Том 29, № 13 (2022)

Лекарственные взаимодействия с доступным пероральным антикоагулянтом варфарином занимают заметное место в клинической практике, и более 50% пациентов принимают потенциально взаимодействующие с варфарином препараты. Целью данного обзора является обобщение данных о лекарственных взаимодействиях с варфарином в отношении риска развития кровотечений, их механизмах и значимости и представление новыхданных по актуальной проблеме. В 2021 г. были опубликованы результаты наиболее крупного систематического обзора и мета-анализа 72 исследований, посвященного оценке клинически значимых лекарственных взаимодействий с варфарином, приводящих к развитию кровотечений. Наиболее значимые группы препаратов, которые при сочетанном применении с варфарином повышают риск кровотечений, - это антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые антибиотики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), и механизм этих взаимодействий в большей степени фармакодинамический. Не обнаружено статистически значимого увеличения риска кровотечений при сочетании варфарина с амиодароном, но было выявлено увеличение смертности от всех причин. Выявлено снижение клинически значимых кровотечений варфарина при сочетанном приеме с ингибиторами протонной помпы. Таким образом, антитромбоцитарные средства, НПВП, СИОЗС могут повышать риск кровотечения в сочетании с варфарином и их одновременное применение следует оценивать в плановом порядке. Данные о лекарственных взаимодействиях с варфарином постоянно обновляются и пополняются, поэтому очень важно клиницистам регулярно получать актуальную информацию для решения вопросов рационального и безопасного лечения пациентов, получающих варфарин. Квалифицированное управление лекарственными взаимодействиями с варфарином помогут улучшать клинические исходы и предотвращать нежелательные осложнения у пациентов, принимающих варфарин.

Геморрагический инсульт (ГИ) - полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. ГИ является важным заболеванием для клинической практики, т.к. характеризуется высокими уровнями заболеваемости и смертности. Одним из важных этиологических факторов данного заболевания считаются лекарственные средства. Помимо препаратов, влияющих на гемостаз, в литературе также описано увеличение риска ГИ на фоне применения антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и статинов. При проведении крупных систематических обзоров выявлено увеличение риска всех подвидов ГИ на фоне применения СИОЗС; увеличение риска может коррелировать с силой ингибирования захвата серотонина. Возможной мерой профилактики ГИ в данном случае может быть применение СИОЗС со слабой силой ингибирования. Вопрос ГИ, индуцированного приемом НПВС, сложен и до конца не изучен. Данный побочный эффект не был выявлен в рандомизированных контролируемых исследованиях, а результаты мета-анализов и систематических обзоров противоречивы. Тем не менее лечащие врачи должны принимать во внимание потенциальный риск развития ГИ на фоне применения НПВС. Статины, в отношении которых были опубликованы некоторые данные о риске внутримозгового кровоизлияния (ВМК), после проведения многочисленных мета-анализов не могут считаться препаратами - индукторами ГИ. Более того, имеются данные о снижении риска ВМК на фоне статинотерапии.

В статье обсуждается эффективность медленнодействующих препаратов для лечения остеоартрита (ОА), содержащих хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид. В соответствии с современной концепцией патогенеза ОА, где значительное место отводится низкоинтенсивному воспалению, обращается внимание на противовоспалительное действие этих веществ, а также безопасность их применения пациентами с мультиморбидностью. Описаны результаты лечения пациентки с ОА коленных суставов и спондилоартрозом, страдающей также артериальной гипертонией, избыточным весом и онкологическим заболеванием в анамнезе.

