PERINATAL'NAYa REFLEKSOTERAPIYa

Full Text

Введение Широкое внедрение рефлексотерапии (РТ) в педиатрическую практику, а особенно в неонатологию, отвечает её профилактической направленности [1]. Число детей, рождёных с гипоксическими поражениями головного мозга, колеблется в пределах 30-75% от общего числа новорожденных. Раннее начало комплекса восстановительной коррекции дает возможность предупредить развитие ограничений в жизнедеятельности у ребенка и улучшить качество жизни. В комплекс восстановительных мероприятий рекомендованы медикаментозная реабилитация, ортопедическое лечение, логопедическая, психолого-педагогическая и физическая коррекция [2]. В основные восстановительные мероприятия по проведению курса реабилитации у детей с поражением центральной нервной системы (ЦНС) входят и психологическая реабилитация, и рефлекторнопунктурная терапия [3] . Открытие нейротрофических пептидных факторов побудило к формированию новой стратегии фармакотерапии - пептидергической, или нейротрофной терапии. Новым направлением РТ стало определение её роли в регуляции апоптоза, а также влияния на экспрессию генов раннего реагирования. Экспериментальные исследования Апоптоз определяет развитие гипоксически- ишемической энцефалопатии (ГИЭ) новорождённых. Считается, что основная масса нервных клеток гибнет в результате этого процесса [4]. Развитие нарушений в системе индукторов и ингибиторов апоптоза лежит в основе гипоксически-ишемического поражения мозга у новорождённых. Сочетание значительного повышения сывороточного уровня маркёра апоптоза DR5 (проапоп- тотический фактор - «рецептор смерти») с низким содержанием нейротрофического фактора роста нервов (BDNF), обладающего протективным действием на нервные клетки подтверждает, что при активном процессе апоптоза увеличивается количество погибших клеток [5]. Ядерные c-fos и c-jun протеины нейронов участвуют в патогенезе гипоксически-ишемического поражения мозга новорождённых [6]. В нервной системе регуляция апоптоза осуществляется многочисленными сигнальными системами: с помощью модуляции факторов транскрипции (p53, AP-1, NF-kappaB) и ферментов, прямой активации генов раннего реагирования (c-jun, cfos) [7], нарушением энергетического потенциала митохондрий, образованием активных форм кислорода [8]. Считается, что межнуклеосомная деградация ДНК при апоптозе обусловлена активацией резидентной ядерной Са2+, Mg^-зависимой эндонуклеазы. Деградация ДНК и апоптоз индуцируются при повышении в клетке ионов кальция. Включение апоптоза при дефиците ростовых цитокинов сопровождается повышением экспрессии генов раннего реагирования c-fos и c-jun [9]. Процесс апоптоза на ранних стадиях ГИЭ эффективно тормозится РТ путём снижения экспрессии генов раннего реагирования, индуцирующих снижение интра- целюлярной концентрации кальция [10]. В эксперименте на плодах и новорожденных животных при гипоксически- ишемическом поражении мозга показан ингибирующий эффект РТ на эксперссию генов раннего реагирования (c-jun, c-fos). Методом вестерн-блотинга изучена динамика белков c-fos и c-jun, индуцированная глибенклами- дом (блокатор АТФ-чувствительных кальциевых каналов) в образцах коры головного мозга и гиппокампа. Эффективность электроакупунктуры (ЭА) связана с открытием кальциевых каналов [11]. Бинокулярная депривация зрения сопровождается снижением c-fos положительных клеток в первичной визуальной коре головного мозга. Исследованиями с применением ядерно-магнитного резонанса продемонстрировано, что акупунктурная стимуляция точки меридиана BL 67 (Чжи-инь) активирует визуальную кору человеческого мозга, а у экспериментально бинокулярно лишённых зрения новорождённых крысят проявляется в значительном увеличении экспрессии гена c-fos [12]. Методами флюоресценции и лазерного конфокального микроскопирования в культуре нервных клеток новорождённых крыс исследована концентрация внутриклеточного кальция, оказавшаяся довольно высокой. После добавления в культуру клеток сыворотки крови новорождённых, получивших курс акупунктуры в точки меридианов GV 20 (Бай-хуэй), ST 