Sindrom obstruktivnogo apnoe sna i disfunktsiya endoteliya
- 作者: Galitsin P.V.1, Aksenova A.V.1, Elfimova E.M.1, Ishankhodzhaeva G.R.1, Balakhonova T.V.1, Litvin A.Y.1, Chazova I.E.1
-
隶属关系:
- 期: 卷 10, 编号 3 (2013)
- 页面: 85-91
- 栏目: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/2075-082X/article/view/28989
- DOI: https://doi.org/10.26442/SG28989
- ID: 28989
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Впервые определение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) было дано C.Guilleminault и соавт.: «СОАС – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливости. Диагноз СОАС должен быть установлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час». В последующем клинические проявления, характеризующие СОАС, постоянно развивались, однако однозначного согласия в определении, критериях и методологии не было. В 1997 г. для согласования критериев СОАС группа исследователей, определенная Американской ассоциацией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine – AASM), встретилась в г. Чикаго. Эти критерии, известные как Чикагские, были приняты исследователями во всем мире. Обновленное руководство AASM, выпущенное в 2007 г., охватывающее стадии сна, пробуждения и дыхательные события, стало новым требованием для аккредитации лабораторий сна в США, однако Чикагские критерии находятся все еще в широком использовании на международном уровне (табл. 1). Между двумя критериями определения имеются существенные отличия, но наиболее значимые из них те, что обновленные правила включают два определения гипопноэ: • уменьшение амплитуды дыхательного потока с температурного датчика на 30% и более от базового, которое длится не менее 10 с и сопровождается 4% десатурацией; • уменьшение амплитуды дыхательного потока на 50% и более от базового, которое сопровождается 3% десатурацией или заканчивается пробуждением. Выделяют следующие этиологические факторы развития СОАС: 1) пол (мужчины болеют чаще женщин в соотношении 2–6:1 [1]; 2) возраст (с возрастом частота заболеваемости пропорционально увеличивается); 3) ожирение (особенно увеличение толщины жировых масс шеи (1,13–4,304); наличие абдоминального ожирения; отношение объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ) более 0,95 у мужчин и ОТ/ОБ>0,8 у женщин [2]). Оно является одним из самых важных модифицируемых факторов риска (изменение индекса массы тела – ИМТ – на единицу увеличивает риск СОАС в 4 раза [3]), поэтому терапия СОАС в первую очередь направлена на снижение веса; 4) период постменопаузы [4]; 5) курение и употребление алкоголя [5, 6]; 6) принадлежность к негроидной расе (за счет черепно-лицевой структуры); 7) аномалии развития верхней и нижней челюсти, избыточное разрастание лимфоидной ткани в области шеи, включая аденотонзиллярную гипертрофию [7]; 8) генетическая предрасположенность (возможно наличие дефектов в хромосомах 2р, 8р, 19р). Причем для 8р показана корреляция с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) [8]; 9) прием седативных или снотворных препаратов (бензодиазепины); 10) неврологические заболевания: инсульты, боковой амиотрофический склероз, миотоническая дистрофия, миопатия, полинейропатии, синдром Гийена–Барре, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, оливо-понтоцеребральная дегенерация, сирингомиелия и т.д. [9]; 11) эндокринная патология: акромегалия (риск ассоциирован с увеличением размеров верхней челюсти и языка) [10] и гипотиреоз (риск ассоциирован с микседематозным отеком стенок глотки, степенью тиреоидной миопатии и нарушениями гипоксического хеморецепторного ответа) [9, 11, 12]; 12) сахарный диабет типа 1 и 2 (развитие СОАС ассоциировано с ожирением и наличием автономной нейропатии). Несмотря на высокий интерес к проблеме СОАС и его влияние на факторы сердечно-сосудистого риска, довольно долго не существовало объединенных данных о распространенности данной нозологии среди населения. За последние 20 лет во многих странах мира проведены крупные эпидемиологические исследования, в которых методологическая техника работ дополнялась проведением полисомнографического