Состояние и проблемы восстановительного лечения в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения приморского края

Полный текст

Введение оптимизация системы эффективного восстановительного лечения относится к числу важнейших социальных задач. Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения острого развившегося патологического процесса, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной ин- валидизации. Приказом Минздравсоцразвития России от 9.03.2007 г. № 156 «о порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» регламентировано, что медицинская помощь по восстановительной медицине включает: восстановительное лечение больных непосредственно после интенсивного (консервативного, оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений; медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний; оздоровление лиц групп риска. осуществляется медицинская помощь по восстановительной медицине с учетом показания и противопоказаний посредством оценки функциональных резервов организма путем комплексного применения лекарственной и немедикаментозной терапии (лечебной физкультуры, массажа, физио-, психо- и рефлексотерапии, бальнео- и пелоидотерапии). Принципиальной особенностью восстановительного лечения является преимущественное воздействие на механизмы саногенеза, которыми являются реституция, регенерация и компенсация сниженных или утраченных функций органов и систем [1]. оказание медицинской помощи по восстановительному лечению основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между амбулаторнополиклиническими, стационарными и санаторнокурортными учреждениями. о высокой медицинской и экономической эффективности восстановительного лечения при различных заболеваниях свидетельствуют многочисленные литературные данные [2-5]. в настоящее время в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г., утвержденной Постановлением Правительства РФ от 4.10.2010 № 782, мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторных и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями. в Приморском крае в рамках краевой отраслевой программы «Развитие здравоохранения Приморского края на период 2004-2010 гг.» проведена структурная реорганизация здравоохранения с целью оптимизации сети учреждений государственного и муниципального здравоохранения, повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения. Методология реализации программы базировалась на региональном подходе при формировании сети учреждений здравоохранения с многоуровневой организацией медицинского обеспечения и этапности лечения; дифференциации ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения с учетом этапности оказания медицинской помощи; распределение медицинских учреждений (коек) по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса. в настоящей работе представлена оценка организации восстановительного лечения, проводимого в муниципальных и государственных лечебнопрофилактических учреждениях Приморского края за период с 2006 по 2010 годы. Материалы и методы в работе использованы материалы официальной статистической отчетности за пятилетний период: отчетных форм 30 «Сведения об учреждении здравоохранения», отчетных форм 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», отчетных форм 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ» (всего 1584). Рассчитаны интенсивные, экстенсивные показатели и показатели соотношения. Результаты и обсуждение Главным источником для изучения потребности населения в организации службы восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных в условиях стационара и амбулаторно-поликлинических учреждениях являются сведения о заболеваемости населения по основным классам и группам болезней (МКБ-10). Анализ заболеваемости населения Приморского края в период с 2006 по 2010 гг. показал стабильную динамику роста во всех возрастных группах. Уровень первичной заболеваемости только за последние три года увеличился на 7,8 % (с 75 932 до 81 868,9 на 100 тыс. населения), показатель общей заболеваемости - на 5,2 % (с 142 708 до 150 158,7 на 100 тыс. населения). В структуре первичной заболеваемости взрослых наибольший удельный вес приходится на болезни органов дыхания (21,5%), травмы и отравления (20,3 %). В структуре общей заболеваемости взрослых ведущая роль принадлежит болезням системы кровообращения (18,9 %), болезням органов дыхания (12,1 %). Настораживает динамика показателей обращаемости жителей Приморского края в ЛПУ по поводу хронических заболеваний (рис.1). Отмечено снижение этого показателя только у детского населения (на 8,46 %), у подростков данный показатель увеличился на 13,5 %, у взрослых - на 8,3 %. Остается высоким показатель смертности населения (14,3 на 1000 нас.). Среди причин смерти лидируют болезни органов кровообращения (55 %), новообразования (15,2 %), внешние причины (11,7 %), болезни органов пищеварения (5,6 %), болезни органов дыхания (4,7%). Незавершенность лечения, отсутствие или недостаточно полно проведенная реабилитация приводят к переходу заболевания в хроническую форму и как следствие к инвалидности и преждевременной смертности. По данным отечественных и зарубежных специалистов в медицинской реабилитации нуждаются около 23 % всех пациентов стационаров и около 46 % - амбулаторно-поликлинических учреждений [6]. По данным экспертов ВНИИ им. Н.