Osnovnye rezul'taty programmy APREL'

Full Text

Метаболический синдром (МС) в последние годы привлекает к себе повышенное внимание медицинской общественности. Это обусловлено не только широким распространением данного симптомокомплекса в популяции, но и тем, что у пациентов с МС риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2–10 раз выше, чем у лиц без метаболических нарушений [1, 2]. Основную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных с МС играют артериальная гипертония (АГ), дислипидемия и гипергликемия. При этом особое значение в последнее время придается повышенному уровню глюкозы после еды, так называемой постпрандиальной гипергликемии. В целом ряде исследований было показано, что именно постпрандиальная гипергликемия является самостоятельным фактором риска развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Например, в исследовании DECODE [3], в котором использовались данные ряда крупномасштабных проспективных исследований, проводившихся в Европе, было показано, что повышенный уровень глюкозы через 2 ч после сахарной нагрузки ассоциируется с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности независимо от показателей глюкозы в плазме крови натощак. В исследовании Pacific and Indian Ocean [4] установлено, что изолированная постпрандиальная гипергликемия удваивает риск смерти, а в исследовании Fungata Diabetes [5] выявлено, что гипергликемия после еды, а не определяемая натощак, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, способных влиять на постпрандиальную гипергликемию, является акарбоза. Механизм действия препарата заключается в обратимой блокаде a-глюкозидаз (сахараза, глюкоамилаза, мальтаза) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли- и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина [ 6]. Результаты научного исследования, проводимого в отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова у пациентов с АГ, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и ожирением [7], продемонстрировали способность акарбозы позитивно влиять не только на углеводный обмен, но и на обмен липидов, а также снижать избыточную массу тела и повышенный уровень артериального давления (АД). Эффективность применения акарбозы для предотвращения развития сахарного диабета (СД) типа 2 и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с НГТ показана также в крупном международном исследовании Stop – NIDDM (Stop – Noninsulin – Dependent Diabetes Mellitus trial) [8, 9]. Относительный риск развития СД типа 2 на фоне лечения акарбозой в течение около 3 лет снизился на 25%, новые случаи АГ на фоне активной терапии возникали на 34% реже, инфаркт миокарда – на 91%, любое зафиксированное сердечно-сосудистое осложнение – на 49%. Результаты научных работ и крупных международных исследований по изучению влияния терапии акарбозой на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и СД типа 2 у больных с НТГ послужили основанием для проведения Российской многоцентровой программы АПРЕЛЬ (Многоцентровая рандомизированная программа по изучению эффективности применения Акарбозы у Пациентов с наРушенной толЕрантностью к глюкозе и артериаЛЬной гипертонией). Целью этой программы являлась оценка эффективности применения ингибитора a-глюкозидаз акарбозы в дозах 150 и 300 мг в сутки и немедикаментозных мероприятий по изменению образа жизни и стереотипов питания на течение АГ, показатели углеводного, липидного обмена и массу тела. Методы Дизайн исследования АПРЕЛЬ является открытой рандомизированной, выполненной на параллельных группах, многоцентровой программой. Она проводилась в России в 17 исследовательских центрах 10 городов – Москве, Санкт-Петербурге, Волгограде, Екатеринбурге, Краснодаре, Новосибирске, Томске, Тюмени, Уфе и Челябинске. Подходящими для исследования считались пациенты независимо от пола в возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющие индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, НТГ (уровень глюкозы в плазме крови, определяемый натощак, ниже 7 ммоль/л, через 2 ч после приема 75 г глюкозы 7,8 и выше и ниже 11,1 ммоль/л) и "мягкую" АГ (систолическое АД [САД] в положении сидя 140 мм рт. ст. и выше и ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД [ДАД] в положении сидя 90 мм рт. ст. и выше и ниже 100 мм рт. ст.). В исследование не включали