Том 17, № 3 (2020)

Одним из наиболее частых коморбидных состояний у лиц старше 40 лет является сочетание артериальной гипертонии (АГ) с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Частота АГ у больных ХОБЛ варьирует от 6,8 до 76,3%, составляя в среднем 34,3%. ХОБЛ выявляется у каждого 4-го больного АГ в возрасте от 25 до 64 лет. Учитывая устойчивую тенденцию к увеличению продолжительности жизни, число пациентов с коморбидной патологией будет увеличиваться. В целом диагностические мероприятия и тактика лечения АГ и ХОБЛ определяются действующими клиническими рекомендациями для обеих нозологий, однако имеется ряд особенностей при сочетании этих заболеваний в связи с развитием взаимного патологического влияния друг на друга, что приводит к усугублению течения каждого из них. При выборе антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и ХОБЛ предпочтение следует отдавать тем препаратам, которые способны адекватно снижать повышенное артериальное давление (АД) в условиях гипоксии, особенно в ночные и ранние утренние часы, при этом не ухудшая бронхиальную проходимость и гипоксию, иметь пролонгированное действие. Возможным вариантом их применения может быть назначение в вечернее время. Терапия АГ у пациентов с ХОБЛ должна включать рекомендации по изменению образа жизни, в первую очередь прекращение курения. В качестве начальной терапии рекомендуются применение блокаторов кальциевых каналов, блокаторов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. В качестве комбинированной терапии 1-й линии рекомендовано применение блокаторов кальциевых каналов/блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При недостаточном антигипертензивном эффекте и в зависимости от клинической ситуации возможно назначение тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и b₁-селективных адреноблокаторов. Основу терапии ХОБЛ в сочетании c АГ составляют бронходилататоры. Согласно современным представлениям комбинирование препаратов с разными механизмами действия является наиболее доказанным и обоснованным подходом относительно снижения частоты обострений ХОБЛ и уменьшения симптомов заболевания. При выборе бронходилататора в случае сочетания ХОБЛ и АГ следует учитывать их доказанную безопасность относительно риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочных исследованиях. В режиме монотерапии таким эффектом обладает тиотропия бромид, в том числе в жидкостном ингаляторе, при использовании комбинации – аклидиниум/формотерол и тиотропия бромид/олодатерол. Эскалация терапии ХОБЛ с необходимостью использования ингаляционных стероидов требует тщательного мониторинга уровня АД и, возможно, пересмотра антигипертензивного лечения в сторону его усиления. Применение препаратов при медикаментозной терапии, зависящей от фенотипа заболевания, – рофлумиласта, теофиллина, макролидов и мукоактивных препаратов – также вызывает необходимость более жесткого контроля АД у пациентов с АГ и ХОБЛ.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вызванная b-коронавирусом SARS-CoV-2, которая приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома, затронула более 19 млн человек во всем мире, что привело к 0,7 млн смертей по состоянию на август 2020 г. Установленный факт, что вирус использует ангиотензинпревращающий фермент 2 в качестве рецептора входа в клетку-мишень, и высокая распространенность артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с COVID-19 вызвали серьезные дискуссии по ведению таких пациентов. В консенсусе экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии проанализированы существующие данные о связи между COVID-19 и артериальной гипертонией, патофизиологические аспекты проникновения вируса в клетки-мишени и применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с артериальной гипертонией и COVID-19.

Цель. Изучить возможности технологии спекл-трекинг эхокардиографии (СТЭ) в режиме 3D в оценке деформационных свойств миокарда и выявлении субклинической кардиотоксичности при антрациклинсодержащей химиотерапии у больных раком молочной железы (РМЖ) с артериальной гипертонией (АГ).

Материалы и методы. В исследование включены 47 больных тройным негативным РМЖ с АГ и нормотензией. Всем участникам исследования проводилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), также применялась технология СТЭ в трехмерном режиме с оценкой глобальной продольной (global longitudinal strain – GLS), циркулярной (global circumferential strain – GСS), радиальной (global radial strain – GRS) деформаций ЛЖ и нового параметра деформации – площади деформации (global area strain – GAS).

Результаты. В проведенной работе продемонстрировано, что у больных РМЖ для более точной оценки систолической функции ЛЖ целесообразно применение 3D-ЭхоКГ. У больных РМЖ с АГ исходно показатели деформации ЛЖ статистически значимо хуже по сравнению с больными с нормотензией, и после химиотерапии наблюдалось дальнейшее ухудшение. Для определения чувствительности и специфичности параметров деформации по данным 3D-СТЭ проведен ROC-анализ. Наиболее диагностически значимым параметром деформации как маркера кардиотоксичности оказался новый показатель GAS, который при отрезном значении ≥-14,0% показал чувствительность, равную 81,5%, и специфичность – 73,3%, однако значение данного параметра деформации ЛЖ требует дальнейшего изучения.

Заключение. У больных РМЖ как с АГ, так и с нормотензией целесообразно применение метода СТЭ в режиме 3D для анализа деформационных свойств и систолической функции ЛЖ при проведении противоопухолевого лечения. Метод перспективен для выявления субклинической кардиотоксичности, но нужны дальнейшие исследования по разработке диагностических критериев.

Цель. Изучить влияние транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (ТЛА) на динамику давления в легочной артерии, сердечного выброса и структурных параметров легочных артерий на фоне острой фармакологической пробы (ОФП) у неоперабельных пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ).

Материалы и методы. В исследование на проспективной основе включены 22 пациента с неоперабельной формой ХТЭЛ, 11 пациентам выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) легочных артерий. Оценка клинических и гемодинамических параметров, вазореактивности, структурных показателей легочных артерий по данным ВСУЗИ проводились на 2 визитах – перед первой ТЛА и после серии ТЛА.

