 21.07.2020 г. № 474 «О национальных целях развития Россий- ской Федерации на период до 2030 года»; Национальной программой «Цифровая экономика РФ»; Национальными проектами «Здравоохра- нение» и «Демография»; Федеральным проектом «Создание едино- го цифрового контура в здравоохранении на ос- нове единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)». На взгляд авторов, одним из актуальных во- просов, которому уделено недостаточно внима- ния в рамках цифровизации, является вопрос оценки эффективности деятельности лечебно- профилактических учреждений (ЛПУ). Обстоя- тельствами, которые подтверждают значимость исследований эффективности деятельности ЛПУ, выступают рост расходов на лечение граждан (профилактика обходится дешевле лечения), ста- рение населения, востребованность инновацион- ных дорогостоящих способов лечения, появление новых заболеваний. В РФ государственные ЛПУ являются основным видом медицинских учреждений, обладающих довольно сложной структурой подразделений, характеризующихся различной специализацией. Оценка результативности и эффективности рабо- ты любой системы является комплексной задачей. Кроме того, существует значительное расхожде- ние в определении термина «эффективность», что затрудняет его однозначную трактовку. Под медицинской эффективностью понимают степень достижения медицинских результатов в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. При измерении медицинской эф- фективности анализируется множество показате- лей [2]: удельный вес излеченных больных; уменьшение случаев превращения заболе- вания в хроническую форму; снижение уровня заболеваемости населения; «индекс здоровья». Эффективность работы системы здравоохра- нения сочетает в себе сложную взаимокорреля- цию медицинской, социальной и экономической результативности. Приоритетными являются ме- дицинская и социальная эффективность, однако итоговая оценка результатов деятельности ЛПУ связана и с экономической эффективностью [3]. ВОЗ определяет медицинскую эффективность как один из аспектов качества медицинского об- служивания наряду с адекватностью, экономич- ностью и научно-техническим уровнем. Таким образом, большинство исследователей под оцен- кой эффективности понимают соотношение за- трат от деятельности системы и результатов. Другим фактором, затрудняющим унифи- кацию перечня переменных затрат и результа- тов, является природа услуг, оказываемых ЛПУ. Медицинская услуга обладает свойствами неосязаемости, неопределенности исхода лечения, уникальности и характеризуется пространственно- временной локализацией. При определении перечня переменных затрат важную роль оказывает выбор уровня исследу- емого объекта - это уровень ЛПУ в целом или его конкретные функциональные подразделения. Оценки, выполненные на уровне подразделений, не всегда могут быть применены к оценке эф- фективности деятельности ЛПУ в целом. Таким образом, необходим набор универсальных пока- зателей, объективно и одинаково корректно отра- жающих затраты ресурсов и результаты деятель- ности как подразделений, так и ЛПУ целиком. Тем не менее использование системы оценки эффективности функционирования ЛПУ призна- но действенной мерой, способствующей повыше- нию качества оказываемой медицинской помощи и определению направлений к выполнению орга- низационных изменений в медорганизациях [4]. Таким образом, целесообразной представля- ется создание модели оценки деятельности ЛПУ, которая, с одной стороны, учитывала бы особен- ности работы медицинских учреждений и, с дру- гой стороны, позволяла бы корректно интегриро- вать их с понятием эффективности. Анализ состояния ситуации Одним из обстоятельств, затрудняющим про- цесс унификации методики расчета эффективно- сти, является отсутствие в сфере здравоохране- ния единого и общепризнанного набора частных индикаторов или коэффициентов, позволяющих сравнивать различные медицинские организации между собой. Несмотря на то что исследования в этом направлении ведутся достаточно давно, вопросы оценки и управления медицинской эф- фективностью должным образом не встроены в систему здравоохранения РФ [5]. Разработка единой методики оценки деятель- ности ЛПУ позволит внедрить и использовать такой мощный управленческий инструмент, как рейтинги. За счет объективного сравнения по- казателей качества и безопасности оказываемых медицинских услуг можно не только определить худшие и лучшие медицинские учреждения, но и тиражировать опыт лучших ЛПУ для усовершен- ствования управленческих механизмов. Публич- ные рейтинги мотивируют улучшать результаты своей деятельности и позволяют оценить рацио- нальность трат. Исследования по разработке методики оценки эффективности