REABILITATsIYa BOL'NYKh S VERTEBRONEVROLOGIChESKIMI ZABOLEVANIYaMI S UChETOM KOMORBIDNOSTI

Full Text

Введение. Создать истинное представление о генезе болевого синдрома при вертеброневрологических заболеваниях является довольно трудной задачей, если рассматривать проблему с позиции холистической медицины. однако, учитывая наличие вертебровис- церальных и висцеровертебральных взаимосвязей [1, 2], целесообразно оценить терапевтическую эффективность разработанных реабилитационных программ для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями с учётом сопутствующей патологии [3]. Для данных целей примером послужили клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональное состояние грудного отдела позвоночника, учитывая сегментарную иннервацию заинтересованных структур. Материал и методы. Под наблюдением находилось 202 пациента в возрасте от 20 до 66 лет с вертеброневрологическими заболеваниями в состоянии обострения (люмбалгия, люм- боишиалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия, торакалгия) в сочетании с клиническими проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Независимо от ведущего синдрома, у всех пациентов при мануальном тестировании были выявлены нарушения на уровне грудного отдела позвоночника в виде полире- гионарной, регионарной или локальной миофиксации, болезненности паравертебральных точек, ограничении движения и др. В ходе рандомизации все участники исследования были распределены на две группы. Контрольную группу составили 96 пациентов, на ходившиеся на стандартной терапии, в состав которой входили НПВС, стероидные препараты, миорелаксанты, которые, как известно, оказывают негативное воздействие на органы пищеварительной системы. При этом 17 (18%), человек из 96, у которых симптомы ГЭРБ были ярко выражены, получали так же в составе комплексного лечения ингибиторы протонного насоса, желчегонные средства, антациды. основная группа (оГ) состояла из 106 пациентов, которым был назначен курс фармако- пунктуры и мануальной терапии для коррекции функциональных нарушений грудного отдела позвоночника. При выраженном болевом синдроме больным оГ были рекомендованы НПВС по требованию, к которым за время наблюдения прибегло 3 человека (3%). В оГ для проведения фармакопунктуры препаратами выбора были комплексные антигомотоксические препараты - Плацента композитум, Коэнзим компози- тум и Убихинон композитум. Препараты вводили в симметрично расположенные биологически активные точки (БАТ). Выбор БАТ осуществляли в соответствии с принципами рефлексотерапии и приоритетными являлись БАТ меридиана мочевого пузыря (V 22-30, 53, 54, 55, 60, 62), меридиана желудка (Е 36), заднего срединного меридиана (VG 3, 4, 5), а также паравертебральные точки на уровне патологического очага в грудном отделе позвоночника. Курс фармакопунктуры составлял 14 дней, частота сеансов — 3 раза в неделю (через один день). Курс мануальной терапии составлял четыре сеанса - на первый день после клинико-инструментального обследования (для исключения противопоказаний), на 5-й, 8-й и 12-й день. Для оценки эффективности терапии киническое обследование пациентов проводили до лечения и на 14-й день лечения, оценку качества жизни (КЖ) - до лечения и на 30-31-й день, для изучения отдалённых результатов терапии оценивали наличие и выраженность клинических проявлений ГЭРБ до лечения, на 30-й день и через 6 месяцев после лечения. КЖ оценивали при помощи вопросника SF-36 [4]. 36 пунктов вопросника сгруппированы в восемь шкал: общее состояние здоровья (оС), физическое функционирование (ФФ), социальное функционирование (СФ), интенсивность боли (ИБ), жизненная активность (ЖА), психологическое здоровье (ПЗ). Для статистического анализа применяли следующие методы статистического анализа - построение таблицы абсолютных частот парных наблюдений для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах, непараметрический тест Колмогорова-Смирнова, медианы, доверительные интервалы и точное значение р для критериев Колмогорова-Смирнова и Фишера, отдалённые результаты терапии изучали на основе кумулятивного анализа с последующим построением актуарных кривых значений. Результаты и обсуждение. На первом этапе исследования мы провели сравнительный анализ результатов лечения, сопоставив относительную частоту симптомов ГЭРБ в группах наблюдения до лечения и на 14 день терапии, исключив