исследования. Данные, основанные на крупных популяционных исследованиях, объединены в работе Naresh Punjabi и представлены в табл. 2. СОАС интересен ввиду недостаточной изученности причин и механизмов его становления и прогрессирования, сочетается с множеством сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклеротическим повреждением артерий, артериальной гипертонией (АГ), цереброваскулярными заболеваниями (инсультами, когнитивными расстройствами), нарушениями сердечного ритма, дисфункцией желудочков (отеком легких, сердечной недостаточностью) и легочной гипертензией [13–15]. В свою очередь СОАС рассматривается как фактор риска развития АГ, инфаркта миокарда и инсульта [16]. Пациенты с СОАС патогенетически представляют собой отягощенный респираторными нарушениями вариант метаболического синдрома: комбинации АГ, абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. Таким образом, респираторно-метаболический синдром или метаболический синдром Z представляет собой комбинацию в разной степени выраженных факторов риска атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии. По данным некоторых авторов, ИАГ четко коррелирует с ИМТ, соотношением ОТ к ОБ, АГ и сахарным диабетом в общей популяции лиц с СОАС, а у лиц возрастной группы <65 лет отмечена тенденция к корреляции с низкими значениями липопротеидов высокой плотности и высоким уровнем триглицеридов. Хотя, по данным M.Ip и соавт., ассоциация между СОАС и метаболическим синдромом в большей степени определяется наличием ожирения, ИАГ является независимым от ИМТ предиктором инсулинорезистентности. По данным крупных эпидемиологических исследований, именно взаимосвязь АГ и СОАС демонстрирует независимость от других факторов, при доказанном высоком риске инсульта, внезапной смерти и ишемической болезни сердца. В этих исследованиях использовался разный дизайн, но во всех сопоставлялись такие важные факторы, как ожирение, возраст и пол. Однородность результатов показала, что СОАС может рассматриваться как одна из причин симптоматической гипертонии. Так, при изучении результатов Wisconsin Sleep Cohort Study (WSCS) в группе четырехлетнего наблюдения за 709 участниками исследования отмечена статистически достоверная связь между СОАС и АГ, которая была независима от таких сопутствующих факторов, как исходный уровень артериального давления (АД), ИМТ, окружность талии и бедер, возраст, пол, употребление алкоголя, курение. Отношение шансов для развития АГ в группе наблюдения с ИАГ 0,1–4,9 составило 142 (95% доверительный интервал – ДИ 1,13–1,78), 2,03 (95% ДИ 1,29–13,17) с ИАГ 5,0–14,9 и 2,89 (95% ДИ 1,46–5,64) с ИАГ 15 и более эпизодов в час. Полученные в исследовании данные позволили авторам рассматривать СОАС как фактор риска для развития гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции и как самостоятельную причину развития АГ [17]. Высокая распространенность нарушений дыхания во время сна у лиц с эссенциальной гипертонией, по данным разных авторов, составляет от 22 до 48%, в свою очередь частота гипертонии у пациентов с апноэ во время сна достигает 50% [18]. По данным других авторов, АГ встречается у 70–90% лиц с СОАС, а в свою очередь, СОАС был обнаружен у 30–35% больных эссенциальной гипертонией. Кроме того, распространенность СОАС относительно высока и в других группах пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: у 20% лиц с инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, инсультом, психоневрологическими нарушениями; у 13% лиц с застойной сердечной недостаточностью, желудочковыми аритмиями [19–23]. По данным разных исследований, СОАС является независимым фактором риска АГ в дневное время. Исследование P.Lavie и соавт. сообщает о линейной корреляции между АД и степенью СОАС: каждый дополнительный эпизод апноэ в час увеличивает риск гипертонии на 1%. Впервые связь между СОАС и АГ описывалась в 1972 г. G.Coccagna и соавт. [24, 25]. В многоцентровом исследовании Sleep Heart Health Study (SHHS) по данным наблюдения более 6 тыс. пациентов среднего и пожилого возраста представлена статистически значимая