Результаты. Пациентам выполнялось по 2,3±1,4 этапа ТЛА. Наблюдение осуществлялось в течение 160 (85; 248) дней. После серии ТЛА выявлена положительная динамика по клиническим (функциональный класс, дистанция в тесте 6-минутной ходьбы, уровень мозгового натрийуретического пептида) и гемодинамическим (систолическое и среднее давление в легочной артерии, давление в правом предсердии и др.) показателям. Также по результатам ОФП после ТЛА отмечено уменьшение доли «неответчиков» с 63,6 до 55,5%, появилась группа «ответчиков» – 16,7%. При проведении ВСУЗИ до и после ОФП наибольшие изменения в ответ на введение илопроста наблюдались на уровне ветвей субсегментарных артерий и исходно соответствовали процессу вазодилатации. Однако после серии ТЛА при проведении пробы в среднем отделе отмечена парадоксальная реакция – уменьшение просвета и увеличение толщины и площади стенки сосуда. Такой эффект, вероятно, связан с ответом на пробу на уровне микроциркуляторного русла, как при легочной артериальной гипертензии до начала его выраженных структурных изменений. Полученные данные подтверждают обратное ремоделирование легочных сосудов и восстановление вазореактивности после серии ТЛА.

Заключение. ТЛА позволяет улучшить клинические и гемодинамические параметры, а также вазореактивность легочных артерий у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ. ОФП может быть включена в рекомендации по обследованию пациентов с ХТЭЛГ для оценки эффективности ТЛА и определения прогноза заболевания.

Цель. Оценка влияния препаратов Вамлосет® и Ко-Вамлосет на уровень целевого давления и на показатели, связанные с органопротекцией: уровень альбуминурии; эластичность артерий и центральное аортальное давление (ЦАД); функцию эндотелия; уровни фактора некроза опухоли a, интерлейкина (ИЛ) ИЛ- 6 и ИЛ-10, молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа и сосудистого фактора роста эндотелия (VEGF-A).

Материалы и методы. В российское многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование VICTORY II в 8 клинических центрах включены 103 пациента старше 18 лет с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ) 2–3-й степени, ранее не леченные – офисное систолическое артериальное давление (САД) ≥160 мм рт. ст. и/или офисное диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥100 мм рт. ст.– или не достигшие целевого офисного АД на фоне моно- или двойной терапии. В активную фазу исследования включены 100 пациентов, в популяцию по протоколу (выборка Per Protocol, РР) – 80 пациентов, завершивших исследование без серьезных нарушений протокола. Рандомизация больных не проводилась. Целевые уровни офисного АД для пациентов без сахарного диабета составили САД≤139 мм рт. ст., ДАД≤89 мм рт. ст.; для пациентов с сахарным диабетом – САД≤139 мм рт. ст., ДАД≤84 мм рт. ст. Всем пациентам с АГ 2-й степени (1-я группа) назначался препарат Вамлосет® (амлодипин/валсартан, 5/80 мг), с АГ 3-й степени – ­Вамлосет® (амлодипин/валсартан, 5/160 мг). Титрация дозы амлодипина/валсартана до 5/160 мг и 10/160 мг, назначение Ко-Вамлосета (амлодипин/валсартан/гидрохлоротиазид в дозах 10/160/12,5 мг, 10/160/25 мг (ООО «КРКА-РУС») проводилась каждые 4 нед согласно предусмотренным схемам. В общей группе оценивали влияние исследуемой терапии на уровень альбумина в моче. До начала приема исследуемых препаратов и через 16 нед лечения 40 пациентам из подгруппы с дополнительными обследованиями проводили суточное мониторирование АД, оценку скорости распространения пульсовой волны и индекса аугментации; ЦАД; уровней фактора некроза опухоли a, ИЛ-6 и ИЛ-10, молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа и VEGF-A.

Результаты. В активную фазу исследования включены 100 пациентов в возрасте 59,5±10,9 года (59% женщин) с длительностью АГ 83,4±8,4 мес. Предшествующую антигипертензивную терапию к моменту включения в исследование получали 83% больных. Длительность лечения для всех пациентов составила 15,9 нед. Через 16 нед терапия препаратами Вамлосет® и Ко-Вамлосет обеспечивала оптимальное снижение АД: 90% пациентов с АГ 2–3-й степени в популяции РР достигли целевого уровня офисного АД, среднее изменение САД/ДАД составило -32,2/-16,0 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД в подгруппе с дополнительными обследованиями целевых уровней среднесуточного САД/ДАД достигли 52,9/67,6% пациентов соответственно. Наряду с надежным контролем АД показана дополнительная органопротекция исследуемых антигипертензивных препаратов через 16 нед терапии по данным оценки: альбуминурии – у 58,8% пациентов с исходно повышенным уровнем альбуминурии (n=17) определено положительное влияние исследуемой терапии на уровень альбумина в моче, индекса аугментации – улучшение у 57,1% пациентов в исследуемой группе, ЦАД – улучшение у 73% пациентов в исследуемой группе; достигнута положительная динамика маркеров повреждения эндотелия (ИЛ-6, ИЛ-10, VEGF-A). Полученные данные о хорошей переносимости антигипертензивной терапии соответствовали ранее установленному профилю безопасности данных препаратов.

Заключение. В клиническом исследовании VICTORY II у больных АГ 2–3-й степени при высокой антигипертензивной эффективности показан спектр органопротективных эффектов препаратов Вамлосет® и Ко-Вамлосет в отношении жесткости аорты с улучшением индекса аугментации и ЦАД, маркеров повреждения эндотелия (ИЛ-6, ИЛ-10, VEGF-A), выраженности альбуминурии.