пациентов, принимавших лекарственные средства, предназначенные для терапии ГЭРБ. При этом анализу подвергались наиболее характерные для ГЭРБ симптомы - изжога, рефлюкс, отрыжка и такие симптомы, как боль и/или дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, горечь во рту, одинофагия, объединили в «другие симптомы». В ходе анализа установлено, что у пациентов основной группы все изучаемые симптомы статистически значимо регрессировали на 14 день лечения, в то время как у больных контрольной группы клинические проявления ГЭРБ усугубились (рис. 1). Учитывая, что динамика всех изучаемых симптомов ГЭРБ в группах наблюдения имела противоположную направленность разной степени выраженности, мы сочли целесообразным оценить результаты лечения на 14-й день наблюдения в группах обследуемых. Для этого была построена таблица сопряженности для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах (табл. 1). Рис. 1. Клинические проявления ГЭРБ у больных с вертеброневрологическими заболеваниями до лечения и на 14 день терапии. Таблица 1. Клинические проявления ГЭРБ у больных с вертеброневрологическими заболеваниями на 14-й день терапии (абсолютные частоты встречаемости признака). контрольная группа (n=79) основная группа (n=106) р да нет да нет Изжога 38 41 30 76 0,009 Рефлюкс 11 68 8 98 0,22 Отрыжка 59 20 12 94 0,00 Др. симптомы 49 30 19 87 0,00 Примечание: р - уровень достоверности точного критерия Фишера двустороннего между контрольной и основной группами на 14-й день терапии. Как видно из данных, представленных в таблице, на 14-й день терапии встречаемость симптомов ГЭРБ - изжога, отрыжка и показатель «другие симптомы», который включал тошноту, боль и/или чувство дискомфорта в эпигастральной области, одинофагию, статистически значимо ниже у пациентов ОГ по сравнению с представителями КГ. При этом частота рефлюкса в группах наблюдения не имела статистически значимой разницы. Таким образом, применение мануальной терапии и фармакопунктуры в лечение пациентов с вертебронев- рологическими заболеваниями способствует регрессу не только неврологических симптомов, но и клинических проявлений ГЭРБ. Интерпретировать механизм действия применяемых методов терапевтического воздействия является сложной задачей. однако, учитывая, что у участников исследования основной группы отсутствовало специфическое лечение, направленное на коррекцию симптомов ГЭРБ, можно предположить, что терапевтический эффект был достигнут за счёт нормализации вертебровисцеральных взаимосвязей. С позиции доказательной медицины важной задачей является оценить показатели качества жизни у пациентов, подвергаемых изучаемому методу лечения, для чего использовали вопросник SF-36. Учитывая, что по отдельным показателям выборки не соответствовали нормальному распределению, для статистического анализа применяли непараметрический метод - критерий Колмогорова-Смирнова. Установлено, что по всем показателям КЖ до лечения группы наблюдения не имели статистически значимых различий (р>0,05). Средние значения и среднеквадратическое отклонение (М±5) до лечения по изучаемым параметрам следующие: ОС - 35,7±11,7; ФФ - 42,0±14,5; РФ - 22,8±15,9; ЭС - 34,6±21,3; СФ - 43,2±10,4; СФ - 30,4±15,2; ИБ - 29,9±16,8; ЖА - 33,9±15 8; ПЗ - 44,1±17,6. В таблице 2 приведены медианы, дИ и точное значение р для критерия Колмогорова-Смирнова в группах наблюдения по изучаемым показателям КЖ на 30-31-й день терапии. Таблица 2. Показатели качества жизни в группах наблюдения на 30-31-й день терапии Показатели качества жизни контрольная группа Ме [LQ; UQ] основная группа Ме [LQ; UQ] р ОС 35 [30;50] 55 [35; 67] <0,001 ФФ 40 [30; 60] 70 [45; 75] <0,001 РФ 0 [0; 30] 65 [45; 85] <0,001 ЭС 0 [0; 35] 50 [35; 75] <0,001 СФ 48 [38; 50] 50 [38; 50] >0,1 ИБ 36 [31; 41] 50 [38; 50] <0,001 ЖА 40 [30; 50] 70 [70; 100] <0,001 ПЗ 52 [36; 68] 80 [70; 90] <0,001 Результаты исследования свидетельствуют о статистически значимых различиях по всем изучаемым показателям КЖ на 30-31-й день терапии в группах наблюдения за исключением параметра «социальное функционирование». данный факт подтверждает терапевтическую эффективность мануальной терапии и фармакопунктуры у пациентов с вертеброневрологиче- скими заболеваниями. Следующий этап нашего исследования состоял в изучении влияния проводимой терапии у больных с верте- броневрологическими заболеваниями на клинические проявления ГЭРБ в