корреляция между нарушениями дыхания во сне и АГ, частично объясняемая показателем ИМТ. Статистическая достоверность (р=0,005) сохранялась и при сравнении отношения шансов для АГ между группами пациентов с тяжелой степенью СОАС (ИАГ >30) и без нарушений дыхания во сне (ИАГ<1,5) составила 1,37 (95% ДИ 1,03–1,83), независимо от демографических и антропометрических переменных, включая ИМТ, окружность шеи, отношение талии к бедрам, употребление алкоголя и курение [26]. Большинство авторов указывают на симптоматический характер АГ у пациентов с СОАС. Исследования E.Brooks и C.O’Donnell показали, что СОАС можно рассматривать как возможную причину АГ [27, 28]. Обсуждается терапевтический эффект лечения СОАС и нормализации показателей АД у лиц с мягкой и умеренной АГ, что также демонстрирует вклад апноэ в развитие гипертонии [29]. Так, при ретроспективном анализе 180 клинических испытаний (с 1995 по 2002 г.) у пациентов с СОАС и АГ проводилась оценка долгосрочного применения CPAP (англ. Continuous Positive Airway Pressure – терапия постоянным положительным давлением) на протяжении 12,1±22,4 мес, показавшая достоверное (р<0,001) снижение как систолического, так и диастолического АД до значений, существенно снижающих сердечно-сосудистый риск [30]. Этиологические теории, связывающие СОАС с гипертонией, ИБС и застойной сердечной недостаточностью, рассматривают: • повышение симпатической активности и десатурации [19, 31–33]; • нарушение эндотелийзависимой вазодилатации [34–36]; • увеличение периферического сосудистого сопротивления [37, 38]; • повышение отрицательного внутригрудного давления и понижение чувствительности хеморецептеров к углекислому газу [21] (рис. 1). При анализе сердечно-сосудистых нарушений у больных с СОАС отмечаются выраженные гемодинамические нарушения: увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного выброса и АД во время сна. Существенный вклад в нарушения гемодинамики вносят отрицательное внутригрудное давление (ниже 75 мм рт. ст.), гипоксия (>3% десатурация) и пробуждения, связанные с событиями апноэ и гипопноэ. Подъем АД у пациентов с СОАС происходит в пределах 5–7 с после эпизода апноэ, совпадая с активацией коры головного мозга, пиком вентиляции и снижением насыщения артериальной крови кислородом. В исходе эпизода апноэ гипервентиляция индуцирует повышение венозного возврата и повышение периферической вазоконстрикции. За периодом гипервентиляции с характерным для него нарастанием отрицательного давления в грудной клетке и усилением венозного притока происходит растяжение правого предсердия, повышение активности предсердного натрийуретического гормона и, в конечном счете, ночного диуреза (J.Shepard, 1992). Наличие периодических активаций и/или пробуждений, возникающих при уменьшении напряжения кислорода в крови и увеличении напряжения углекислого газа (СО2), само по себе приводит к транзиторному увеличению системного АД, возникающему в конце эпизода обструкции. Следует отметить, что транзиторная гиперкапния во время эпизода апноэ – практически единственный фактор, вызывающий уменьшение мозгового кровотока. Возникающая фрагментация сна (дефицит глубоких фаз сна) вызывает избыточную дневную сонливость и, при прогрессировании заболевания, хроническую депривацию сна, ведущую к гиперпродукции провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли, развитию и поддержанию инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе, нарушению суточного профиля секреции кортизола, мелатонина, соматотропина, тиреотропина и другим метаболическим нарушениям. Однако степень фрагментации сна не коррелирует с уровнем развития сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с СОАС функциональные и лабораторные исследования могут выявлять системную и легочную гипертонию [39, 40], увеличение нагрузки на левый желудочек [41], снижение фибринолитической активности [42] и нарушение вентиляции [43, 44]. Изучая вклад СОАС в развитие дневной гипертонии, многие авторы указывают на повышение активности симпатической нервной системы (СНС) во время сна с последующим повышением концентрации