Обоснование. Изменения вегетативной нервной системы (ВНС) при артериальной гипертензии (АГ), коморбидной с избыточной массой тела и ожирением окончательно не установлены, и только в немногих работах параметры вариабельности ритма сердца (ВРС) были сопоставлены с показателями композитного состава тела человека. Цель исследования: изучение у лиц среднего возраста с АГ параметров ВРС, ассоциированных с полом и показателями композитного состава тела для определения методов профилактики и лечения. Методы. Обследованы 35 мужчин и 59 женщин с АГ в возрасте от 45 до 59 лет. Проводились анкетирование, антропометрия с определением индекса массы тела (ИМТ) и композитного состава тела методом биоимпедансометрии, а также измерение артериального давления (АД) и мониторирование ВРС по коротким (десятиминутным) записям. Результаты. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 87,1% лиц среднего возраста с АГ. Прямая корреляция висцерального жира (ВЖ) с возрастом, а также с диастолическим АД наблюдалась у больных обоих полов. У женщин по сравнению с мужчинами преобладали парасимпатическая активность и автономный контур регуляции ВРС. При избыточной массе тела и ожирении определялись более высокий индекс напряжения регуляции ритма сердца и более выраженная симпатическая активность ВНС по параметру LF/HF. Меньшая общая ВРС, низкая парасимпатическая активность ВНС и напряженность регуляции ритма сердца с вовлечением центрального контура у лиц с АГ выявлена не только при высоком, но и при промежуточном значениях ВЖ. Заключение. Выявление АГ, повышенного ИМТ, ВЖ и ассоциированных с ними показателей ВРС необходимо для диагностики вегетативного дисбаланса у лиц среднего возраста для контроля эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ.

Актуальность. За последние годы резко возросла частота назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов группы риска данных состояний. Однако прием некоторых ПОАК ассоциирован с повышенным риском развития желудочно-кишечных кровотечений и может вызывать диспепсические явления, влияющие на прогноз и качество жизни. В связи с этим эксперты рекомендуют рассмотреть сопутствующее назначение гастропротекторов больным данной категории. Однако сведения о реальной клинической практике назначения гастропротекторов и препаратов для защиты желудочно-кишечного тракта пациентам, принимающим ПОАК, в России практически отсутствуют. Цель исследования: оценить частоту и структуру назначения лекарственных препаратов гастропротективного действия пациентам, получающим ПОАК. Методы. Проведено многоцентровое кросс-секционное (одномоментное) фармакоэпидемиологическое исследование (проанализированы данные историй болезни и амбулаторных карт 662 пациентов, принимавших ПОАК и проходивших обследование в 26 центрах 15 городов России (13 амбулаторных центров и 13 стационаров) с июня 2021 по март 2022 г.). Результаты. Все 662 пациента, включенных в исследование, принимали ПОАК. Ранее 64,8% пациентов получали ПОАК, в 34,7% случаев они были назначены впервые. Монотерапию ПОАК получали 86,6% пациентов. Двойная антитромботическая терапия (ПОАК+антиагрегант) была назначена в 10,6% случаев, тройная (ПОАК+два антиагреганта) - в 2,8%. Гастропротективная терапия (ГПТ) была назначена 57,1% пациентов, включенных в исследование. Наиболее часто назначаемыми гастропротекторами у пациентов, принимающих ПОАК и ГПТ, явились ингибиторы протонной помпы (ИПП) - 80,2% и ребамипид - 27,8%. Монотерапию каким-либо одним гастропротектором и комбинированную терапию, включающую 2 и более гастропротектора в различных комбинациях, получали 89,2% и 10,8% пациентов соответственно из числа тех, кому была назначена ГПТ. В случае монотерапии ПОАК, ГПТ получали 53,8% больных, из них 63,9% принимали ИПП в виде монотерапии, 22,7% ребамипид в виде монотерапии, и только 13,4% больным была назначена комбинированная ГПТ. В основном гастропротекторы в группе ПОАК+АСК были представлены в виде ИПП (монотерапия либо в составе комбинированной ГПТ - 94,3%) или ребамипида (22,9%). В случае двойной терапии «ПОАК+клопидогрел» ГПТ была назначена в 69,6% случаев, из которых все получали ИПП и только в одном случае - комбинацию ИПП и препарата висмута. В случае тройной антитромбоцитарной терапии, включившей ПОАК и 2 антиагреганта, ГПТ была назначена 89,5% пациентов. Заключение. В России в реальной клинической практике частота назначения гастропротекторов пациентам, принимающим ПОАК, составляет всего 57,1%, а поскольку от этого напрямую зависит улучшение прогноза заболевания, необходимо проводить дополнительные меры, направленные на повышение информированности врачей о необходимости такой тактики ведения пациентов.

