Методика оценки функционального состояния психомоторной регуляции у больных со спинномозговой травмой

Полный текст

Введение. Психомоторная деятельность человека представляет собой совокупность сознательных двигательных актов, отражающих и завершающих различные психические процессы. Психомоторная функция, являющаяся основной в обеспечении произвольных движений, находится в тесном взаимодействии с другими системами регуляции. Для осуществления сознательных двигательных актов необходима скоординированная деятельность различных систем, как непосредственно контролирующих реализацию моторного акта, так и связанных с процессами восприятия, внимания, памяти. У пациентов с травматическими поражениями позвоночника в зависимости от тяжести повреждения и вовлечения в патологический процесс проводящих волокон и нейрональных структур спинного мозга развиваются различные нарушения локомоции, которые проявляются в перестройке постуральных тонических механизмов и изменении двигательного стереотипа [1, 2]. Такие расстройства двигательной активности представляют собой тяжелую форму патологии, поскольку при этом нарушается важнейшее средство связи и взаимодействия человека со средой, его социальная активность и трудовая деятельность [3]. Поэтому, кроме оценки неврологического дефицита, у спинальных больных необходимо выявлять изменения психофизиологических показателей при функционировании двигательного анализатора в новых посттравматических условиях. Тестирование психомоторной функции должно быть ориентировано на многомерный анализ исследуемой деятельности, тесты должны обладать достаточной дифференциальной чувствительностью, позволяющей разделять вклады различных психофизиологических параметров в формирование двигательной сферы индивидуума. Такая методология позволит определять адаптивные возможности двигательной функции организма, в том числе и в условиях развития патологического процесса. Это поможет подобрать адекватные профилактические и реабилитационные мероприятия, повышающие приспособленность организма к тем или иным травматическим состояниям. Целью данного исследования явилось выявление особенностей психомоторной координации и сенсомоторной реактивности у больных с переломами шейного и/или грудного отделов позвоночника. Материал и методы исследований. Исследование было проведено при помощи компьютеризированного диагностического комплекса УПИД, разработанного ООО «Интокс», г. Санкт-Петербург [4]. Прибор разрешен к применению Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (регистрационное удостоверение № 29/03041202/5085-03 от 11 апреля 2003 г.). Данную систему экспресс-оценки психомоторной деятельности отличает простота и комплексность тестирования, что создает равные условия при обследовании различных референтных групп, в том числе и отягощенных травмами опорно-двигательного аппарата. Клиническая аттестация информативности УПИД проведена нами [5] и включала в себя дифференцировку психофизиологических параметров по частоте встречаемости у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, леченых консервативными и оперативными способами. Комплексное тестирование на аппарате УПИД позволяет оценить не только состояние двигательного аппарата: координированность и плавность движений, преобладание тонуса сгибателей или разгибателей, но и базовые функции ЦНС, а именно: адаптированность, лабильность и реактивность нервных процессов, баланс процессов возбуждения и торможения и скорость переключения центральных установок. Прибор представляет собой платформу 40 × 60 см. На одном конце платформы на вертикальной оси закреплен рычаг, свободный конец которого поворачивается в горизонтальной плоскости вдоль дугообразного периметра с двумя парами светодиодов-маркеров. На конце рычага находится курсор, вершина которого располагается на уровне светодиодов. Угловое расстояние между внешней парой светодиодов составляет 50°, между внутренней - 25°. Во время тестирования испытуемый кладет свой локоть на закрепленный конец рычага, и работает рукой только в локтевом суставе, перемещая свободный конец рычага с курсором. Задание состоит из 2 тестов. В 1-м тесте испытуемому предлагают двигать рычаг между разными парами светящихся светодиодов с максимальной скоростью и с максимальной точностью. Длительность теста 20 с, тест выполняется обеими руками по очереди. Во 2-м тесте оценивается скорость сенсомоторной реакции испытуемого на световой и звуковой стимулы. В ответ на предъявляемый стимул испытуемый должен совершить максимально быстрое смещение рычага и вернуть курсор в исходное положение. Тест выполняется также обеими руками по очереди, длительность стимула 0.4 с, интервал между стимулами изменяется в случайном режиме от 2 до 4 с. Длительность теста составляет 20 с.