катехоламинов плазмы, наряду с пониженной чувствительностью барорецепторов сосудистой стенки к изменениям АД, как возможный механизм возникновения АГ при СОАС [21, 45–49]. Рабочая группа К.Narkiewicz и соавт. показала, что дисфункция вегетативной нервной системы у лиц с СОАС – результат повышения активности СНС и снижения барорецепторной чувствительности по причине гиперкапнии, гипоксии и апноэ, независимо от влияния фактора ожирения (см. рис. 1) [33]. В результате гипоксии и гиперкапнии возникает локальный ацидоз сосудистой стенки с высвобождением таких вазоактивных веществ, как простациклин, тромбоксан, эндотелин и аденозин-вазопрессин (J.Carlson, 1996; B.Phillips, 1999; M.Kato, 2000; F.Grimpen, 2000; G.Carpagnano, 2002, 2003; M.Ip, 2004; M.Faulx, 2004; Y.Ohike, 2005). Все эти факторы увеличивают постнагрузку на левый желудочек, что может вести к его гипертрофии. Определение независимой патогенетической роли СОАС при гипертрофии левого желудочка затруднено в связи с многофакторным влиянием разных механизмов на структуру миокарда, таких как АГ, ожирение, перемежающаяся гипоксия и механические изменения дыхательной системы, связанные с апноэ. Тем не менее многие специалисты по СОАС приходят к единому мнению, что пациенты с умеренным и тяжелым СОАС чаще имеют гипертрофию миокарда левого желудочка и диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка, которые уменьшаются на фоне СРАР-терапии. В развитие сосудистых нарушений и прежде всего гипертонии, по мнению многих исследователей, кроме дисфункции системы автономного контроля могут быть также вовлечены эндотелийзависимые системы регуляции сосудистого тонуса [50], в особенности дисфункция системы релаксации сосудистой стенки на основе эндотелийпродуцируемой окиси азота (NO). Представления об эндотелии как о статическом монослое клеток, являющемся полупроницаемым барьером между кровотоком и тканями, в настоящее время существенно изменились: эндотелий рассматривается как метаболически активная структура в поддержании баланса между клеточной адгезией, миграцией, клеточной пролиферацией, тромбозом и фибринолизом [51, 52] (табл. 3, 4) и, следовательно, в обеспечении процессов гомеостаза, гемостаза и воспаления, является плацдармом для реализации наиболее ранних звеньев патогенеза, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний. В целом нарушение функции эндотелия представляет ослабление вазомоторного ответа на вазоактивные стимулы и является независимым маркером риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Нельзя исключить, что общность патогенетических механизмов, наиболее значимым из которых многие исследователи рассматривают ДЭ, лежит в основе тесной ассоциации АГ и СОАС. ДЭ в патогенетическом континууме сердечно-сосудистых нарушений изучена достаточно широко. При СОАС в генезе ДЭ, наряду с традиционными факторами, особенное значение придается интермиттирующей гипоксии (рис. 2).Повторяющиеся эпизоды гипоксии приводят к формированию свободных радикалов и активных соединений кислорода, которые, взаимодействуя с NO – основным вазодилататором, приводят к образованию пероксида азота, и таким образом инактивация NO приводит к снижению вазодилатации. Также гипоксия, увеличивая концентрацию перекисных соединений кислорода, повышает производство фактора транскрипции и молекул адгезии (как межклеточных, так и внутрисосудистых), что способствует прогрессированию ДЭ и развитию атеросклероза. По данным оценки функции эндотелия по параметрам эндотелийзависимой вазодилатации (изменение диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией) в исследовании F.Nieto и соавт. (2000 г.) установлена ассоциация между СОАС и ДЭ [26]. Значения потокзависимой вазодилатации (ПЗВД) в этом исследовании значимо отличались между группами с СОАС и контрольной группой, и наблюдалось значимое улучшение показателей после терапии СОАС. При этом авторы отмечают первостепенное значение ДЭ среди других факторов в генезе сосудистой дисфункции. Анализируя данные исследования Sleep Heart Health/Cardiovascular Health Study в возрастной группе старше 