Обоснование. Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и дисфункции почек в популяции встречается часто. В связи с широким внедрением интервенционного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) актуальное значение приобретает изучение влияния реваскуляризации миокарда на прогноз пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Цель исследования: изучить влияние стентирования коронарных артерий (СКА) на течение ХБП и анализ кардиальных событий у пациентов со стабильной ИБС. Методы. Обследованы 122 пациента (80 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 54 до 67 лет (средний возраст - 60,5±6,4 года), страдающих ИБС в сочетании с ХБП-2 и За-стадий. Из них 75 пациентам выполнено СКА (1-я группа), а 47 - нет (2-я группа). Динамические клинико-инструментальные исследования выполнялись в исходном состоянии спустя 3 и 9 месяцев от начала исследования. Пациентам проводили допплер-эхокардиографию и оценивали эндотелий-зависимую вазодилатацию, нарушения локальной сократимости миокарда и толерантность к физической нагрузке. Результаты. Выявлено, что у пациентов с многососудистыми поражениями коронарных артерий величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже в среднем на 29,7% (p <0,001), а содержание креатинина в крови выше на 11,7% (p=0,013), чем при поражении одной коронарной артерии. Показано, что в 1-й группе выполнение СКА начиная с 3-го месяца после процедуры сопровождалось не только улучшением показателей гемодинамики и повышением толерантности к физической нагрузке, но и достоверным увеличением СКФ и снижением уровня креатинина в крови. Кроме того, в 1-й группе за период наблюдения развитие острого коронарного синдрома и прогрессирование ХБП выявлялись значительно реже, чем во 2-й группе: 2,7 против 6,4% и 4,0 против 12,8% соответственно. Заключение. Таким образом, у пациентов со стабильной стенокардией и коморбидной ХБП выполнение СКА способствует улучшению функционального состояния почек и снижению частоты кардиальных событий.

Обоснование. На сегодняшний день одной из основных целей медикаментозной терапии остеоартрита суставов кистей (ОАСК) с узелками Гебердена является уменьшение болевого синдрома в результате купирования воспаления. Алфлутоп -хондропротектор на основе компонентов биоактивного концентрата из четырех видов мелких морских рыб, главной составляющей которого является хондроитин сульфат. Цель исследования: проанализировать противовоспалительное, обезболивающее действия препарата Алфлутоп, а также безопасность и эффективность его применения для пациентов с ОАСК с узелками Гебердена. Методы. Представлены результаты обследования и наблюдения 130 пациентов, страдающих ОАСК с узелками Гебердена. Были выделены 2 группы: 1-я группа (основная), которую составили 66 женщин 66,2±3,4 года, пролеченных Алфлутопом по 2,0 мл через день, курс - 10 инъекций; 2-я группа (контрольная) - 64 женщины в возрасте 64,7±6,5 года, получивших традиционное лечение НПВС в парентеральной форме и перорально препаратом диацереин. Результаты. Оценка лабораторных и биохимических параметров, исследуемых в группах, показала значимое улучшение показателей в основной группе. СОЭ, уровни С-реактивного белка, лейкоцитов уже на 20-21-й день лечения уменьшились вдвое (р<0,05), а во 2-й группе снижение данных показателей было несущественным (р>0,05). Сравнительный анализ параметра «боль при пальпации» по ВАШ показал, что уже на 20-21-й день лечения Алфлутопом в 1-й группе боль уменьшилась до 32,9 (30,1; 34,8) мм и эти изменения были достоверными (р<0,001), в контрольной группе боль снизилась до 49,8 (48,4; 51,2) мм, однако снижение боли было недостоверным (р>0,05). Длительность утренней скованности у больных 1-й группы на 20-21-й день уменьшилась до 21,2 (19,9; 22,5) минуты (p<0,01), тогда как во 2-й группе скованность значимо не изменилась - 32,5 (31,3; 35,0) (p<0,05). Все 66 (100%) пациенток 1-й группы закончили лечение, тогда как во 2-й только 54 (84,4%) из 64 завершили курс лечения из-за побочных эффектов. Выводы. Безопасность и существенная эффективность лечения наблюдались в группе пациенток, пролеченных Алфлутопом.