использования ресурсов меди- цинских организаций ведутся как в России, так и за рубежом. Так, в Великобритании контроль соответствия оказываемых медицинских услуг национальному стандарту качества и безопасно- сти осуществляет Комиссия по качеству лечения (CQC), которая публикует сводную оценку дея- тельности лечебного учреждения с присвоением одного из трех уровней - ожидаемого, рискован- ного и сверхрискованного. Данная сводная оцен- ка формируется на базе 118 показателей, сгруп- пированных по 6 наиболее значимым областям (безопасность, эффективность, уход за пациен- том и т. п.) [6]. В [7] представлен обзор классификаций, ко- торые используются в отношении групп населе- ния в Германии, Нидерландах и США. В Герма- нии используется чуть меньше 100 показателей, в Канаде, Дании, Нидерландах - порядка 50 кри- териев. Примерно в половине случаев предостав- ление отчетности медицинских организаций по заданным показателям является обязательным. В США за последние 10 лет было апроби- ровано около 10 систем оценки деятельности медучреждений как для государственных меди- цинских организаций, так и для отдельных част- нопрактикующих врачей и объединенных вра- чебных практик (например, Best Hospitals Honor Roll, America’s Best Hospitals, 100 Top Hospitals, The Joint Commission Quality Check, The Mer- itbased Incentive Payment System, The Hospital Value Based Purchasing (VBP) Program [8]). Как следствие, в настоящее время в США внедрена единая национальная система оценки деятель- ности медорганизаций, разработанная по по- ручению Министерства здравоохранения США (Medicare & Medicaid Services - CMS), включаю- щая как субъективные (на базе анкет и опросни- ков для пациентов и врачей), так и объективные показатели качества медицинской помощи и без- опасности пациентов). Согласно данной методике, любое медучреж- дение США обязано регулярно (ежеквартально и/ или ежегодно) предоставлять отчеты для форми- рования рейтинга, данные которого учитываются для определения объемов финансирования. ВОЗ в рамках проекта PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals, Инструмент «Оценка повышения качества работы больниц)» рекомендует соб- ственный набор показателей, оценивающих де- ятельность лечебного учреждения по шести на- правлениям [6; 7]: результативность клинической работы ме- дорганизации; эффективность; управление персоналом; ответственное управление (уровень удов- летворения потребности населения в мед- помощи); обеспечение безопасности (применение безопасных процедур); ориентированность на потребности паци- ентов. В РФ единой методики для осуществления мониторинга эффективности работы медучреж- дений в настоящий момент не разработано. За- конодательную основу составляют прежде всего приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421 и приказ Минздрава России от 11.07.2013 № 451, на основании которых в каждом субъекте РФ ис- полнительный орган в сфере здравоохранения устанавливает показатели для подведомственных организаций. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросам разработки методики оценки результатов деятельности медицинских учреждений, практических реализаций суще- ствует весьма мало. Так, например, в Москве и Московской области используется ИАС СКУР НИИОЗММ ДЗМ (niioz.ru/skur) [6], с помощью которой вопрос возможности осуществления оценки эффективности использования ресурсов медицинскими организациями исследуется с помощью внедрения Стандарта качества управ- ления ресурсами (СКУР). Отдельно следует вы- делить медицинские информационно-аналити- ческие системы (МИАЦ), функционирующие в различных регионах России, оперирующие раз- личными, неоднообразными и сложно сравнимы- ми между собой показателями. Причиной такого положения дел являются не только особенности сферы здравоохранения, но и пространственно-территориальное разнообра- зие РФ. Все проблемы в России усугубляются по таким направлениям, как региональный срез; «город - село»; высокодоходные и низкодоход- ные группы населения. Как следствие, по всем показателям системы здравоохранения проявля- ются различия в получении медицинских услуг между регионами страны, городской и сельской местностью, состоятельными и малообеспечен- ными гражданами [9]. Отсутствие единой методики выступает тор- мозящим фактором в процессе цифровизации сферы здравоохранения, поскольку: используемые показатели оценки лишь ча- стично пересекаются с аналогичными показате- лями в международной практике; для ряда показателей отсутствует четкая методика расчета показателей, а также не заданы нормативные интервалы; результаты оценки медицинских организа- ций не сравниваются между собой и малопригод- ны для проведения