68 лет, численностью 1037 человек, отмечены статистически значимые корреляции между тяжестью СОАС, оцененной по ИАГ и индексу гипоксемии, и процентом прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией. И, хотя данные корреляции ослаблялись после подстройки к другим факторам риска, статистическая достоверность (p<0,01) сохранялась при учете значений ИМТ [53]. По данным некоторых авторов, отмечено, что у пациентов женского пола наблюдается более значимое нарушение функции эндотелия. В то же время группа исследователей V.Imadojemu и соавт. предполагает, что снижение потокзависимой вазодилатации обусловлено не только ДЭ, но и другими патофизиологическими механизмами, такими как повышение активности СНС [54]. С этой группой согласны и Daniel K. Ng и Ka-Li Kwok, 2004, которые провели собственное исследование у пациентов детского возраста с «первичным» храпом, т.е. с определением менее одного эпизода апноэ/гипопноэ за 1 ч. На основании скорости пульсовой волны оценивалась артериальная эластичность. По данным многофакторного регрессионного анализа первичный храп определен как единственно значимый фактор для повышенной скорости пульсовой волны, а следовательно, и снижения сосудистой эластичности. Для АД были обозначены такие значимые факторы, как возраст, ИМТ, храп. Авторы предположили, что сосудистая дисфункция связана со множеством механизмов нарушений дыхания во время сна, разворачивающихся в системе от первичного храпа до СОАС [55]. Снижение уровня NO у лиц с СОАС отмечается по данным R.Schulz и соавт., M.Ip, B.Lam и соавт. [56, 57]. Применение CPAP-терапии показало увеличение уровня циркулирующего NO в исследовании. Авторы предполагают непосредственное участие ДЭ и нарушения синтеза NO в развитии СОАС-связанной гипертонии, а снижение уровня АД – с улучшением эндотелиальной функции [57]. При наблюдении M.Kato и соавт. небольшой группы пациентов с СОАС без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний периферическая вазодилатация изучалась в пробе с реактивной гиперемией, по результатам которой отмечены значимо более низкие значения ПЗВД по сравнению с контрольной группой (р<0,007), в ответ на введение ацетилхолина и практически сопоставимые значения при пробе с натрия нитропруссидом (экзогенный донор NO) и верапамилом [58]. У пациентов с СОАС выявлено и повышение концентрации эндогенных вазоактивных субстанций (эндотелина), вызывающих вазоконстрикцию, что также подтверждает ДЭ, т.е. дисбаланс эндотелиального синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов. Повышение синтеза эндотелина, по-видимому, в ответ на гипоксемию вносит немаловажный вклад в длительную вазоконстрикцию. Приблизительно после 4 ч нарушения дыхания во время сна отмечено повышение уровня эндотелина и повышение АД [59]. Применение CPAP-терапии значительно снижает и уровень эндотелина и показатели АД в течение нескольких часов. По данным других авторов, у пациентов с СОАС отмечено повышение уровней и иммуновоспалительных маркеров эндотелиальной функции: СРБ, сывороточного амилоида и др., что патофизиологически может быть связано с нарушениями дыхания во сне и гипоксемией [60, 61]. По данным M.Shamsuzzaman и соавт., повышение значений СРБ у пациентов с СОАС по сравнению с группой контроля указывает на системную воспалительную реакцию и вносит вклад в развитие ДЭ и атеросклероза. Кроме того, некоторые авторы предоставляют данные, свидетельствующие о роли оксидативного стресса в развитии СОАС, и демонстрируют повышение уровня растворимых молекул адгезии [62]. Предположительно, воспалительные механизмы играют немаловажную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии [63] и являются значимыми медиаторами в развитии ДЭ у больных с СОАС. ДЭ у пациентов с СОАС носит многофакторный характер. Гипоксия, гиперкапния, с последующей активацией СНС и подъемами АД, сопровождающие обструктивное апноэ, могут служить мощными стимулами для выделения вазоактивных медиаторов, ухудшающих функцию эндотелия. По данным исследователей, пациенты с изолированным СОАС без сопутствующих сердечно-сосудистых нарушений