А. Семашко, занимающихся вопросами организации реабилитации, в восстановительном лечении нуждаются 38,1 % больных в условиях стационара, 93,4% стационарных больных - в амбулаторно-поликлинических условиях, 35,4 % больных - в санаторно-курортном лечении [7]. Расчет объемов медицинской помощи, проведенный в целях повышения структурной эффективности здравоохранения Приморского края, показал, что в восстановительном лечении нуждаются 19,3% больных, при этом на первичном уровне 22%, вторичном уровня - 23%, третичном уровне - 13% [8]. В настоящее время в крае функционирует семь лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) восстановительного лечения стационарного типа. Стационарные лечебно-профилактические учреждения Приморского края преимущественно расположены в рекреационной зоне и активно используют такие методы восстановительного лечения как климатотерапия, бальнеотерапия, а также традиционные методы - физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж. При реализации отраслевой программы изменился коечный фонд ЛПУ. Так, в 2006 году коечный фонд восстановительного лечения насчитывал 640 коек, что составляло 3,5 % от общего коечного фонда ЛПУ края (табл. 1). При этом 64,06 % от этих коек составляли койки восстановительного лечения больных патологией органов дыхания, включая туберкулез; 18,75 % - койки терапевтического профиля; 14,06 % - койки дерматологические и по 1,56 % - койки акушерско- гинекологические и неврологические. За период с 2006 по 2010 год количество коек восстановительного лечения сократилось на 210 (32,82 %) и в 2010 году составило 430. При этом сокращение общего коечного фонда за этот период составило 10,76 %. Изменилась и структура коечного фонда восстановительного лечения: койки для больных патологией органов дыхания составили 48,84 %; койки терапевтические - 26,7 %; дерматологические - 13,95 %; неврологические - 6,98 % и акушерско-гинекологические- 3,49 %. В условиях реорганизации коечного фонда показатели работы коек восстановительного лечения всех профилей были оптимальными (от 262 до 358 при обороте коек от 11 до 20). Причем за пятилетний период отмечена положительная динамика работы коек во всех семи ЛПУ восстановительного лечения. Койки неврологического профиля работали со значительной перегрузкой, показатели их работы более чем в два раза превышали нормативные значения, что не могло не отразиться на условиях пребывания и эффективности лечения. Амбулаторно-поликлинические учреждения восстановительного лечения Приморского края представлены двумя учреждениями (табл. 2): - ГУЗ «Приморский краевой центр реабилитации слуха» мощностью 36 посещений в смену; - ГУЗ «Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации» мощностью 113 посещений в смену. Оценивая деятельность ГУЗ «Приморский краевой центр реабилитации слуха» следует отметить значительное снижение показателей его работы. Так, общее количество посещений в 2010 г. по сравнению со значениями 2006 г. сократилось на 38,47 %, в основном за счет сокращения посещений к сурдологам-оторингологам (сокращение посещений составило 65,5 %). Отмечено незначительное увеличение посещений к сурдологам- протезистам (на 6,2 %). Эту ситуацию можно объяснить фактом открытия частных ЛПУ данного профиля на территории Приморского края, которые стали конкурентами этому учреждению. ГУЗ «Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации» при мощности 113 посещений в смену на протяжении многих лет выполнял план посещений и был единственным лечебно-профилактическим учреждением Приморского края, где оказывалась реабилитационная помощь детям больным детским церебральным параличом (ДЦП). В 2010 году общее количество посещений сократилось на 15,84 % от показателя 2006 года, в основном за счет посещений к таким специалистам, как рефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, невролог, отоларинголог. Отмечено значительное увеличение показателя посещений к таким специалистам как травматолог- ортопед (37,1%), врач мануальной терапии (20,97 %), физиотерапевт (13,5%). Отделения восстановительного лечения (далее ОВЛ) в составе ЛПУ являются теми структурными подразделениями, где восстановительное лечение - интегральная составляющая лечебного процесса. Лечебнопрофилактические учреждения, имеющие в своем составе ОВЛ, в разные годы составляли от 12,4 до 15,7 % от общего числа лечебно-профилактических учреждений (табл. 3). Необходимо отметить, что процент амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих ОВЛ, почти в пять раз выше (от 26,3 до 35,3 % в разные годы) чем больничных, имеющих в своем составе ОВЛ (от 5,3 до 5,9%). При общем сокращении ЛПУ как амбулаторно-поликлинического, так и стационарного типа, количество учреждений, имеющих в своем составе ОВЛ, увеличилось на 3,3 % по сравнению с показателями 2006 года. Оценить работу ОВЛ по отчетным и учетным формам, которые используют в настоящее время в своей работе ЛПУ весьма проблематично, так как лечебно-диагностическая цель посещения не дифференцирована на лечение интенсивное и восстановительное. Врачебные кадры по восстановительной медицине представляют собой довольно разнообразный перечень специалистов, к которому следует отнести врачей, работающий в ЛПУ восстановительного лечения, но по номенклатуре специальностей не относящихся к восстановительной медицине (неврологи, терапевты, дерматологи, психотерапевты, сурдологи, травматологи), а также врачей восстановительной медицины, к которым относят врачей ЛФК, врачей физиотерапевтов и врачей