лиц с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как острый инфаркт миокарда, стенокардия III–IV функциональных классов, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения; при наличии СД типа 1 и 2, вторичных АГ, хронической почечной недостаточности, наличии заболеваний и при приеме лекарств, нарушающих кишечную проходимость и/или абсорбцию, тяжелых нарушениях функции печени, онкологических заболеваниях, во время беременности и периода лактации. Непереносимость акарбозы, а также использование больным любых медикаментозных препаратов и биологически активных добавок для уменьшения массы тела в течение 3 мес перед включением в программу также являлись причиной отказа от включения в программу. Пациентов, удовлетворяющих критериям включения и не имеющих критериев исключения, рандомизировали "методом конвертов" на 3 группы: принимающих акарбозу в дозе 150 и 300 мг в сутки и "контрольную", в которой препарат не принимали. Всем больным проводили немедикаментозную терапию, направленную на уменьшение массы тела. Рекомендовались гипокалорийная диета со сниженным содержанием углеводов и жиров, которая рассчитывалась индивидуально для каждого больного. Дефицит составлял 500–600 килокалорий в день. Также проводили беседы по повышению физической активности. Перед началом исследования и во время всего периода наблюдения пациенты могли принимать любую антигипертензивную терапию, но без ее изменения. В программу могли быть включены пациенты, не принимающие антигипертензивные препараты. На первом визите у включенных в программу больных проводили сбор анамнеза, физикальное исследование с определением роста, массы тела, объема талии (ОТ) и бедер (ОБ), измерением АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, осуществляли забор крови для общего и биохимического анализов. Последний включал определение уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (факультативно), глюкозы в плазме крови натощак, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), мочевой кислоты (факультативно). Проводили пероральный тест толерантности к глюкозе. Все пациенты заполняли опросники и получали рекомендации по рациональному питанию и повышению физической активности. Индивидуально рассчитывали допустимый суточный калораж пищи. Лицам, включенным в группы активного лечения, выдавали препарат и рекомендации для пациента " Вам назначен Глюкобай". Акарбозу (глюкобай, фирма "Bayer") назначали непосредственно перед едой или в начале приема пищи. В течение 1-й недели доза препарата составляла 50 мг 1 раз в день (во время ужина), на 2-й неделе дозу удваивали, акарбозу принимали во время завтрака и ужина, начиная с 3-й недели лекарство назначали по 50 мг 3 раза в день перед приемом пищи. Лица, рандомизированные в группу приема акарбозы в дозе 150 мг в сутки, продолжали принимать препарат в этой дозе до окончания исследования, а тем, кто находился в группе лечения препаратом в дозе 300 мг с 5-й недели дозу увеличивали до 200 мг в сутки, с 6-й – до 250 мг и 7-й – до 300 мг в сутки, после чего подобранную дозу препарата назначали до конца периода лечения – 24 нед (рис. 1). При наличии у больного на активном лечении метеоризма или диареи рекомендовалось без уменьшения дозы продолжать прием препарата в течение 2–3 нед, скорректировав при этом диету за счет уменьшения приема углеводов. При сохранении побочных эффектов можно было уменьшить дозу принимаемого лекарства. Рис. 1. Схема титрования дозы глюкобая. Таблица 1. Характеристика пациентов Показатель Контроль (n=86) Акарбоза 150 мг (n=125) Акарбоза 300 мг (n=108) Мужчины/женщины 27/59 36/89 50/58 Возраст, лет 53,0±1,2 51,3±1,0 50,8±0,9 Длительность АГ, годы 10,1±0,9 10,4±0,7 9,8±0,8 Глюкоза натощак, моль/л 6,1±0,7 6,0±0,8 6,1 ±0,8 Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л 8,6±0,1 8,9±0,1 9,0±0,1 Общий ХС, ммоль/л 6,3 ±1,2 6,0±1,2 6,2 ±1,1 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3 ±0,4 1,3 ±0,4 1,3±0,5 ХС ЛПНП, ммоль/л 4,3±1,2 4,0±1,2 4,2±1,2 ТГ, ммоль/л 1,9±0,9 1,9±1,1 2,0±1,0 САД, мм рт. ст. 144,2±11,5 147,! ±12,2 147,1±10,8 ДАД, мм рт. ст. 89,0±7,4 90,0±8,2 92,0±7,4 Масса тела, кг 90,0±1,5 91,1±1,2 96,1±1,5 ОТ, см 104,1±1,5 104,0±1,0 108,5±1,1 Рис. 2. Динамика массы тела на фоне терапии. Рис. 3. Динамика ОТ на фоне терапии. Таблица 2. Достижение пациентами целевых уровней глюкозы натощак (<5,5 ммоль/л) и постпрандиальной (<7,5 ммоль/л) Показатель Контроль (n=86) Акарбоза 150 мг (n=125) Акарбоза 300 мг (n=108) абс. % абс. % абс. % Глюкоза натощак 9 6,8 65 49,7 63 54,2 Глюкоза постпрандиальная 29 22 97 73,5 79 65,5 Таблица 3. Достижение целевых уровней АД (<140/90 мм рт.