также имеют нарушение эндотелиальной функции, сопоставимое с изменениями при АГ, гиперлипидемии, диабете, курении и ожирении [58]. Многие авторы подчеркивают независимое от ожирения развитие ДЭ у пациентов с СОАС [64]. В то время как коморбидные с СОАС состояния могут привести к ДЭ, сам СОАС может рассматриваться и как независимый фактор развития нарушенной функции эндотелия и как следствие – АГ. А значит, существует возможность терапевтического воздействия на важный патогенетический механизм развития сердечно-сосудистых осложнений – ДЭ путем коррекции нарушений дыхания во время сна с помощью CPAP. Однако, по некоторым данным (на небольшой выборке пациентов с тяжелой и умеренной степенью СОАС), эффективность CPAP-терапии напрямую может быть связана с длительностью ее воздействия [65]. Наряду с нарушением окислительных процессов, приводящих к снижению продукции и активности NO в условиях СОАС, вторым, наиболее значащим механизмом в развитии сосудистой дисфункции, рассматривается развитие воспалительного процесса в сосудистой стенке. При СОАС отмечено повышение основных маркеров субклинического воспаления, включая интерлейкин-6, СРБ, фактор некроза опухоли и другие цитокины. Повышение активации гранулоцитов, CD4 и CD8 Т-лимфоцитов, повышение их взаимодействия с эндотелием, повышение уровня молекул адгезии способствует развитию атерогенеза. Развитие системного субклинического воспалительного процесса играет важную роль во всех стадиях атеросклеротического процесса, в том числе и в его инициации. И, хотя в условиях СОАС трудно говорить о независимой ассоциации с учетом многофакторности процесса воспаления, по данным ряда исследований, показана корреляция уровня СРБ (доказанного маркера риска коронарных событий) и интерлейкина-6 со степенью тяжести СОАС. Кроме того, по сообщениям исследователей, на фоне CPAP-терапии отмечено снижение значений СРБ. Подобные результаты показаны и для фактора некроза опухоли a, уровень которого также коррелирует с сердечно-сосудистым риском. Нельзя недооценивать и вклад фактора гипоксии в развитие и поддержание системного субклинического воспаления, что нашло подтверждение при изучении моделей интермиттирующей гипоксии в эксперименте на животных. Таким образом, можно говорить о неоднозначности существующих данных, подчеркивающих многофакторность развития ДЭ у пациентов с СОАС и АГ, что подчеркивает тесные взаимодействия между данными нозологиями и определяет ДЭ как одну из прикладных точек терапевтического воздействия.作者简介
Pavel Galitsin
Email: pgalicin@yandex.ru
Anna Aksenova
Evgeniya Elfimova
Gul'bakhor Ishankhodzhaeva
Tat'yana Balakhonova
Aleksandr Litvin
Irina Chazova
参考
- Malhotra A, White D.P. Obstructive sleep apnoea. Lancet 2002; 360: 237–45.
- Bray G.A. Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55: 488–94.
- Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep - disordered breathing among middle - aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230–5.
- Young T. Menopause, hormone replacement therapy, and sleepdisordered breathing: are we ready for the heat. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 597–8.
- Stradling J.R, Crosby J.H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax 1991; 46: 85–90.
- Wetter D.W, Young T.B, Bidwell T.R et al. Smoking as a risk factor for sleep - disordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154: 2219–24.
- American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep - related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22 (5): 667–89.
- Palmer L.J, Buxbau S.G, Larkin E.K et al. A Whole Genome Scan for Obstructive Sleep Apnea and Obesity in African-American Families. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169 (12): 1314–21.
- Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. М.: Эйдос-Медиа, 2002.
- Hart T, Radow S, Blackard W et al. Sleep apnea in active acromegaly. Arch Int Med 1985; 145: 865–6.
- Kapur V.K, Koepsell T.D, de Maine J et al. Association of Hypothyroidism and Obstructive Sleep Apnea Am J Respir Crit Care Med 1998; 158 (5): 1379–83.