36 (Цзу-сань- ли), LI 11 (Цюй-чи) и SP 6 (Сань-инь-цзяо) концентрация интрацелюлярного кальция значительно снижалась [13]. Отлучение новорождённого от матери сопровождается нервно-психическими нарушениями в последующей жизни детей. Раздельное пребывание новорождённых крысят в поздний неонатальный период индуцировало у них снижение клеточной пролиферации в зубчатой извилине медиальной и нижней поверхности полушария большого мозга. Акупунктурная терапия в точке HT 7 (Шэнь-мэнь) проявилась возрастанием клеточной массы зубчатой извилины. РТ рекомендована при вынужденном раздельном пребывании новорождённого и матери [14]. Установлены афферентные структуры РТ, участвующие в экспрессии гена c-fos у новорожденных животных. В ответе на ЭА участвуют нейроны дорзального рога, А-дельта афферентные волокна [15]. Получены сведения о влиянии РТ на костную систему. Сыворотка крови новорождённых крыс, получивщих курс ЭА уменьшает численность остеокластов in vitro [16]. Нервные волокна новорождённых характеризуются незавершенность мие- линизации. В исследованиях на новорождённых крысятах установлена роль безмиелиновых нервов при РТ. Безми- елиновые волокна IV типа срединного нерва вовлекаются в кардио-васкулярный ответ ЭА точек LU 5 (Чи-цзе) и LU 6 (Кун-цзуй) [17]. клинические исследования В области внедрения новых медицинских технологий в клиническую практику наблюдается подъём. В отношении детей первых месяцев жизни рекомендуется известная осторожность и ограничение терапевтической активности. Базой для их реабилитации являются проверенные щадящие методики на основе строгого индивидуального подхода к ребенку - лечебный массаж и гимнастика, сухая иммерсия, вибрационный массаж, переменное магнитное поле низкой интенсивности, РТ, точечная стимуляция поляризованным полихроматическим светом, эниотерапия, эстетотерапия [18]. Рассмотрены теоретические предпосылки клинического применения Рт в периоде ново- рожденности, возможные причины отсутствия эффекта. Показано, что все уровни нервной системы способны к реализации ответной реакции. обоснованы особенности методики в этом возрасте. обсуждены показания и ограничения акупунктуры у новорождённых. установлено, что имеются веские основания для включения Рт в восстановительное лечение партнеров системы «мать-дитя» в поздний неонатальный период [19]. Продемонстрировано наличие функциональной активности аурикулярных точек новорождённых с 31-й недели гестационного возраста. Не найдены только психотропные точки [20]. у новорождённых девочек достоверно больше функционально активных аурикулярных точек, чем у мальчиков. Предложено использовать полученные сведения для диагностических и лечебных целей [21]. Антенатальный период Рт, включенная в антенатальный период оптимизирует кардиотокографические показатели матери и плода [22]. у женщин, получавших профилактические курсы акупунктуры и медикаментозные препараты по поводу риска развития гестационной анемии, рождаются более здоровые дети по сравнению с женщинами, получавшими только лекарственные средства [23]. влияние Рт на состояние плода при поздних токсикозах беременных проявляется лучшими показателями физического развития новорожденных в раннем неонатальном периоде. восстановление физиологической потери массы происходит быстрее, отпадение пуповины на одни сутки раньше. улучшается и состояние беременных [24]. Рт профилактика аномалий родовых сил у беременных группы риска способствует своевременной перестройке вегетативной регуляции с усилением холинергического влияния, что обеспечивает развитие родовой деятельности в оптимальные сроки, благоприятно повлияет на исход родов и на состояние плода [25]. Рт с целью торможения сократительной деятельности матки при угрожающих преждевременных родах приводит к нормализации сердечной деятельности плода [26]. Рт, как компонент общей анестезии, во время кесарева сечения оказывает на организм матери и новорожденного адекватную аналгезию и вегетативную блокаду. дети в первые двое суток после родов более активны. Ранний послеоперационный период у родильниц