Robotizirovannye tekhnologii v reabilitatsii bol'nykh posle khirurgicheskoy revaskulyarizatsii mozga

Full Text

Введение. Атеросклероз, а также связанный с ним атеротромбоз и тромбоэмболия остаются одними из важнейших проблем современной медицины, прежде всего, вследствие их бесспорного лидерства среди причин смерти [1, 2]. По частоте атеросклеротического поражения магистральные артерии головного мозга занимают третье место после аорты и коронарных артерий. Стено-окклюзирующее атеросклеротическое поражение магистральных и интракракраниальных церебральных артерий рассматривается в качестве наиболее значимого фактора риска ишемического инсульта. В настоящее время большое значение придается решению вопроса о восстановлении полной проходимости магистральных брахиоцефальных артерий (БЦА) [3]. Хирургическая реваскуляризация широко используется при атеросклеротическом поражении различных сосудистых бассейнов [1]. Цель хирургического лечения стеноза сонной артерии - длительная, в том числе и вторичная, профилактика атеротромбоэмбо- лического ишемического инсульта [1, 4]. Операции каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием (ТБАС) становятся рутинной клинической практикой. Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства, сохраняющиеся к концу острого периода у 80% выживших больных [2, 5]. Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов требующих постоянного постороннего ухода, являются серьезной социальной проблемой и обуславливают поиск методов нейрореабилитации уменьшающих выраженность неврологических нарушений и повышающих качество реабилитации и качество жизни больных [5, 6]. Принципиально новым направлением моторной реабилитации является метод внешней реконструкции ходьбы с применением роботизированных комплексов («Erigo», «Lokomat», «Lokohelp», «Gait Trainer», «G-EO-Systems» и др.) обладающих широкими возможностями моделирования степени двигательного участия больного в реальном масштабе времени [5, 7-9]. В доступной нам литературе не освещался вопрос о влиянии методики роботизированной механотерапии на восстановление двигательной функции у пациентов после хирургической реваскуляризации головного мозга, что и предопределило актуальность данного исследования. Целью настоящего исследования являлась оценка влияния роботизированной механотерапии на двигательный дефицит у пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию мозга по поводу симптомного стеноза внутренней сонной артерии. Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением было 134 пациента (102 мужчин и 32 женщин) в возрасте от 41 до 82 лет (средний возраст 52+2 года) с давностью инсульта от 17 до 523 дней с симптомным стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии 70% и более. Диагноз устанавливался при дуплексном сканировании и дигитальной субтрак- ционной ангиографии экстра- и интоакраниальных церебральных артерий. Всем пациентам проведено оперативное лечение: у 95 пациентов выполнялась КЭЭ и 39 пациентов подверглись транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием (ТБАС) с использованием систем дистальной защиты. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходным клиническим данным, фоновым заболеваниям, степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА). Всем больным выполнялся интраоперационный мониторинг скоростных показателей мозгового кровотока и регистрация микроэмболических сигналов (МЭС). Проанализирована выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS, индексу Бартела, степени инвалидизации по Ранкину на 2 сутки и через 1 месяц после хирургического вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах больных признаков нарастания очагового неврологического дефицита выявлено не было. В раннем послеоперационном каротидной эндартерэктомии периоде зарегистрировано 5 случаев сосудистой смерти (5,3%). Также в трех наблюдениях (3,2%) выявлена травматическая нейропатия подъязычного нерва, связанная вероятно, с его сдавлением при выделении ВСА. В группе пациентов после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием повторные ишемические атаки не развились, случаев смерти не было. Отсутствовали статистически значимые различия параметров NIHSS, степени инвалидизации по Ранкину у больных обеих групп на 2-е сутки и через 1 месяц после вмешательства. По данным интраопера- ционного доплеровского мониторинга не обнаружено статистически значимого различия прироста линейной скорости кровотока после проведенной операции у пациентов после различных типов операций. В последствии 43 пациента повторно были госпитализированы в Клинику неврологии и нейрохирургии НМХЦ им. Н.И.Пирогова для получения высокотехнологичной помощи (нейрореабилитация с применением роботизированной механотерапии). Эти пациенты и явились материалом нашего исследования. Группу 1 составили 26 пациентов после КЭЭ, группу 2 - 17 пациентов после ТБАС. Ключевым фактором, снижающим качество жизни всех пациентов обеих групп, был центральный гемипарез, развившийся после инсульта. Критерии включения в исследование: давность инсульта от 3 до 6 месяцев; давность операции от 1 до 3 месяцев; степень пареза нижней конечности от 3 до 4 баллов; способность выполнять команды инструктора и кооперировать с роботом; мотивировка к восстановлению. Критерии исключения: гемипарез глубже 3-х баллов; артериальная гипертензия (Ад>180/110 мм.рт.ст. ) и гипотензия (Ад< 90/60 мм.рт.