сравнительного анализа; отсутствует единая методика расчета рей- тинга медицинских учреждений. Оценка деятельности МО на базе ССП Наиболее популярным методом оценки эф- фективности ЛПУ является построение рейтинга медицинских учреждений, пытающегося учесть различные аспекты их деятельности, в частности [4; 10]: оказание медицинской помощи: анализ объема оказанных услуг в различных разрезах; финансовые показатели: оценку деятельно- сти на основе данных о целевом использовании выделенных средств и финансовой отчетности организации; социальные критерии: удовлетворенность населения качеством предоставленной меди- цинской помощи, среднюю продолжительность жизни и т. п. Для измерения эффективности организаций используется несколько аналитических моделей (например, анализ взаимосвязей, анализ обще- го объема производства, регрессионный анализ, анализ Delphi, сбалансированная система по- казателей (BSC), иерархический аналитический процесс (AHP), анализ охвата данных (DEA) и др.). Мировое признание к обеспечению и оценке качества медицинской помощи получил подход, основанный на триаде А. Донабедиана (A. Donabedian, 1978, 1988, 1993; Longo D.R., 1994; Tarimo E., 1991). Наиболее популярным и эффективным в мире инструментом стратегического управления ор- ганизацией является система сбалансированных показателей (ССП, Balanced ScoreCard, BSC), ориентированная на достижение стратегических целей и обеспечивающая интегрированную ра- боту учреждения по достижению поставленных целей. Концепция ССП, предложенная в начале 90-х годов Р. Капланом и Д. Нортоном, отвечающая требованиям системного подхода, является уни- версальной, применимой в различных областях деятельности человека, в том числе и в сфере здравоохранения. С начала 90-х годов накоплен успешный международный опыт применения системы BSC в лечебных учреждениях (Школа медицины Йельского университета, детский госпиталь Дьюк в Северной Каролине, Центр наук о здоровье университета Колорадо, женский госпи- таль в Бригхаме, Бриджпортская больница в Кон- нектикуте и др.) [3; 11], это позволяет говорить о достаточной степени апробации данной методики. Основной характеристикой ССП является го- ризонтальное вовлечение всех подразделений медицинской организации и вертикальное вовле- чение уровней руководства с организацией об- ратной связи по вопросам стратегии учреждения [12]. Использование ССП медицинскими учреж- дениями позволит связать операционные задачи каждого сотрудника с достижением стратегиче- ской цели по улучшению показателей здоровья нации. Согласно ССП, выделяют четыре структурно связанные области: клиенты: успех у пациентов; финансы: эффективность деятельности медорганизации рассматривается с точки зрения возврата вложенного капитала; внутренний процесс: оптимизацию вну- тренних бизнес-процессов; обучение персонала и рост: общую компе- тентность персонала, ориентацию на непрерыв- ное совершенствование. Многомерная ССП первоначально кажется несколько запутанной и сложной, но в случае корректности разработки она отражает общие цели, поскольку все параметры ориентированы на реализацию единой стратегии. Согласно П.Р. Нивену, все четыре компонен- та ССП ориентированы на обеспечение баланса между долгосрочными и краткосрочными целя- ми, между желаемыми результатами и фактора- ми для их достижения, а также между жестки- ми объективными критериями и более мягкими субъективными показателями [8; 12]. В рамках исследования были проанализи- рованы наиболее информативные критерии оценки деятельности медучреждения. Были изучены показатели и критерии эффективности деятельности работников медицинских органи- заций государственной системы здравоохране- ния нескольких областей РФ; затем выполнена группировка по четырем направлениям ССП (таблица 1). Рассматриваемый перечень показателей на взгляд авторов, основан на уже рассчитываемых показателях отчетности, что не потребует допол- нительных затрат. Используемые показатели перечисленных групп имеют различный формат, разнород- ны и несопоставимы между собой. Динамика Таблица 1. Перечень предлагаемых показателей для оценки деятельности ЛПУ Приори- теты KPI Показатели Порядок расчета Клиентская («Пациенты») Качество медицин- ских услуг Оценка удовлетворенности пациента в качестве услуги Y ( A N ) 100 %, где Y - оценка удовлетворенности пациента в качестве услуг; А - количество человек, от- ветивших «да, устраивает»; N - количество опрошенных Количество прикрепленного населения Конкретное число за определенный период Количество мед. ошибок Конкретное число за определенный период Количество жалоб пациентов Конкретное число за определенный период Доступность «базового пакета» медицинских