протекает легче, с быстрым восстановлением функциональной активности всех органов и систем [27]. Функциональное состояние детей (по данным физического развития, неврологического статуса и электроэнцефалографического обследования), родившихся от матерей с артериальной гипотонией, получавших лечение лазеропунктурой, лучше, чем состояние детей от матерей, получавших обычную медикаментозную терапию [28]. Акупунктура, применяемая для стимуляции родовой деятельности не оказывает неблагоприятного влияния ни на мать, ни на течение родов, ни на плод и новорождённого в отличие от стандартного пособия [29]. скальп-акупунктура обеспечивает хороший обезболивающий эффект при вагинальных родах и отсутствие неблагоприятного эффекта как на мать, так и на новорождённого [30]. в рандомизированном проспективном контролируемоем клиническом исследовании представлено значение акупрессуры точки канала BL 67 (чжи-инь) для перевода плода из ягодичного предле- жания в головное во время беременности, позволившее избежать многих осложнений в родах. Эффективность составляет 76,4% [31]. ранний неонатальный период отмечено благоприятное влияние Рт в ранний неонатальный период на формирование циклической организации сна у новорожденных детей, перенесших асфиксию при рождении [32]. Рт у новорожденных детей в ранний неонатальный период, перенесших асфиксию вызывает изменение структуры сердечного ритма. Нормализуя структуру сна, у новорожденных детей, одновременно оказывается влияние на механизмы центральной регуляции сердечного ритма. Это выражается в улучшении показателей, характеризующих адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы: снижается величина индекса напряжения, возрастает вариабельность сердечного ритма. выявлена тесная связь между нарушением циклической организации сна и изменением структуры сердечного ритма, а также оптимизирующее влияние нормализации структуры сна на вегетативную функцию организма у новорожденных на 1-10 день жизни. По данным электроэнцефалографии формируется отчетливая корреляция между биоэлектрической активностью мозга, вегетативными и моторными реакциями новорожденного [33]. Нефармакологическая регуляция сна сосанием соски у новорожденных приводит к торможению двигательной активности, укорочению первой стадии сна и более быстрому переходу к умеренно глубокой фазе. у детей, спящих с соской, вторая стадия сна меньше, чем у детей, спящих без неё. с помощью соски можно регулировать характер сна как у здоровых детей, так и при нарушении сна у больных [34]. лечение гипоксических состояний ново- рожденых методом электроанальгезии нормализует ней- родинамические процессы в организме ребенка, способствуют восстановлению основных показателей тканевого метаболизма в более короткие сроки [35]. Применению Рт методами поверхностного иглоукалывания, акупрессуры и аппликации металлических пластин у новорождённых для снижения повышенного внутрижелудочкового давления мозга у новорожденных с поражением цНс гипоксиче- ского генеза в раннем неонатальном периоде посвящена публикация я.д. Баргак. [36]. Музыкальное стимулирование новорождённых значительно уменьшает убыль массы тела, повышает ежедневный прирост массы тела, стабилизирует тепловой баланс, значительно снижается продолжительность нахождения в отделениях интенсивной терапии и патологии новорождённых [37]. в основе музыкальной психотерапии лежит теория психического резонанса. Музыка рассматривается как отражение исходных форм психической жизни через акустико-гармонические построения [38]. Поздний неонатальный период При сочетанном применении медикаментозных и физических методов лечения новорожденных детей с поражением нервной системы в поздний неонатальный период отмечены более быстрые темпы улучшения клинической картины, раннее исчезновение болевого синдрома, сокращение времени пребывания. устранение болевого синдрома является необходимым условием успешного лечения родовой травмы у новорождённых детей. Применение рефлекторных методов аналгезии повышает эффективность медикаментозной терапии боли или может её заменить [39]. Наркотические аналге- тики не эффективны при острой боли у новорождённых в условиях интенсивной терапии, как считалось ранее [40]. Основной источники боли у новорождённых - это процедурная боль. Аналгетики являются основным средством терапии боли, однако, предлагаются и другие методы, используемые для облегчения боли. Нефармакологические методы (комфортная окружающая среда и предупредительные меры, ненутритивное сосание, приятные ощущения, контакт кожа к коже, грудь матери, местная анестезия, акупунктура) уменьшают неонатальную боль, косвенно уменьшая общую сумму болевых стимулов которым подвергаются младенцы, непосредственно блокируя ноцицептивную передачу или активизируя ингибиторные магистрали, а так же активируя внимание и системы пробуждения, модулирующие боль [41]. При устранения патофизиологического влияния боли в практике интенсивной терапии новорождённых из всех предлагаемых нефармакологических методов обезболивания только РТ явилась эффективным методом немедикаментозной аналгезии даже при выраженном болевом синдроме. Рассматривается возможность её включения в многопрофильный стандарт оказания помощи новорождённым [42]. Определена роль генов раннего реагирования в аналгезии у новорождённых животных под влиянием РТ. Fos и jun протеины вовлекаются в транскрипцию препродинорфина и препроенкефалина ЭА стимуляцией [43]. Новорождённый с гестационным возрастом 33 недели ежедневно переносит до 16 процедур из них - 10 болезненных и 6 стрессовых. Только 2,1% манипуляций сопровождаются фармакологической аналгезией, 18,2% - нефармакологической и 79,2% проводятся без аналге- зии. Обеспечить каждую манипуляцию или процедуру применением нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, ибупрофен), обладающих обезболивающим действием, не возможно вследствие особенностей фармакокинетики, биотрансформации препаратов. Предлагается шире использовать методы нелекарственной терапии боли у новорождённых, в частности, акупунктуры, повышающей порог общей болевой чувствительности [44]. Физические методы реабилитации при перинатальном поражении ЦНС применяется с 6 дня жизни электрическим полем УВЧ на область шейного отдела позвоночника [45]. Ранняя комплексная реабилитация новорождённых недоношенных детей с перинатальным поражением в стационаре второго этапа выхаживания, когда наряду с медикаментозной терапией используются нетрадиционные средства реабилитации - упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, уменьшает лекарственную нагрузку и обеспечивает снижение риска последующей инвалидизации детей [46]. Высоко оценена эффективность немедикаментозной реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС в возрасте от 1 месяца до 9 месяцев. Массаж, рефлекторные физические упражнения, фиксирующие укладки, ароматерапия [47], музыкотерапия, плавание в воде приближают показатели развития к долженствующим и даже превышают их [48]. Выявлена высокая терапевтическая эффективность термопунктуры точки CV 8 (Шень-цюэ) канала зачатия при ротавирусной «осенней» диарее младенцев [49]. Акупунктура совместно с локомоторной терапией эффективно повышает уровень нервнопсихического развития, улучшает двигательные функции, уменьшает вероятность развития церебрального паралича у младенцев высокого риска при раннем применении [50]. Курс из четырёх сеансов тонизирующей поверхностной акупунктуры LI 4 (Хе-гу) канала толстой кишки с двух сторон эффективно применяется для купирования младенческих колик [51]. Восточный массаж позволяет добиться хороших результатов у всех детей с перинатальным поражением нервной систем независимо от тяжести поражения ЦНС, который рекомендуется начинать на ранних сроках не позднее двухмесячного возраста [52]. У недоношенных новорожденных высоко эффективна тактильная кинетическая стимуляция. Отмечена статистически достоверная прибавка в массе. Дети становятся спокойнее, повышается уровень моторного развития. Быстрее развивается ориентировочная реакция, выше показатели шкалы оценки поведения Бразель- тона [53]. Ранняя метамерная РТ, лазеротерапия в