- Rosenov F, Mc Carthy V, Caruso C. Sleep apnea in endocrine diseases. J Sleep Res 1998; 7: 3–11
- Lyle Olson J, Virend Somers K, Rochester M.N. Modulation of Cardiovascular Risk Factors by Obstructive Sleep Apnea.
- Meyer J.S, Ishikawa Y, Hata T, Karacan I. Cerebral blood flow in normal and abnormal sleep and dreaming. Brain Cogn 1987; 6: 266–94.
- ICSD-Internatinal Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. American Sleep Disorders Association Allen Press 1990.
- Peppard Paul E, Young T, Palta М et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing JAMA 2000; 282: 3015–21.
- Peppard Paul E, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378–84.
- Ringler J, Basner R.C, Shannon R et al. Hypoxemia alone does not explain blood pressure elevations after obstructive apneas. J Appl Physiol 1990; 69 (6): 2143–8.
- Brooks D, Kozar L, Render-Telzelra C, Phillipson E. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. J Clin Invest 1997; 99 (1): 106–9.
- Hla K.M, Bidwell T, Palta M et al. Sleep apnea and hypertension: a population based study. Ann Intern Med 1994; 120: 382–8.
- Hall M.J, Bradley T.D. Cardiovascular disease and sleep apnea. Curr Opin Pulm Med 1995; 1 (6): 512–8.
- Naughton M. Heart failure and obstructive apnea. Sleep Med Rev 1998; 2 (2): 93–103.
- Schafer H et al. Sleep - related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary heart disease Chest 1997; 111 (2): 387.
- Coccagna G, Mantovani M, Brignani E et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Eur Physiopathol Respir 1972; 8: 1159–72.
- Carlson J, Davies R, Ehlenz K et al. Obstructive sleep apnea and blood pressure elevation. What is the relationship? Blood Press 1993; 2: 166–82.
- Nieto F.G, Young T. Association of sleep disorders breathing, sleep apnea and hypertension in a large community - based study. JAMA 2000; 283 (14): 1829–36.
- Brooks E. A clinical study of the effects of sleep and rest on blood pressure. Arch Intern Med 1912; 97–102.
- O`Donnell C.P, Schwartz A.R, Smith P.I et al. Reflex modulation of renal sympathetic nerve activity in response to apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153; 4: A 406.
- Mayer J, Becker H, Brandenburg U et al. Blood pressure and sleep apnea: results of long - term nasal continuous positive airway pressure therapy Department of Medicine Philipps-Universitat, Marburg, FRG 1999.
- Dhillon S, Chung S, Fargher T et al. Sleep Apnea, Hypertension, and the Effects of Continuous Positive Airway Pressure. Am J Hypertens 2005; 18 (5): 594–600.
- Narkiewicz K, Somers V.K. The sympathetic nervous system and obstructive sleep apnea: implications for hypertension. J Hypertens 1997; 15 (12 Pt. 2): 1613–9.
- Silverberg D.S, Oksenberg A. Essential hypertension and abnormal upper airway resistance during sleep. Sleep 1997; 20 (9): 794–806.
- Narkiewicz K et al. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activation and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 97: 943–5.
- Carlson J.T, Rangemark C et al. Attenuated endothelium - dependent vascular relaxation in patients with sleep apnea. J Hypertens 1996;14 (5): 577–84.
- Hedner J. Vascular function in OSA. Sleep 1996; 19 (Suppl. 10): 213–7.
- Saarelainen S, Seppala E et al. Circulating endothelin-1 in obstructive sleep apnea. Endothelium 1997; 5 (2): 115–8.
- Remsburg S, Launois S.H et al. Patients with obstructive sleep apnea have an abnormal peripheral vascular response to hypoxia. J Appl Physiol 1999; 87 (3): 1148.
- Schnall R.P, Shlitner A et al. Periodic, profound peripheral vasoconstriction – a new marker of obstructive sleep apnea. Sleep1999; 22 (7): 939–46.
- Hawrylkiewicz I, Cieslicki J et al. Pulmonary circulation at rest and during exercise in patients with obstructive sleep apnea before and after one year of treatment with CPAP]. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64 (9–10): 638–43.