услуг Увеличение количества пациен- тов, получивших платные услу- ги за счет расширения сегмента рынка Ki -1 - Ki , где K - значение показателя за период; i - расчетный период; (i - 1) - прошлый период Количество пациентов по ОМС Конкретное число за определенный период Количество пациентов по ДМС Конкретное число за определенный период Время ожидания услуг Время, прошедшее с момента записи пациента к врачу до момента приема Процент видов медицинских услуг, которые не покрываются за счет городского бюджета (по сравнению со «стандарт- ным» перечнем) F L 100 %, где F - процент видов медуслуг, не по- C крываемых за счет городского бюджета; C - количество видов «стандартных» услуг; L - количество видов услуг, не покрывающиеся за счет городского бюджета Финансовая Эффективное использование бюджетных ресурсов Годовое количество бюджетных средств на здравоохранение в расчете на одного жителя K D / N , где K - годовое количество бюджетных средств; D - объем бюджетных средств; N - количество жителей Процент профинансированных бюджетных программ в сравне- нии с годовыми планами O (P / G) 100 %, где P - количество профинансиро- ванных бюджетных программ; G - планируемое годовое количество профинансированных бюджетных программ Показатель роста объема ОМС B V / O, где B - показатель роста объема ОМС; V - сумма стоимостей услуг, оказанных по ОМС за прошлый период; O - сумма стоимостей услуг, оказанных по ОМС за текущий период Фонд заработной платы Ç × Ô ñð ñð , где Ô - фонд заработной платы; Ç - çï 12 çï ñð заработная плата среднемесячная; × ñð - среднесписоч- ная численность работников Рентабельность R FC , где R - рентабельность; FC - постоян- Pi -VCi ные издержки; Pi - себестоимость единицы «продукта медицинского труда» в системе ОМС; VCi - пере- менные издержки на единицу «продукта медицинского труда»; i - «продукт медицинского труда» Себестоимость посещения I M / N , где I - себестоимость посещения; M - сумма средств (ОМС+ДМС) за предоставленные услуги; N - количество предоставленных услуг Безубыточность V K / S, где V - безубыточность; K - постоянные за- траты; S - затраты на оказание услуги Доля дохода за счет создания новых услуг W R / X , где W - доля дохода; R - общий доход за период; X - доход от новых услуг Эффективность ис- пользования основных фондов Обеспеченность современным медицинским оборудованием L X / Z , где L - обеспеченность; X - количество обо- рудования; Z - количество прикрепленного населения Показатель впервые выявлен- ных заболеваний на ранних стадиях D (C1 / C2 ) 100 %, где D - показатель впервые вы- явленных заболеваний на ранних стадиях; C1 - число пациентов с выявленными в отчетном году заболеваниями на ранних стадиях; C2 - общее число пациентов с впервые выявленными в отчетном году заболеваниями Время простоя дорогостоящего оборудования Тарифная ставка делится на 3 и умножается на 2 Продолжение таблицы 1 Приори- теты KPI Показатели Порядок расчета Перспектива внутренних процессов Эффективность использования трудовых ресурсов Показатель охвата участковыми R (G / S ) 100 %, где R - показатель охвата участ- ковыми; G - число посещений участкового врача; S - общее число посещений Процент врачебных осмотров и консультаций, направленных на профилактику заболеваний S (O / J ) 100 %, где S - процент врачебных осмотров и консультаций, направленных на профилактику заболе- ваний; O - количество врачебных осмотров, направлен- ных на профилактику заболеваний; J - общее количество врачебных осмотром Соотношение врачей и среднего медперсонала U I / D, где I - количество сотрудников со средним мед образованием; D - количество сотрудников с меди- цинским уровнем образования Показатель охвата диспансер- ным наблюдением Z (O / A) 100 %, где Z - показатель охвата диспан- серным наблюдением; O - число посещений по поводу диспансеризации; A - общее число посещений Текучесть кадров Kò÷ × óâ / × ñï 100 %, где Kò÷ - текучесть кадров; × óâ - число уволившихся (переведенных) работников; × ñï - средняя списочная численность персонала за расчетный период Нагрузка на врачебную долж- ность T Y / D, где T - нагрузка на врачебную должность; Y - число посещений всех врачей; D - число занятых врачебных должностей Обучение персонала и рост Эффективность инвестиций в обуче- ние персонала Количество сотрудников, повы- сивших свою категорию Конкретное число за определенный период Количество сотрудников, повы- сивших свою квалификацию Конкретное число за определенный период Удовлетворенность оплатой труда C (B N ) 100% , где В - количество человек, ответив- ших «да, устраивает»; N - количество опрошенных Средняя заработная плата персонала E SZ , где S - общая сумма