комплексной стимуляции локомоторного и психолингвального развития детей с перинатальным поражением ЦНС способствует снижению детской инвали- дизации и повышения уровня здоровья [54]. РТ является достаточно эффективным методом комплексного восстановительного лечения новорожденных с перинатальным поражением нервной системы в ранний восстановительный период, оптимизирующим неврологический статус новорожденного. Восстановление рефлексов спинального автоматизма свидетельствует о достаточности афферентной импульсации методики, обеспечившей включение новых рецепторных полей и формирование новых связей между ганглионарными и мозговыми структурами. Эфферентный ответ новорожденного определяется и состоянием матери. В ситуации, когда РТ не приемлема для включения в реабилитационный комплекс мероприятий новорожденным, возможно использование РТ матери для положительного влияния на ребенка и повышения эффективности комплексной реабилитации. Получены данные, свидетельствующие о возможности оптимизации состояния безусловно рефлекторной деятельности новорожденных с перинатальным повреждением нервной системы партнеров «мать- дитя» под влиянием курсового воздействия РТ, играющую существенную роль в формировании взаимоотношений с матерью и оказывающую влияние на физическое развитие ребенка [55]. Включение акупунктуры в комплексную терапию новорожденных системы «мать-дитя» с гипоксически-травматическим поражением мозга на ранних этапах реабилитации оптимизирует мозговое кровообращение детей. Цервикальная гипоперфузия, сохраняющаяся на первом месяце жизни новорожденных, перенесших гипоксически-травматическое повреждение мозга, несмотря на эффективность медикаментозного лечения, обеспечивающего возрастания церебрального кровотока, восстанавливается только при участии матери в курсовой РТ. Совокупное проведение акупунктурного воздействия оказывается высокоэффективным методом становления мозгового кровообращения новорожденного на ранних этапах онтогенеза [56]. Изучение электрокожной проводимости новорождённых с перинатальным повреждением нервной системы под влиянием курсового воздействия РТ диады «мать-дитя» в ранний восстановительный период показало, что включение РТ в комплексную реабилитацию партнеров обеспечивает оптимизацию электрокожной проводимости новорождённого [57]. Применение курсовой РТ вызывает изменение показателей вегетативного статуса новорождённого с перестройкой вегетативной реактивности по ваготоническому типу. Действенно снижается нагрузка на адаптационные механизмы и повышается способность вегетативной нервной системы по обеспечению безопасности организма от последствий повреждающего действия гипоксии в этот период [58]. Проведены ка- тамнестические исследования эффективности РТ. Представлены особенности физического, нервно-психического развития и заболеваемости детей с перинатальным поражением ЦНС на первом году жизни под влиянием курсового воздействия РТ диады «мать- дитя» в поздний неонатальный период. Включение РТ в комплексную реабилитацию партнеров обеспечивает оптимизацию нервно-психического развития и снижение заболеваемости младенцев [59]. Организация мобильных форм реабилитации новорожденных и детей грудного возраста в сотрудничестве с семьей по ведущему синдрому перинатальной энцефалопатии эффективно устраняет неврологические нарушения. Обязательным компонентом медикаментозной терапии являлись вазоактивные средства. Мануальная терапия с курсами маг- нитотерапии у детей грудного возраста устраняет моторно-вегетативные нарушения и снижает медикаментозную нагрузку [60]. Представленный обзор и предпринятое собственное клиническое обследование новорождённых, которым в восстановительном лечении применялась РТ, убеждают, что имеются весомые основания для более широкого изучения, применения РТ в периоде новорож- дённости и открытия нового направления дисциплины - перинатальной рефлексотерапии.

About the authors

Aleksandr Valentinovich Filonenko

Email: filonenko56@mail.ru

Evgeniya Arkad'evna Gur'yanova

Email: eagurian@rambler.ru

References

Supplementary files