мануальной терапии. Представленные в таблице 4 данные иллюстрируют динамику количественных показателей, характеризующих врачебные кадры только специальностей восстановительной медицины Приморского края за период с 2006 по 2010 год. Оценивая представленные показатели, следует отметить, что обеспеченность (на 10 000 населения) врачами данных профилей уменьшилась на 11,6 % и составила в 2010 году 0,62. Укомплектованность по занятым ставкам уменьшилась на 1,7 % и составила 84,6 при коэффициенте совместительства 1,6. Наиболее существенные негативные изменения показателя отмечены для врачей ЛФК и врачей мануальной терапии. Заключение Обобщая результаты проведенного анализа можно сказать, что восстановительное лечение в муниципальных и государственных лечебно-профилактических учреждениях Приморского края оказывается как интегральная часть общего лечебного процесса, так и как специализированная медицинская помощь. Реорганизация коечного фонда ЛПУ края способствовала повышению эффективности использования ресурсов. Однако, стабильный рост заболеваемости за пятилетний период, а также повышение числа обращений по поводу хронических заболеваний, свидетельствует о незавершенности лечения, отсутствие или недостаточно полноценной реабилитации больных. Известно, что своевременно проведенное восстановительное лечение способно завершить патологический процесс позитивно, предупредить переход его в хроническую форму, при хронической патологии - на длительный срок отодвинуть рецидив, добиться стойкой ремиссии, предупредить выход больного на инвалидность [9]. Существенный вклад в оздоровление населения, проведение лечебно-профилактических мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья могут вносить санатории-профилактории, оздоровительные центры. Экономические преобразования в России поставили в тяжелейшие условия оздоровительные и санаторно-курортные учреждения, часть из которых свернула свою деятельность и законсервировала объекты, некоторые проданы коммерческим структурам и перепрофилированы под гостиницы, учреждения бизнеса, развлечений. К сожалению, при оказании медицинской помощи по восстановительной медицине нарушен принцип этапности и преемственности между амбулаторнополиклиническими, стационарными и санаторнокурортными учреждениями. В настоящее время восстановительное лечение на санаторно-курортном этапе не гарантировано государством и осуществляется преимущественно за счет средств граждан. Приморский край обладает значительным потенциалом рекреационных ресурсов, превышающие потребности нуждающихся в реабилитации жителей [10]. доказана высокая терапевтическая эффективность применения минеральных вод, лечебных грязей Дальнего Востока, расширены показания к их применению, разработаны дифференцированные методики, изучена возможность эффективного использования экстрактов грязи, препаратов, полученных на основе пелои- дов [11]. Это обуславливает целесообразность более широкого применения природных лечебных факторов в общей системе профилактики и реабилитации при хронических неинфекционных социально значимых заболеваниях. Отмеченные негативные тенденции в показателях, характеризующих состояние восстановительной медицины края, к сожалению, характерны и для медицины в целом. Концепция развития восстановительной медицины в системе медицинской науки и практического здравоохранения сформулировала новую философию сбережения здоровья как систему профилактического направления, формирования, активного сохранения и восстановления функциональных резервов организма человека, обеспечивающих реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной социальной и личной жизни, снижение заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения. декларированные позиции могут быть реализованы только при условии доступности всех видов и этапов медицинской помощи, включая восстановительное лечение Таблица 4. Динамика количественных показателей, характеризующих врачебные кадры восстановительной медицины Приморского края (2006-2010гг) № п/п Врачи восстановительной медицины 2006 2007 2008 2009 2010 изменение показателя (%) 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 Всего 0,69 86,3 1,6 0,68 85,5 1,59 0,62 88,8 1,66 0,62 87,8 1,62 0,62 84,6 1,6 -11,6 1,7 (-) 0 2 Врачи ЛФК 0,19 83,3 1,59 0,17 78,3 1,54 0,16 87,7 1,73 0,17 84,6 1,6 0,17 80,6 1,59 -10,5 1,6 (+) 0,07 (-) 3 Врачи физиотерапевты 0,47 87,4 1,67 0,48 88,3 1,63 0,44 89,0 1,62 0,44 90,0 1,63 0,43 86,7 1,6 -6,4 2,9 (+) 0,04 (-) 4 Врачи мануальной терапии 87,5 1,17 71,4 1,2 100 2,0 50 2,0 66,7 2,0 -42,9 70,9 (+) Примечание: 1- обеспеченность врачами на 10 000 населения; 2- укомплектованность по занятым ставкам (%); 3- коэффициент совместительства.

Об авторах

Марина Владимировна Антонюк

Владивосток ГУЗ «Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр»

Email: antonyukm@mail.ru
заведующая лабораторией восстановительного лечения, д.м.н., профессор

Евсей Бенцианович Кривелевич

Владивосток ГУЗ «Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр»

директор к.м.н., профессор

Наталья Анатольевна Черпак

Владивостокский филиал Учреждения РАМН «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения»

Email: mancher@list.ru
старший научный сотрудник владивостокского филиала учреждения РАМН Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Со РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, к.м.н., доцент

Список литературы

Дополнительные файлы