всех заработных плат со- трудников; Z - число занятых ставок Эффективность инвести- ций в развитие организа- ции Индекс удовлетворенности со- трудников LY wi N , где wi - баллы шкалы удовлетворенности (2 - «Полностью удовлетворен», 1- «Скорее удовлетво- рен, чем нет», 0 - «Не знаю», -1 - «Скорее не удовлетво- рен, чем удовлетворен», -2 - «Совершенно не удовлетво- рен»); N - общее число респондентов Укомплектованность мед. пер- соналом E ( N X ) 100% , где N - число занятых должностей, X - число штатных должностей Показатель сохранения кадро- вой базы W X - Q , где Q - количество занятых должностей в прошлом периоде, X - количество занятых должностей в текущем периоде изменения показателей также отлична: положи- тельная динамика развития медицинской органи- зации в одном случае может характеризоваться снижением показателя, а в другом - ростом зна- чений. Так как значения не сопоставимы между собой, то для оценки деятельности необходимо Для показателей, увеличение значений кото- рых означает негативную динамику, коэффици- ент рассчитывается как , Pn-1 P n K ôàêò ôàêò отслеживать динамику каждого показателя и где P n ôàêò - фактическое значение показателя отсравнивать с предыдущим аналогичным временчетного периода n; P n-1 ôàêò - фактическое значение ным отчетным периодом (определение вектора динамики). За основу расчета сводной оценки эф- фективности деятельности ЛПУ взята методика, описанная в [12]. Для показателей, увеличение значений кото- рых означает положительную динамику, коэффипоказателя отчетного периода (n - 1). После приведения показателей к одному коэф- фициенту можно вычислить значение итогового коэффициента изменений как среднее значение коэффициентов изменений всех показателей (та- блица 2) [12]. Путем присвоения баллов по кажциент рассчитывается как K Pn / Pn-1 . дому срезу можно оценить деятельность ЛПУ: ôàêò ôàêò Таблица 2. Шкала изменений коэффициентов Группа показателей Наименование сводного показателя Критерии оценки Баллы Медицинские показатели (срезы «Клиенты» и «Вну- тренние процессы») Выполнение плановых объемов услуг Невыполнение до 95 % 0 Выполнение от 95 до 100 % 1 Выполнение свыше 100 % 2 Финансовые показатели Достижение планового финансового результата Невыполнение до 95 % 0 Выполнение от 95 до 100 % 1 Выполнение свыше 100 % 2 Социальные показатели (срез «Обучение персона- ла и рост») Выполнение плана по повышению результативности К изменениям до 1 0 К изменению от 1,01 до 1,09 1 Рисунок. UI прототипа неудовлетворительная - до 1 балла удовлетворительная - от 2 до 3 баллов эффективная - от 4 до 6 баллов. Также на базе предлагаемых показателей ССП был разработан прототип экранных форм, стили- зованный под редактор электронных таблиц (ри- сунок). Заключение В работе рассмотрены вопросы актуальности разработки единой методики оценки эффективно- сти деятельности медицинских учреждений. Не- смотря на высокую социальную значимость ЛПУ как первичного звена здравоохранения, процессы управления ими все же можно охарактеризовать как недостаточно эффективные, поскольку отсут- ствует единый интегрированный в повседневную медицинскую практику подход оценки эффектив- ности. Это особенно значимо для РФ, имеющей огромную территорию с неравномерно распре- деленным населением и концентрацией врачей с узкой специализацией только в крупных городах. Проанализирован опыт зарубежных и отече- ственных административных департаментов по разработке методологий оценки деятельности медицинских организаций. Сфера здравоохранения имеет иную целевую систему и управленче- скую структуру, чем другие секторы экономики. Для управления медучреждениями недостаточно опираться только на монетарные показатели, не- обходимо учитывать социальную цель по сохра- нению здоровья населения. Применение ССП по- зволяет связать операционные задачи отдельного сотрудника с достижением стратегических целей всего лечебного учреждения. В работе предложен перечень индикаторов для комплексной оценки эффективности деятель- ности ЛПУ на базе ССП, характеризующий раз- личные аспекты оказания медицинских услуг, что может способствовать повышению их ре- зультативности, эффективности, качеству и до- ступности.

About the authors

A. R Diyazitdinova

Povolzhskiy State University of Telecommunications and Informatics

Email: dijazitdinova@mail.ru
Samara, Russian Federation

E. V Sudarushkina

Samara Regional Medical Information and Analytical Center (MIAC)

Email: sudarushkina.katerinka@mail.ru
Samara, Russian Federation

M. V Fedorova

Samara Regional Medical Information and Analytical Center (MIAC)

Email: maria.ashpetova@mail.ru
Samara, Russian Federation

References

Supplementary files