Обоснование. Изучение атеросклероза и его осложнений - одно из приоритетных направлений научных исследований в области неврологии и фундаментальных наук. Масса исследований расширила представления об участии иммунного ответа, воспалительных реакций в патогенезе ишемического инсульта (ИИ). Появляются новые сведения о роли врожденного иммунитета в формировании ответа головного мозга на ишемию. Цель исследования: определение экспрессии генов TLR2 и TLR4 у пациентов с ИИ и здоровых лиц. Методы. В исследование были включены 28 пациентов с ишемическим инсультом и группа сравнения, состоявшая из 18 здоровых лиц. Результаты. Было установлено, что экспрессия гена TLR4 достоверно превышает таковую гена TLR2 на 1-е, 3-и и 7-е сутки после развития ИИ. Показано, что в 1-е сутки болезни экспрессия изучаемых генов достоверно превышает их экспрессию в контрольной группе. При этом на 3-и сутки экспрессия генов TLR2 и TLR4 несколько снижается. Однако на 7-е сутки вновь отмечается увеличение экспрессии. Имеющиеся литературные данные позволяют предположить, что снижение экспрессии генов TLR2 и TLR4 на 3-и сутки после возникновения инсульта, возможно, связано с реализацией механизмов нейропротекции, в которых ведущую роль могут играть HSP70, HSP27, miR-21, miR-24 и miR-223. Усиление экспрессии TLR2 и TLR4 на 7-е сутки, возможно, связано с отсроченной гибелью клеток головного мозга в постишемическом периоде. Заключение. В исследовании получены данные об изменении уровней экспрессии TLR2 и TLR4 у больных ИИ в динамике, что позволяет оценить у них изменение активности воспалительного процесса на системном уровне. TLRs вносят большой вклад в течение ИИ, что обосновывает необходимость дальнейшего исследования роли врожденного иммунитета в развитии ИИ для разработки и внедрения новых подходов к прогнозу и терапии.

Цель исследования: оценка состояния осанки пациентов после спинномозгового повреждения (СМП) и применения методики механо-оптической топографии. Методы. В исследовании приняли участие 40 пациентов с СМП на шейном уровне (C5-C8 тетраплегия). В контрольную группу вошли 20 относительно здоровых испытуемых, сопоставимых по половому и возрастному признакам. Выполнялась оценка привычной осанки и положения таза в положении «сидя». Результаты. В контрольной группе шейный лордоз составил 6,0 (6,0; 9,0) мм, грудной кифоз - 34,0 (20,0; 36,0), поясничный лордоз - 10,0 (4,0; 12,0) мм, угол наклона таза - 70 (19,0; 105,0) гр. В основной группе у 16 (40%) пациентов выявлена нормальная осанка, у 24 (60%) - круглая и задний наклон таза, при этом шейный лордоз составил 10,0 (6,0; 12,0) мм, грудной кифоз - 40,0 (32,0; 52,0), поясничный лордоз - 5,0 (3,0; 6,0) мм, наклон таза - 100,0 (30,0; 120,0) гр. Давность СМП у пациентов со сгибательным положением таза составила 3,0 (1,2; 4,5), с разгибательным - 0,5 (0,3; 1,0) года. Заключение. Доля пациентов с круглой осанкой увеличивается с давностью повреждения спинного мозга, применение методики механо-оптической топографии требует создания условий для поддержания статического равновесия.

