STABILOTRENING V KOMPLEKSNOM LEChENII BOL'NYKh ARTERIAL'NOY GIPERTONIEY S DISTsIRKULYaTORNOY ENTsEFALOPATIEY

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Артериальная гипертония (Аг) по своей распрос-траненности и последствиям относится к числу соци -ально значимых заболеваний. По последним данным повышение артериального давления имеет место при -близительно у 40% женщин и 39% мужчин [1]. Настора -живает значительный рост числа больных артериальной гипер тонией среди лиц молодого трудоспособного воз -раста. у больных А г вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3–4 раза [2, 3]. установлено, что риск развития мозгового инсульта имеет линейную логарифмическую зависимость от уровней диастолического артериального давления ( дАд) и систолического (сАд) [4]. уровень дАд, превышающий 80 мм рт. ст., достоверно связан с развити -ем 57% случаев смерти от МИ и около 24% случаев смерти от ишемической болезни сердца. Проведение антигипер -тензивной терапии в рамках популяционной стратегии (снижение дАд во всей популяции на 2%) или целевой стратегии «высокого риска» (снижение дАд на 7% у лиц с исходным его уровнем выше 95 мм рт. ст.) позволяет до -стоверно предотвратить 1 из 6 смертей от МИ и 1 из 20 смертей от ИБ с [4, 5, 6, 7]. следовательно, не оставляет сомнений, что А г является важным регулируемым факто -ром риска развития цереброваскулярной патологии, ока -зывая значительное негативное действие как на мозговое кровообращение, так и на молекулярные и клеточные про -цессы в ткани головного мозга, способствуя развитию хронической церебральной ишемии, в первую очередь в виде гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии (дЭ) [8, 9]. очевидно, что лечение дЭ должно проводиться комплексно и включать меры по предупреждению даль -нейшего повреждения мозговых сосудов и вещества моз -га, улучшению и долгосрочной стабилизации нарушенных функций центральной нервной системы. Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания, особенно на раннем этапе его развития, является воздействие на сосудистые факторы риска, и прежде всего, правильная гипотензивная терапия [8, 9, 10], предполагающая, сог -ласно современным воззрениям обязательное включе -ние в план немедикаментозных мероприятий физичес -кой реабилитации. Аэробные тренировки, проводимые на велоэргометре или беговой дорожке, имеют в насто -ящее время доказательную базу и признание экспертов. Результаты последних исследований позволили отнести дозированные физические тренировки к I классу уровня доказательности этих данных [11]. в последние годы возрос интерес к применению ста -билотренинга с использованием системы биологической обратной связи (Бос) в виде мультимедийных игр, в кото-рых пациент должен выполнять двигательные задачи, свя -занные с точностью движения, временем движения (дос -тижения цели в более короткий срок) [12, 13]. целью нашего исследования явилась разработка и оценка эффективности использования стабилотренинга с биологической обратной связью в восстановительном лечении больных артериальной гипертонией с дисцир -куляторной энцефалопатией. м атериалы и методы исследования для решения поставленных задач под наблюдением находилось 60 пациентов Аг с дЭ в возрасте от 45 до 75 лет, из них 36% мужчины и 64% женщины. у всех больных диагностирована хроническая ишемия головного мозга – (дисциркуляторная энцефалопатия I–II стадии). Фоном заболевания у 100% больных являлась артериальная гипертензия II или III степени (М оАг, 2010), из них в 56% случаев диагностирована А г 2 степени. давность выявления А г составила 10,3 (1; 34) года. у 72 чело век (80%) выявлялся церебральный атеросклероз по высокому уровню холестерина (более 5,0 ммоль/л) и на -личию атеросклеротических бляшек при дуплексном ска -нировании сонных артерий, со