[6]. В ходе исследования оценивались следующие показатели: ДЦД – длительность цикла движения, определяется как среднее время перемещения рычага в секундах от одного светодиода к другому и обратно (является показателем психомоторной координации), отдельно вычисляются время реализации экстензии и флексии; ПЦУ – переключение центральных установок, определяется как число двигательных циклов, необходимое для достижения требуемой точности движения в новом амплитудном режиме; ВРС – время простой сенсомоторной реакции на стимул (световой и звуковой), отражает уровень сенсомоторной реактивности испытуемых; ПД – плавность движений (доля основной гармоники в структуре движений в %) ОК – ошибка сенсорной коррекции флексоров и экстензоров (отражает точность выполнения движения и способность ее коррекции как при визуальном и/или проприоцептивном контроле); dЭФ – скоординированность экстензоров и флексоров (учитывает преобладание тонуса одной из антагонистических групп мышц). Каждый из означенных выше критериев ранжировался в 3-х балльном диапазоне со следующей функциональной оценкой: 1 – критерий нормологически взвешенный в сравнении с диапазоном значений, установленных на презентативной выборке популяции, неотягощенной верифицированными патологиями позвоночника. В стандартном распределении данный показатель составляет 50% от числа наблюдений в генеральной совокупности. 2 – критерий допустимо напряженный в соответствии с попаданием его значений в центильные диапазоны 5 – 25 % и 75 – 95 %, установленные для неотягощенной популяции, что соответствует 40% при стандартном распределении наблюдений в генеральной совокупности. 3 – критерий напряженный в соответствии с попаданием его значений в центильные диапазоны 0 – 5% и 95 – 100%, установленные для неотягощенной популяции. В стандартном распределении данный показатель составляет 10% от числа наблюдений в генеральной совокупности. По сумме 6 оценок производился расчет суммарной напряженности психомоторной системы, исходя из следующих значений: 1. Сумма баллов до 8 – соответствовала нормологически взвешенному психомоторному статусу; 2. Сумма баллов 9 – 11 – соответствовала допустимо напряженному психомоторному статусу; 3. Сумма баллов более 11 – соответствовала выражено напряженному психомоторному статусу. Результаты и обсуждение исследования. В ходе данной работы обследование было проведено 41 пациенту обоих полов с травмой шейного либо грудного отделов позвоночника, средний возраст составил 29,17 +- 1,75 лет. В ходе неврологического осмотра и данных методов медицинской визуализации у (68%) пациентов были выявлены разнообразные нарушения в двигательной сфере: от снижения мышечной силы в определённых группах мышц, в проекции иннервации соответственного спинномозгового корешка, до пара и тетрапареза. В сфере чувствительности от локальной гипостезии до анестезии ниже уровня травмы, от снижения глубокой чувствительности до её полного отсутствия. Вся неврологическая симптоматика свидетельствовала о нарушении проведения по нервному волокну и компрессии спинного мозга, что было подтверждено данными МРТ. У (32%) пациентов с повреждениями костных структур позвоночника по данным методов визуализации не удалось обнаружить компрессию спинного мозга, и не была выявлена неврологическая симптоматика. По результатам тестирования на приборном комплексе УПИД (таб.1) сбалансированный психомоторный статус среди обследованных больных встречается крайне редко (только у 2,5%). Таблица 1. Допустимое напряжение психомоторного статуса отмечается более чем у половины обследованных пациентов. Отсюда следует, что в значительном числе наблюдений имеют место компенсаторные процессы, смысл которых в адаптации системы психомоторики к условиям посттравматической ситуации. Выраженное напряжение наблюдается в 39% случаев, что характерно для пациентов с неврологической симптоматикой. Чтобы определить, какой из отдельных психофизиологических показателей наиболее изменен у пациентов с травмой позвоночника, мы провели дифференцировку оцениваемых параметров по частоте встречаемости в данной выборке (таб.2). Таблица 2. Выявлено превышение нормативов интегрального показателя психомоторной и мышечной координации – длительности цикла движения. Ранее нами также было показано, что у пациентов с компрессией структур спинного мозга при переломах шейного отдела позвоночника в 60% случаев обнаруживается патологическое увеличение длительности данного показателя, что является характерным для нарушения координации движений [7]. Однако при этом пациенты с травмой демонстрировали очень высокие значения плавности движения, что частично компенсировало негативную оценку зрительно-моторной координации. У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника наиболее часто выявлялся напряженный уровень регуляции по плавности движений [5]. В отличие от