разные временные интервалы. При этом в контрольную группу вошло 96 пациентов (в том числе больные, получавшие лечение по поводу ГЭРБ), в основную группу - 106 человек. Оценку эффективности лечения больных в обеих группах проводили на основе кумулятивного анализа с последующим построением актуарных кривых значений, отражающих частоту и интенсивность симптомов ГЭРБ, в ранний постгоспиталь- ный и отдалённый период - через 0,5, 1 и 6 месяцев от начала лечения. для суждения о результатах лечения применяли оценочные критерии, представляющие качественную оценку и содержащие три градации результатов - «улучшение», «состояние без изменений» и «ухудшение». Под плохим исходом подразумевали ухудшение самочувствия или отсутствие положительной динамики в ходе лечения, которые соответствовали оценочным критериям «состояние без изменений» и «ухудшение». Данные результатов лечения в группах наблюдения в разные интервалы наблюдения представлены в табл. 3. значения кумулятивного анализа, характеризующие частоту и интенсивность клинических проявлений гЭРБ у больных с вертеброневрологическими заболеваниями, в зависимости от вида терапии, легли в основу построения актуарных кривых (рис. 2). Рис. 2. Актуарные кривые, характеризующие результаты терапии в группах наблюдения данные, представленные на рис.2, свидетельствуют о том, что на 14 день терапии кумулятивная степень хороших исходов в обеих группах не имеет существенных различий. При детальном анализе выявлено, что лучшие результаты лечения в ранний постгоспиталь- ный период наблюдались у той части пациентов контрольной группы, которые принимали лекарственные средства по поводу гЭРБ (ингибиторы протонного насоса, желчегонные препараты, антациды). тем не менее, 40% больных кг отмечали усугубление жалоб со стороны пищеварительной системы: изжогу, отрыжку, рефлюкс, тошноту, боль, чувство дискомфорта в эпигастральной области. отдалённые результаты терапии у пациентов основной группы свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте на всём протяжении исследования (до 6 месяцев), что может характеризовать применяемые методы лечебного воздействия, как оптимальные для реабилитации пациентов с верте- броневрологическими заболеваниями с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, в частности гЭРБ. Заключение. Проблема реабилитации пациентов с вертебро- неврологическими заболеваниями во многом определяется особенностями саногенетических реакций, реализованных на уровне различных систем целостного организма и направленных на купирование возникших морфофункциональных нарушений. На основании накопленного личного опыта нами были разработаны пути оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов с данной патологией путём включении в комплексную терапию курсов мануальной терапия и фарма- копунктуры. лечение пациентов с наличием сочетанной патологии, является трудной задачей, и нами доказано, что внедрение курсов мануальной терапия и фармакопун- ктуры в реабилитационные программы для пациентов с вертеброневрологическими заболеваниями позволяют не только в короткие сроки купировать болевой синдром, обусловленный вертеброневрологическими заболеваниями, но и способствуют регрессу симптомов ГЭРБ. важным и необходимым условием проведения сравнительного анализа терапевтических эффектов в группах наблюдения является изучение отдалённых результатов лечения больных с вертеброневрологическими заболеваниями с применением стандартной терапии и изучаемых методов - мануальной терапии и фармако- пунктуры. Отдалённые результаты терапии свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте на всём протяжении исследования (до 6 месяцев) у пациентов, которым были назначены мануальная терапия и фарма- копунктура, что может характеризовать применяемые методы лечебного воздействия, как оптимальные для реабилитации пациентов с вертеброневрологически- ми заболеваниями с сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы, в частности гЭРБ. данные методы лечения способствуют оптимизации саногене- тических реакций, снижению случаев полипрагмазии у проблемных больных и оказывают холистическое воздействие на организм пациента [5].

About the authors

Nataliya Evgen'evna Komleva

Email: NEKomleva@yandex.ru

V. F Spirin

Andrey Aleksandrovich Mar'yanovskiy

Email: marjanovsky@arnebia.ru

I. I Sholomov

V. V Medentsov

References

Supplementary files