ст.) Число пациентов Контроль (n=86) Акарбоза 150 мг (n=125) Акарбоза 300 мг (n=108) САД ДАД САД ДАД САД ДАД абс. 59 75 110 117 93 100 % 44 57 83 89 80 81 Таблица 4. Динамика показателей липидного обмена Показатель, ммоль/л Контроль Акарбоза 150 мг Акарбоза 300 мг Общий ХС -0,4±0,05 -0,4±0,03 -0,5±0,02 ХС ЛПВП 0,2±0,07 0,2±0,01 0,2±0,08 ХС ЛПНП -0,5±0,07 -0,5±0,04 -0,6±0,02 ТГ -0,1±0,01 -0,1±0,02 -0,2±0,01 Таблица 5. Нежелательные явления Нежелательное явление Диета (n=86) Акарбоза 150 мг (n=125) Акарбоза 300 мг (n=108) абс. % абс. % абс. % Метеоризм - - 20 5,2 22 5,8 Диарея - - 6 1,5 11 2,9 Боли в животе - - 5 1,3 5 1,3 Изжога - - 1 0,3 - Фиброзно-кистозная мастопатия (операция) - - 1 0,3 - ОРВИ 2 0,5 - - Обострение хронического бронхита 1 0,3 - - Гипертонический криз 1 0,3 - - Пояснично-крестцовый радикулит 1 0,3 - - Мерцание предсердий 2 0,5 - - ИБС (госпитализация) 2 0,5 - - СД типа 2 2 0,5 2 0,5 2 0,5 За период наблюдения предусматривалось проведение нескольких контрольных визитов пациентов – во время периода активного наблюдения – на 12 и 24-й неделях от начала программы и после окончания выдачи акарбозы – на 28-й неделе от включения пациента в данное исследование. Кроме того, больным, получавшим акарбозу, был запланирован дополнительный визит через 4 нед от начала активного лечения. На каждом визите проводили расспрос пациента с выявлением нежелательных эффектов терапии, физикальное исследование, определялись массу тела, ОТ, ОБ, регистрировали АД и ЧСС. Кроме того, на визите через 24 и 28 нед от начала включения в программу проводили пероральный тест толерантности к глюкозе. Повторно проводили забор крови для общего и биохимического анализа, общий анализ мочи и регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях на визите через 24 нед от начала терапии. Критериями эффективности проводимой терапии были число и процент пациентов, достигших целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.), снижение ДАД и САД (в процентах), число и процент лиц, достигших целевого уровня глюкозы натощак (<6,1 ммоль/л) и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (<7,8 ммоль/л), динамика показателей липидного спектра, ИМТ, соотношения ОТ/ОБ. Безопасность оценивали на основании регистрации нежелательных явлений, данных физикального осмотра уровня АД и ЧСС, изменений ЭКГ в 12 стандартных отведениях, биохимическим показателям. Инструментальные и биохимические исследования АД измеряли по методу Короткова в положении сидя утром в одно и то же время перед приемом антигипертензивных препаратов. Учитывали данные двух измерений, проводившихся с интервалом 3–5 мин. Если различие ДАД не превышало 5 мм рт. ст., то производили третье измерение АД и среднюю величину заносили в индивидуальную карту больного. Если различия в уровне ДАД при первых двух измерениях составляло более 5 мм рт. ст., то измерения повторяли после не менее чем 15-минутного отдыха пациента. Общий, биохимический анализ крови и общий анализ мочи проводили локальными лабораториями по стандартным методикам. Статистическая обработка Сравнение групп пациентов (организованных по разным группирующим признакам) проводили с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения – точного метода Фишера и критерия c2. Параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных. Результаты Первый пациент был включен в программу АПРЕЛЬ в ноябре 2003 г., завершилась она в июне 2004 г. В программу вошли 383 пациента, из которых проанализированы 380 человек: 245 (64%) женщин и 135 (36%) мужчин, средний возраст составил 48±6,8 года. В группу контроля вошли 132 человека, в группу приема акарбозы в дозе 150 мг – 132 человека и в группу приема акарбозы в дозе 300 мг – 116 человек. У всех пациентов согласно критериям включения была избыточная масса тела или ожирение, мягкая АГ и НТГ, по данным перорального глюкозотолерантного теста. ИМТ в среднем составил 33,7±0,17 кг/м2. В подавляющем большинстве случаев у пациентов определялся абдоминальный тип ожирения; ОТ составляла 