стенозом не превышаю -щим 40%. все пациенты согласно рекомендациям вНок (2010) относились к группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. клиника дЭ отражалась субъективными нарушени -ями в виде общей слабости и утомляемости (71,7%), эмоциональной лабильности (68,3%), нарушений сна (73,3%), снижения памяти (76,7%), головных болей (66,7%), головокружения (38,3%) и неустойчивости при ходьбе (31,7%). объективно в неврологическом статусе имела место рассеянная симптоматика в виде асимметрии глаз -ных щелей, мелкоразмашистого нистагма, анизокории, асим метрии носогубных складок, анизорефлексии, симп томов орального автоматизма, статической дис-координации с формированием ведущих синдромов: пирамидного (36,7%), вестибуло-атактического (25%), вертебро-базиллярной недостаточности (21,7%), амио - Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 15 статического (16,6%), астенический синдром отмечался практически в половине случаев. Исследование когнитивных функций (к Ф) посред-ством краткой шкалы оценки психологического статуса (Mini-Mental State Examination – ММSE), теста запоми -нания 10-ти слов с непосредственным и отсроченным воспроизведением, таблиц шульте выявило легкие и умеренные нарушения к Ф в виде нарушений внима-ния, краткосрочной и долгосрочной памяти, истоще-ние уровня умственной работоспособности. Помимо общеклинического, неврологического и ней -ропсихологического обследования, измерения А д, ре -гистрации чсс, Э кг проводились специальные методы исследования: суточное мониторирование А д ( сМАд), исследование вариабельности ритма сердца, исследо-вание центральной гемодинамики с помощью компрес -сионной осциллометрии, статическая и динамическая стабилометрия с использованием стабилоанализатора с Бос « стабилАн-01». статистическая обработка данных проводилась с ис-пользованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. количественные данные в зависимости от типа распре -деления представлены средним значением или медиа-ной, стандартным отклонением (SD) или 25% и 75% квар -тилями. для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. для проверки гипотез о раз -личии между группами использовались Mann-Whitney U-test, критерий χ2, двусторонний точный критерий Фи -шера; а также определялся коэффициент корреляции по спирмену. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при р< 0,05. в соответствии с поставленными задачами, больные методом рандомизации были разделены на 2 группы по 30 человек. Первая группа являлась группой сравнения: па -циенты получали общие йодобромные ванны и «бегущее» магнитное поле. вторую группу составили пациенты, ко -торым в лечебный комплекс наряду с этим включали ста -билотренинг с Бос (основная исследовательская группа). Использовали следующие методики лечения: 1. с табилотренинг с Б ос проводился на статоки -незиметре с табилАн-01 и включал ряд заданий, направленных на перемещение центра тяжести пациента в виде мультимедийных игр. с ложность заданий устанавливалась на основании результа -тов предыдущей тренировки. з анятия проводились ежедневно по 15 минут, № 10–12 процедур. 2. о бщие йодобромные ванны с содержанием йодис-того калия 50 мг/л, бромистого калия 125 мг/л, темпе -ратурой воды 36–37° с, длительностью каждой проце-дуры 10–15 минут. На курс лечения – 10–12 процедур. 