них, наиболее выраженное функциональное напряжение у больных с травмой позвоночника обнаружено по величине ошибки сенсорной коррекции, которое может быть обусловлено нарушениями мышечного тонуса, более 75% обследованных по этому параметру попали в 95 центиль. Высокие скорости ПЦУ, как показателя внимания, и степени сопряжения в работе флексоров и экстензоров у этой группы пациентов, предполагают сохранность центральных механизмов управления движением. Это дает перспективу в получении положительных результатов коррекционно-реабилитационных мероприятий. Необходимость проведения активных восстановительных процедур даже при значительном повреждении спинномозговых образований обоснована доказательствами наличия функциональной динамичной реорганизации и пластических перестроек в сохранных корковых и подкорковых структурах, ответственных за моторный контроль [8]. После обработки полученных показателей программным обеспечением прибора УПИД предлагаются следующие обобщенные характеристики психомоторного статуса: зрительно-моторная координация; точность движений; адаптированность и реактивность движений. Подобный анализ облегчает клиническую интерпретацию результатов исследований (таб. 3). Таблица 3. Как следует из приведенных результатов, по характеристикам психомоторного статуса у больных с травмами позвоночника выявляются напряжения в регуляции зрительно-моторной координации (33% больных с дискоординацией движений). И наиболее высокий процент напряжений обнаруживается по показателю точности движения, регулируемого, в основном, на уровне рефлекторных механизмов спинного мозга, вплоть до неспособности пациента к коррекции ошибок. Это нарушение может свидетельствовать о нарушении баланса возбудительно-тормозных процессов в системе регуляции двигательного анализатора. Интересно отметить, что только в 4% наблюдений зрительно-моторная дискоординация сочеталась с неспособностью к коррекции движений, а в 5 случаях напряженная зрительно-моторная координация отмечалась на уровне достаточной точности движений. По оценке адаптированности движений, отражающей способность испытуемого экстренно перестраивать двигательный стереотип, 87% обследованных пациентов находились в пределах нормологических оценок, а у 5 больных (13%) отмечалась даже высокая адаптированность, что может отражать повышенную концентрацию внимания испытуемого при выполнении задания на изменение двигательного стереотипа. Сенсомоторная реактивность была снижена только в 10% наблюдений, что соответствовало распределению в нормологически взвешенной популяции. В 90% случаев пациенты демонстрировали высокие и нормальные скоростные показатели реактивности, оцениваемой по латентному периоду простой сенсомоторной реакции на световой и звуковой стимулы. Повышенная потребность в визуальной и другой сенсорной информации при восстановлении утраченных двигательных функций у пациентов со спинномозговой травмой обусловлена проприоцептивным дефицитом [9]. Доказана эффективность применения реабилитационных стимуляционных методов воздействия на афферентные системы для активации сохранных клеточных структур спинного мозга [10]. Нам представляются приведенные характеристики важными аргументами в пользу сохранности адаптивного статуса психомоторной регуляции у больных с травмами позвоночника, несмотря на стойкую неврологическую отягощенность. Заключение. Обобщая приведенные результаты тестирования психомоторного статуса больных с травмами позвоночника, мы можем заключить, что с помощью инструментально-аппаратного комплекса УПИД в условиях клинических наблюдений представляется возможным выявлять характерные для каждого пациента нарушения психомоторной функции. Информативность такого обследования поможет специалистам определить степень функциональной напряженности регуляции психомоторного акта у пациентов с различной тяжестью травм позвоночника и подобрать адекватные реабилитационные и физиотерапевтические мероприятия, повышающие адаптивность организма к тем или иным травматическим состояниям.

Об авторах

Г. М Кавалерский

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, д.м.н., профессор

К. С Терновой

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, к.м.н.

Владимир Юрьевич Богачёв

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Email: v.bogathov@mail.ru
аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

А. П Романчук

Южноукраинский государственный педагогический университета им К.Д.Ушинского

профессор кафедры физической реабилитации и дефектологии, д.м.н.

Н. Е Никушкина

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»

студент

М. А Лебедева

Учреждение РАМН «НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН»

ведущий научный сотрудник лаборатории полисистемных исследований, к.б.н.

Список литературы

Дополнительные файлы