106,9±11,3 см; давность ожирения – 16±5,4 года; длительность АГ – 10,3±7,3 года. Антигипертензивную терапию принимали 52% пациентов, 22% из них в виде монотерапии, 57% лечились двумя препаратами, 19% – тремя и 2% – получали четыре препарата и более. Так, 80% пациентов принимали b-блокаторы, 45% – ингибиторы АПФ, 25% – диуретики, 16% – антагонисты кальция, 1% – агонисты имидазолиновых рецепторов. Пациенты продолжали принимать исходную антигипертензивную терапию в неизмененном виде на протяжении всего исследования, что являлось обязательным условием протокола. Уровень САД в группах активного лечения был достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 1). У 83% пациентов была отягощена наследственность по АГ, у 75% – по ожирению и у 31% – по СД типа 2. Курили 22% включенных в исследование, причем мужчины в 2 раза чаще, чем женщины. В результате проводимого лечения достоверно снизилась масса тела и уменьшились показатели, характеризующие выраженность абдоминального типа ожирения, – ОТ во всех трех группах, при этом в группах активного лечения эти показатели уменьшились достоверно больше (рис. 2, 3). Масса тела у лиц, принимавших акарбозу в дозах как 150, так и 300 мг в сутки, снизилась в значительно большей степени, чем в контрольной группе, где использовались лишь немедикаментозные методы лечения (-9,3±1,5 кг, p<0,05; -10,2±1,3 кг, p<0,05; -4±1,07 кг, p<0,05 соответственно. ОТ уменьшилась соответственно на 8,1±0,9 см, 9,2±1,2 см и 7,3±1,4 см (p<0,05). На фоне терапии акарбозой в дозах 150 мг и 300 мг в сутки достоверно снизился уровень глюкозы крови, определяемый натощак (-0,2±0,01 ммоль/л и -0,6±0,03 ммоль/л, p<0,5 соответственно) и более выражено через 2 ч после нагрузки глюкозой (-1,7±0,6 ммоль/л и -1,8±0,4 ммоль/л, p<0,05 соответственно). Как видно, существенного отличия в динамике этих показателей у лиц, получавших разные дозы препарата, не наблюдали. В контрольной группе отмечена сходная динамика уровня глюкозы, определяемой как натощак, так и через 2 ч после нагрузки глюкозой (-0,6±0,03 ммоль/л, p<0,05 и -2,0±1,3 ммоль/л, p<0,5 соответственно). Целевого уровня глюкозы натощак и после нагрузки с глюкозой достигли подавляющее большинство пациентов, принимавших акарбозу, в то время как в контрольной группе достижение целевых уровней данного показателя отмечено у относительно небольшого числа пациентов (табл. 2). При этом число пациентов, достигших целевых уровней глюкозы в плазме крови, было практически одинаковым в группах больных, принимавших разные дозы препарата. Уровень как САД, так и ДАД в группах, принимавших акарбозу в дозах 150 и 300 мг, снизился достоверно ниже по сравнению с группой контроля: САД -14,2±1,6 мм рт. ст.; -12,3±0,6 мм рт. ст. и -7,3±1,1 мм рт. ст. (p<0,05) соответственно и ДАД -8,4±0,3 мм рт. ст., -7,8±0,5 мм рт. ст. и -6,0±1,3 мм рт. ст. (p<0,05) соответственно. Анализ эффективности влияния акарбозы на уровень АД показал, что более 80% в каждой из групп, принимающих акарбозу, достигли целевых значений САД и ДАД в отличие от группы контроля, в которой значительно меньше пациентов достигли целевого АД (табл. 3). Уровень ХС снизился достоверно и равнозначно во всех исследуемых группах. Значимое снижение уровня ТГ также было отмечено во всех трех исследуемых группах, а ХС ЛПНП – лишь в группе лиц, принимавших 300 мг акарбозы в сутки. В то же время достоверно значимое повышение уровня ХС ЛПВП отмечено лишь у пациентов, принимавших 150 мг акарбозы в сутки (табл. 4). Нежелательные явления, связанные с приемом акарбозы, такие как метеоризм, диарея, боли в области живота, отмечены у 53 пациентов, у одного была кожная сыпь в виде крапивницы (табл. 5). Появление нежелательных явлений послужило основанием для снижения дозы акарбозы с 300 до 150 мг в сутки только у 9 (7,8%) пациентов. Из-за метеоризма из группы активной терапии досрочно вышли из программы 14 (5,6%) человек, из них 5 принимали 150 мг акарбозы и 9 – 300 мг. В контрольной группе досрочно выбыли из исследования по разным причинам, в том числе из-за нежелания соблюдать диетические рекомендации, 7 (5,3%) человек. К окончанию программы СД типа 2 был диагностирован у 2 больных, получавших 150 мг акарбозы, 2 находившихся на приеме 300 мг препарата и 2 из группы контроля. Обсуждение В программе АПРЕЛЬ принимали участие пациенты, у которых