3. в оздействие «бегущим» низкочастотным импульс-ным магнитным полем от аппарата «П олИМАг-01» осуществлялось при помощи выносных ленточных индукторов на заднюю поверхность грудной клетки с захватом воротниковой зоны. Параметры магнит -ного поля: частота следования магнитных импуль -сов 50–100 гц, интенсивность магнитной индук -ции 30–50 м тл, продолжительность воздействия 20 минут, ежедневно, курс лечения 10–12 процедур. р езультаты и их обсуждение Анализ результатов лечения свидетельствовал, что включение стабилотренинга (2 группа) в комплекс, со -стоящий из магнитотерапии и общих йодобромных ванн, усилило положительную динамику клинической картины заболевания, наблюдаемую при использовании магни -тотерапии и общих йодобромных ванн (1 группа). Это проявилось уменьшением эпизодов головной боли, го-ловокружений, уменьшением чсс в сос тоянии покоя, снижением эмоциональной лабильности и нарушений сна, улучшением памяти. Параллельно субъективным изменениям диагно -стировано уменьшение объективных проявлений после курса лечения. отмечено снижение или нормализация Ад соответственно в 50% и 77,3% случаев в 1 и 2 группе. Позитивная динамика проявлений дЭ выявлялась как в основной, так и в группе сравнения без статистической разницы между ними в отношении пирамидной недоста-точности и амиостатического синдрома. в то же время вестибуло-атактический синдром и синдром вБН в боль-шем числе случаев после курса регрессировали у боль-ных основной группы. так, улучшение проявлений вБН составило 40% и 62% соответственно у больных 1 и 2 групп, а вестибуло-атаксического – в 50% и 67% случаев. Положительные клинические сдвиги подтверждены объективными результатами исследования когнитив-ных функций (к Ф) (табл. 1). После курса процедур за -регистрировано улучшение по шкале MMSE у больных обеих групп. о днако существенно, что у больных сред-него возраста, получавших стабилотренинг, в отличие от больных у которых использовался комплекс маг-нитотерапии и йодобромных ванн при исходных уме-ренных нарушениях к Ф значения приближались к нор -мальным показателям. у больных пожилого возраста в исходе отмечены умеренные нарушения к Ф и при д Э 1 и 2 ст. Повторное тестирование после курса выя -вило улучшение к Ф у больных основной группы в виде таблица 1. Динамика показателей КФ после курса восстановительного лечения Показатели средний возраст 45-59 лет (n=23) Пожилой возраст, 60-74 года (n=37) дЭ 1 ст. дЭ 2 ст. дЭ 1 ст. дЭ 2 ст. 1 группа (n=5) 2 группа (n=6) 1 группа (n=5) 2 группа (n=7) 1 группа (n=5) 2 группа (n=4) 1 группа (n=14) 2 группа (n=13) ММSE (баллы) до 26,8±0,38 26,6±0,35 25,5±0,37 25,3±0,31 25,6±0,37 25,2±0,38 24,1±0,24 24,3±0,26 после 27,7±0,39* 28,5±0,37*# 26,5±0,40 27,2±0,33* 26,1±0,38 26,9±0,41* 24,8±0,29 25,9±0,28*# запоминание 10 слов (кол-во слов) до 5,89±0,33 5,78±0,30 5,59±0,35 5,45±0,31 5,12±0,29 5,21±0,32 5,03±0,21 4,94±0,20 после 7,02±0,42 7,72±0,45* 6,50±0,38 7,12±0,35* 6,24±0,32* 7,01±0,36* 5,92±0,23* 6,65±0,22*# таблицы шульте (сек.) до 55,2±2,14 56,0±2,28 58,1±2,19 58,7±2,09 68,0±2,45 67,2±3,75 69,0±1,09 67,2±1,12 48,8±1,98* 42,2±0,34*# 49,4±2,10* 45,4±1,95** 60,1±2,51* 55,3±2,27* 61,8±0,82* 58,0±0,74*# Примечание: надстрочные индексы обозначают достоверность различий показателей (*– в каждой группе в процессе лечения; # – между группами после лечения). Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 16 статистически значимого увеличения числа баллов по тесту MMSE, указывающие на легкие нарушения. При позитивной динамике у больных группы сравнения зна -чения не претерпевали достоверных изменений, а по критерию Манна- у итни отличались от значений основ-ной группы (U, p<0,05)/ На основании анализа теста запоминания 10 слов было выявлено более выраженное улучшение кратко -срочной и долговременной памяти, внимания у пациен -тов основной группы, о чем свидетельствовали данные как непосредственного (р=0,001), так и отсроченного воспроизведения слов (р=0,001), тогда как пациенты группы сравнения демонстрировали значимые измене -ния лишь в средней возрастной подгруппе и дЭ 1 ст. При выполнении таблиц « шульте» после курса лечения темп сенсомоторных реакций и концентрация внимания, психическая устойчивость в обеих группах статистически значимо улучшились по сравнению с исходом