ст.); тромбофлебит, тромбоз вен нижних конечностей; наличие тромбов в полости сердца по данным ЭхоКГ, недостаточность кровообращения выше IIА класса; наличие приступов стенокардии в покое; клинически значимые пороки сердца; аневризма аорты; аневризма артерий головного мозга; выраженные контрактуры; пролежни; афазия или выраженные когнитивные и коммуникационные расстройства, выраженная депрессия; эпилепсия или другие пароксизмальные расстройства сознания; отсутствие мотивировки к восстановлению; участие в других программах интенсивной двигательной реабилитации. Оценка состояния больных проводилась до и после курса реабилитации и включала в себя: клинический неврологический осмотр с применением шестибалльной шкалы оценки мышечной силы, определение тяжести ишемического инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS (The National Institute of Health Stroke Scale), определение уровня бытовой активности по индексу Бартела (Barthel ADL Index). Мобильность пациентов оценивалась при помощи индекса ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index). во время проведения роботизированной механотерапии применялась импедансная кардиография (Cardioscreen 1000, Niccomo, USA) и ультразвуковая доплерография (Viasys, Nicolet, USA) средних мозговых артерий для мониторинга центральной и церебральной гемодинамики. Программа реабилитации. всем пациентам проводилась антиагрегантная фармакотерапия, направленная на вторичную профилактику. У большинства больных проводилась коррекция артериального давления. Часть пациентов, по показаниям, принимали антиаритмические и сахароснижающие препараты, проводилось лечение других сопутствующих заболеваний. Программа реабилитации, проводимая муль- тидисциплинарной командой, была стандартизированной и включала в себя помимо роботизированной реконструкции ходьбы на комплексе «Локомат» классические методы лечебной гимнастики, физиотерапию, ручной массаж, при необходимости - логопедические и нейропсихологические занятия. Режим нагрузок подбирался индивидуально, в зависимости от толерантности пациента к нагрузке и с учетом показателей центральной и церебральной гемодинамики и данных ЭКГ, разгрузка веса в среднем была не более 25% от массы тела, при скорости ленты тредмила 1,5 - 2,5 км/ч. Занятия проводились 1 раз в день 6 дней в неделю в течение 3-х недель. результаты клинико-неврологического обследования пациентов. У пациентов двух групп до начала восстановительной терапии не отмечалось различий в выраженности пареза в нижней конечности: у пациентов 1 группы она составила 3,5±1,1 балла, у пациентов 2 группы -3,4±1,3 балла. в результате проведения реабилитационного курса с применением роботизированного комплекса «Локомат» отмечалось достоверно значимое (p<0,05) снижение степени пареза в нижней конечности у пациентов обеих групп без достоверно значимого межгруппового различия (p<0,05). Оценка индекса ходьбы Хаузера проводилась до начала и после окончания курса восстановительной терапии. Под влиянием роботизированной механотерапии у пациентов I и 2 групп отмечался значительный прирост абсолютных и процентных показателей индекса ходьбы Хаузера по сравнению с исходными показателями. При этом достоверно значимых различий в улучшении показателей индекса ходьбы Хаузера у пациентов в зависимости от вида операции не выявлено. для оценки динамики изменения активности пациента в повседневной жизни применялся индекс Бартел (BarthelADL Index). У пациентов двух групп в начале курса реабилитации не было выявлено достоверных различий между показателями Индекса Бартел, что свидетельствует об однородности выборки. По завершению реабилитационного курса показатели Индекса Бартел (Barthel ADL Index) увеличились у пациентов 1 группы - с 46,0±1,41 до 75,6±1,2 (p<=0,001), у пациентов 2 группы - с 47,0±1,4 до 74,4±0,7 (p<=0,001) балла. При этом значимых различий между группами не зарегистрировано. Проведение транскраниальной допплерографии пораженной СМА после курса восстановительного лечения выявило различий между группами в повышении линейной скорости кровотока. При исследовании центральной гемодинамики до начала проведения восстановительной терапии учитывалось, что все пациенты принимали гипотензивные средства, и поэтому средние цифры Ад у них были в пределах нормы для данных возрастных групп. Показатели удельного периферического сопротивления так же были в пределах нормальных значений в обеих группах. в конце реабилитационного курса у пациентов 1 группы зафиксировано снижение систолического и диастолического Ад (p<0,05), которое у пациентов 2 группы было так же выражено (p<0,05) по сравнению с исходной, но без достоверной межгруппо- вой разницы. У пациентов обеих групп во время проведения процедуры роботизированной механотерапии на комплексе «Локомат» не выявлено выраженных и стойких изменений показателей системной гемодинамики (систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем). За время занятия артериальное давление не достигало критических значений (Ад не выше 160/100 мм.рт.ст.). Почти у половины пациентов (46% в группе 1 и 48% в группе 2) на 6-8 минуте процедуры регистрировалось повышение Ад на 20-30% с последующим снижением до исходных показателей к 15-18 минуте. У ряда пациентов (21% в группе 1 и 23% в группе 2) Ад в конце тренировки оставалось выше или ниже исходных величин на 10-15% с последующей нормализацией в течение 1 часа. Ни у одного из пациентов обеих групп не было зафиксировано ортостатических реакций. Можно предположить, что это связано с интенсивными движениями нижних конечностей, препятствующих депонированию в них венозной крови. Заключение. включение роботизированной механотерапии на комплексе «Локомат» в программу реабилитации пациентов, у которых по поводу симптомного стеноза внутренней сонной артерии в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с целью вторичной профилактики была проведена операция по хирургической реваскуляри- зации головного мозга, позволяет улучшить двигательную функцию и качества жизни по сравнению с исходными данными. При этом степень восстановления двигательных функций не зависела от вида оперативного лечения (каротидная эндартерэктомия или баллонная ангиопластика со стентированием). Стабильность показателей центральной и церебральной гемодинамики, регистрируемых до, после и во время протезирования ходьбы подтверждают безопасность применения ассистирующих роботов у такой категории пациентов.

About the authors

Vadim Damirovich Daminov

Email: daminov07@mail.ru

S. S Kucherenko

Yu. O Sagil'dina

A. I Kuznetsov

References

Supplementary files