- Schafer H, Ehlenz K et al. Atrial natriuretic peptide levels and pulmonary artery pressure awake, at exercise and asleep in obstructive sleep apnea syndrome. J Sleep Res 1999; 8 (3): 205–10.
- Levy P.A, Guilleminault C et al. Changes in left ventricular ejection fraction during REM sleep and exercise in chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Eur Respir J 1991;4 (3): 347–52.
- Rangemark C, Hedner J.A et al. Platelet function and fibrinolytic activity in hypertensive and normotensive sleep apnea patients. Sleep 1995; 18 (3): 188–94.
- Bittencourt L.R, Moura S.M et al. Assessment of ventilatory neuromuscular drive in patients with obstructive sleep apnea. Braz J Med Biol Res 1998; 31(4) : 505–13.
- Greenberg H.E, Scharf S.M. Depressed ventilatory load compensation in sleep apnea. Reversal by nasal CPAP. Am Rev Respir Dis 1993; 148 (6 Pt. 1): 1610–5.
- Jr Shepard J.W. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13 (3): 437–58.
- Morgan B.J. Acute and chronic cardiovascular responses to sleep disordered breathing. Sleep 1996; 19 (Suppl. 10): 206–9.
- Zwillich C.W. Obstructive sleep apnea causes transient and sustained systemic hypertension. Int J Clin Pract 1999; 53 (4): 301–5.
- Fletcher E.C. Effect of episodic hypoxia on sympathetic activity and blood pressure. Respir Physiol 2000; 119 (2–3): 189–97.
- Garcia-Rio F, Racionero M.A et al. Sleep apnea and hypertension. Chest 2000; 117 (5): 1417–25.
- Hedner J. Vascular function in OSA. Sleep 1996; 19 (Suppl. 10): 213–7.
- Cooke J.P. The endothelium: a new target for therapy. Vasc Med 2000; 5: 49–53.
- Малая Л.Т. и др. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно - сосудистой системы. Харьков: Торсинг, 2000.
- Nieto F.J, Herrington D.M, Redline S. Sleep Apnea and Markers of Vascular Endothelial Function in a Large Community Sample of Older Adults Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 354–60.
- Imadojemu V.A et al. Impaired Vasodilator Responses in Obstructive Sleep Apnea Are Improved with Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (7): 950–3.
- Daniel K.Ng, Kwok Ka-Li, Herrington D et al. Endothelial Dysfunction and Sleep Apnea Am J Respir Crit Care Med, Jul 15, 2004.
- Schulz R, Schmidt D, Blum A et al. Decreased plasma levelsof nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnoe a:response to CPAP therapy. Thorax 2000; 55: 1046–51.
- Ip M.S, Lam B, Chan L.Y et al. Circulating nitric oxide issup pressed in obstructive sleep apnea and is reversed bynasal continuous positive eairwaypressure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2166–71.
- Masahiko K, Roberts-Thomson P, Phillips B.G et al. Impairment of Endothelium-Dependent Vasodilation of Resistance Vessels in Patients With Obstructive Sleep Apnea Circulation 2000; 102: 2607.
- Phillips B.G, Narkiewicz K, Pesek C.A et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1and blood pressure. J Hypertens1999; 17: 61–8.
- Tamura D.Y, Moore E.E, Partrick D.A et al. Acute hypoxemia in humans enhances the neutrophil inflammatory response. Shock 2002; 17: 269–73.
- Meier-Ewert H.K, Ridker P.M, Rifai N et al. Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 678–83.
- Dyugovskaya L, Lavie P, Lavie L. Increased adhesion molecules expression and production of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 934–9.
- Ridker P.M. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003; 107: 363.
- Wolk R, Abu S, Shamsuzzaman М, Virend Somers K. Obesity, Sleep Apnea and Hypertension Hypertension 2003; 42:1067–74.
- Ip M.S, Tse H.F, Lam B et al. Endothelial function in obstructive sleep apnea and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169 (3): 348–53.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)