у пациентов в возрасте до 60 лет. у больных пожилого возраста до -стоверные изменения зафиксированы в основной груп -пе. Парное сравнение с использованием критерия Манна уитни выявило большее положительное влияние стабило-тренинга на показатели теста (U, р<0,05). следовательно, согласно полученным результатам нейропсихологического тестирования, включение ста -билотренинга с Бос в комплекс восстановительного лечения у больных Аг с дЭ способствовало улучшению когнитивных функций независимо от возраста пациен -тов и стадии дЭ, что, вероятно, обусловлено возраста-нием интегративной деятельности головного мозга под действием стабилотренинга. По данным суточного мониторирования, использо-вание стабилотренинга в комплексе с йодобромными ваннами и магнитотерапией выявило более выраженный гипотензивный эффект, чем у больных группы сравнения, получавших только йодобромные ванны и магнитотера -пию, что проявилось уменьшением показателей сАд и дАд, показателей их вариабельности, степени «нагруз -ки давлением» – показателей Ивг сАд и дАд, скорости утреннего подъема сАд и дАд, при этом не оказывая не-гативного влияния на величину утреннего подъема Ад, что особенно важно для профилактики развития сердеч -но-сосудистых осложнений. При оценке вариабельности сердечного ритма, пока-зано, что добавление стабилотренинга (2 группа) к ком -плексу, включающему магнитотерапию и йодобромные ванны, повышало вариабельность ритма сердца, досто -верно увеличивало симпатолитический эффект в отли -чие от группы сравнения, где отмечалась лишь статисти -ческая тенденция. таким образом, присоединение к комплексу, вклю-чающему магнитотерапию и общие йодобромные ван -ны, стабилотренинга привело к усилению гипотензивно -го эффекта, снижению показателей, характеризующих внутрисосудистое сопротивление, что положительно влияло на клинические проявления дЭ. По данным анализа стабилограммы в исходе отмеча-лось незначительное снижение от нормы среднего значе -ния параметра «среднее положение цд» во фронтальной и сагиттальной плоскостях, соответственно 3,84±2,18 мм и -30,89±27 в основной группе и группе сравнения и выраженные отклонения от нормы показателей: девиа -ция цд во фронтальной и сагиттальной плоскостях, пло-щадь и длина статокинезиограммы. Результаты тестирования после курса реабилита-ции продемонстировали позитивные сдвиги показате -лей стабилометрического равновесия у всех больных, более выраженные в основной группе. так, зарегистри-ровано статистически значимое уменьшение площа -ди статокинезиограммы с 1528,5±338,5 мм 2 до 794,7± 112,4 мм 2 в основной группе и с 1498,4± 380,9 мм2 до 1084,5± 200,9 мм 2 в группе сравнения. Под действи -ем стабилотренинга с Б ос претерпели положитель -ные изменения показатели девиации цд во фрон-тальной (с 11,96±4,06 мм до 9,65±2,41 мм в первой и с 12,6±3,42 мм до 6,32±2,89 мм во второй) и сагиттальной (с 20,81±3,44 мм до 14,9±2,58мм и с 19,93±2,84 мм до 18,1±3,18мм соответственно во 2 и 1 группах) плоскостях, и также длина статокинезиограммы (с 984,3±159,1 мм до 848,3±121,5 мм в первой группе и с 924,6±179,9 мм до 643,3±107,9 мм – во второй), скорость перемещения цд (в первой группе с 21,26±8,19 мм/с до 18,87±7,95 мм/с и с 22,17±9,25 мм/с до 13,27±6,22 мм/с – во второй). При сравнении показателей после лечения между группами по критерию Манна-уитни выявлены достоверные раз -личия практически всех изучаемых параметров стабило -граммы (U, p<0,001). сопоставление динамики стабилометрических по-казателей в тесте Ромберга с закрытыми и открытыми глазами после курса лечения показало, что применение стабилотренинга с Б ос способствует более выраженно -му восстановлению позного контроля, подтверждением чего может служить изменение отношения площади статокинезиограммы при закрытых и открытых глазах с 135,4± 37,81% до 