присутствовали основные симптомы, определяющие понятие МС: абдоминальное ожирение, НТГ, АГ, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Терапия акарбозой привела к снижению массы тела, выраженности абдоминального ожирения, снижению постпрандиального уровня глюкозы и ее уровня натощак, улучшению показателей липидного обмена, что сопровождалось достоверным снижением как САД, так и ДАД. Снижение массы тела и АД у лиц, принимавших акарбозу, было значительно большим (почти в 2 раза), чем у лиц контрольной группы. В группах пациентов, принимавших акарбозу, отмечено более значимое улучшение показателей липидного обмена в виде достоверного повышения ХС ЛПВП, снижения ХС ЛПНП и ТГ в сравнении с контрольной группой. Возможно, эти позитивные эффекты обусловлены не только уменьшением выраженности абдоминального ожирения, но и в значительной степени снижением уровня глюкозы натощак и после пероральной нагрузки глюкозой. Гипергликемия, особенно постпрандиальная, является важным фактором в развитии не только дислипидемии, но и атеросклероза. Повышенное содержание глюкозы в крови приводит к образованию модифицированных гликозилированных липопротеидов [10], которые обладают замедленной способностью удаляться из кровотока, в результате чего они захватываются макрофагами с образованием пенистых клеток, что является ключевым моментом в патогенезе атеросклероза. У пациентов с инсулинорезистентностью была выявлена прямая корреляция между уровнем глюкозы в крови и ТГ [11]. В основе патогенеза дислипидемии при МС лежит инсулинорезистентность. Резистентность к инсулину приводит к усилению липолиза и высвобождению большого количества свободных или неэстерифицированных жирных кислот из жировой ткани в портальную вену, что в сочетании с повышенным содержанием глюкозы в крови дает дополнительный субстрат для синтеза ТГ в печени [12]. Результаты исследования Stop-NIDDM, продемонстрировавшего значительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, также подтверждают важное значение коррекции постпрандиальной гипергликемии для снижения риска развития атеросклероза и его последствий. Существенной разницы в динамике всех изучаемых показателей между группами лиц, получавших акарбозу 150 мг и 300 мг, не отмечалось. При этом не было достоверной разницы в динамике средних показателей уровня глюкозы в плазме крови между всеми группами, что, вероятно, связано с непродолжительным сроком наблюдения за пациентами. Однако целевых значений как уровня глюкозы натощак, так и через 2 ч после нагрузки глюкозой, достигли подавляющее большинство пациентов, принимающих акарбозу, в отличие от группы контроля. Способность акарбозы снижать постпрандиальный уровень гликемии, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит не только к потере массы тела, но и к снижению риска развития гипогликемических состояний, которые могут быть обусловлены гиперинсулинемией. Снижение массы тела на фоне приема акарбозы, возможно, способствовало снижению уровня АД и улучшению показателей липидного обмена. Многочисленными исследованиями было доказано, что снижение массы тела приводит к значительному снижению уровня АД. Снижение АД также может быть обусловлено улучшением углеводного обмена, что приводит к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину и снижению повышенной активации симпатической нервной системы. Таким образом, результаты Российского исследования АПРЕЛЬ продемонстрировали позитивное влияние препарата Акарбоза (глюкобай) на основные факторы сердечно-сосудистого риска: избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию, дислипидемию и АГ. Акарбоза обладает уникальным механизмом действия, препятствуя всасыванию углеводов на уровне тонкой кишки, что определяет ее безопасность у больных с МС, т.е. у больных со множественными сердечно-сосудистыми факторами риска. Все это позволяет рекомендовать акарбозу для лечения этой категории больных. Соисследователи: Аметов А.С., Архипов М.В., Батурин А.К., Волкова Э.Г., Глезер М.Г., Горностаев В.В., Закирова А.Н., Ивлева А.Я., Карпов Р.С., Комиссаренко И.А., Кошельская О.А., Кривозубов Е.Ф., Лазебник Л.Б., Медведева И.В., Мезенцева Н.Г., Недогода С.В., Соколова Л.А., Спиропулос Н.А., Фурсов А.Н., Ратова Л.Г., Шестакова М.В.

About the authors

I E Chazova

V B Mychka

Yu N Belenkov

References

Supplementary files