Обоснование. Актуальность исследования аксиологической направленности личности медицинских работников обусловлена переходом здравоохранения на ценностно-ориентационную модель, что требует изучения аксиосферы личности врача и пациента. Цель исследования: выявление гендерных особенностей аксиологической направленности личности медицинских работников. Методы. Всего в исследовании приняли участие 69 врачей: 35 мужчин и 34 женщины в возрасте 40-52лет. Отбор респондентов по стажу или отрасли медицины не производился. В исследовании использовалась методика А.В. Капцова и Л.В. Карпушиной, направленная на выявление особенностей аксиологической направленности личности. Статистические методы исследования включили расчет средних арифметических, репрезентативных ошибок, а также U-критерий Манна-Уитни. Результаты. Выявлено значительное сходство в аксиологической направленности личности врачей-мужчин и врачей-женщин, что проявляется в идентичной оценке ими гуманистической и прагматической значимости ценностей разных сфер жизни. Установлено, что потребности как врачей-мужчин, так и врачей-женщин удовлетворяются только в профессиональной деятельности, тогда как в области семейных отношений, увлечений, образования и общественной жизни наблюдаются значительные расхождения между их гуманистическими представлениями и возможностями их практической реализации в жизни. Неудовлетворенные потребности врачей могут рассматриваться в качестве основы для психологической поддержки дальнейшего развития их личности. Заключение. Показана необходимость в условиях перехода на ценностно-ориентационную модель медицинских услуг, разработки и реализации в медицинских учреждениях целенаправленных программ формирования и развития у медицинских работников аксиологической направленности их личности.

Вопросы рационального выбора и назначения антитромботических средств остаются крайне актуальной проблемой в современной медицине. Одним из наиболее распространенных проявлений тромботических осложнений в клинике является острый коронарный синдром (ОКС). Развитие ОКС требует обязательного применения антиагрегантов и парентеральных антикоагулянтов прямого действия. В данном обзоре рассмотрены преимущества и недостатки нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов. Обозначено место надропарина кальция в лечении тромботических осложнений, в т.ч. в кардиологической практике. Взвешенная оценка при выборе антикоагулянтного препарата сможет обеспечить высокоэффективную и безопасную антитромботическую терапию.

В статье представлен литературный обзор современных публикаций, касающихся основных препаратов класса бензодиазепиновых транквилизаторов, которые применяют при лечении алкогольного абстинентного синдрома. В настоящее время существует два эффективных препарата данного класса - бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам. В данной работе представлены анализ использования диазепама для амбулаторной помощи и необходимость его применения для дальнейшей терапии алкоголизма. Также в этой работе рассмотрена необходимость ограничения применения Феназепама в условиях стационара (согласно последнему приказу о рецептуре).

Обоснование. Мозговые катастрофы, как правило, приводят к тяжелым инвалидизирующим последствиям. Для снижения затрат на лечение и повышение качества реабилитационных мероприятий в последние годы получило распространение ботулинотерапии. Для оценки дозировки препарата и эффективного использования данного лечения важно определить характер повышения тонуса мышц. Описание клинического случая. Представлен случай постинсультной дистонии пациента Ф. После ботулинотерапии удалось достигнуть регресса неврологической симптоматики, выраженного улучшения функции самообслуживания и повышения качества жизни. Заключение. По мнению авторов, необходимо расширить показания к применению препаратов данной группы (в т.ч. «off label», руководствуясь имеющимися научными публикациями), что позволит повысить качество лечения, снизить сроки госпитализации, улучшить качество жизни пациентов.