190,7±23,14% в основной группе и с 139,6± 41,83% до 149,7±29,33% в группе сравнения. Примечательно, что положительные сдвиги выявля-лись у больных с вестибуло-атаксическим синдромом, синдромом вБН, но и в случаях пирамидного синдрома у больных, получавших стабилотренинг с Б ос. стоит отметить и факт уменьшения времени выполне-ния задания, увеличения процента выполняемых упраж -нений и их усложнение к концу курса стабилотренинга, что вероятно явилось следствием повышения концен -трации внимания и снижения утомляемости. Последнее было доказано результатами исследования когнитивных функций после курса. Приведенные данные свидетельствуют о более сущест венном улучшении контроля вертикальной позы у наблюдаемых больных после курса стабилотренинга с Б ос по сравнению с группой, в которой применяли лишь магнитотерапию и йодобромные ванны.. По данным психологического обследования после курса терапии во всех группах отмечено снижение ре -активной тревоги (Рт) и личностной тревожности ( лт) по данным теста STAI. Наименьший эффект отмечен у больных 1 группы. Наибольший эффект отмечен у больных 2 группы: Рт после присоединения стабилотренинга снизилась на 35,6% (с 50,2±2,1 до 37,0±2,1 балла (р<0,01), лт сни -зилась на 19% (с 48,2±1,8 до 40,5±2,1 балла (р<0,05). динамика данных показателей свидетельствует о поло -жительном влиянии стабилотренинга с использованием Бос на показатели реактивной тревоги (Р т) и личностной тревожности ( лт). Присоединение стабилотренинга позволило достичь достоверного повышения по шкале «самочувствие» на 45% (с 3,7±0,5 до 5,3±0,6 балла, р<0,05), «Активности» на 58% (с 3,1±0,7 до 4,9±0,5 балла, р<0,05) и «Настрое -ния» на 29% (с 4,1 ±0,6 до 5,2±0,4 балла, р<0,05). «вегетативный коэффициент» по данным цтл досто -верно снизился с 1,7±0,08 до 1,2±0,06 (р<0,01) лишь Вестник восстановительной медицины № 1 •2013 Технологии восстановительной медицины и реабилитации 17 при присоединении стабилотренинга, что свидетель -ствует о гармонизирующем воздействии тренировок на вегетативную нервную систему и нормализацию симпа -тико-вагального соотношения. Заключение Артериальная гипертония является корригируемым фактором риска развития цереброваскулярных заболе-ваний. Формирующиеся при Аг признаки хронической церебральной ишемии сопровождаются диффузными изменениями вещества мозга, которые приводят к дез -интеграции его структур. По данным различных авторов, применение адекватной антигипертензивной терапии способствует уменьшению выраженности симптомов пора жения центральной нервной системы даже при отсутствии вазоактивных и ноотропных препаратов. согласно проведенному исследованию, у больных Аг с дЭ включение стабилотренинга с Бос в комплекс, состоящий из магнитных полей и общих йодобромных ванн, с одной стороны, оказало позитивное действие в отношении развития гипотензивного эффекта в силу нормализации вегетативной иннервации и снижения пери ферического сопротивления. с другой стороны, ста -билотренинг поз волил наряду с улучшением работы пери -ферических и центральных компонентов координаторных систем по стабилизации позы, добиться улучшения и ког -нитивных функций, вероятно вследствие нормализации интегративных процессов головного мозга. совокупность полученных данных позволяет рас-сматривать стабилотренинг с использованием биологи -ческой обратной связи в качестве эффективного метода лечения больных Аг с дЭ, а также, что немаловажно, стабилометрию – информативного метода оценки резуль татов реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

About the authors

Yuliya Aleksandrovna Vasil'eva

Email: julia_vassilieva@mail.ru

Nino Vladimirovna Sichinava

Email: sichi.24@mail.ru

Elena Mikhaylovna Styazhkina

Email: styazelena@yandex.ru

V. A Badtieva

D. V Markov

References

Supplementary files