Otsenka rezervnykh vozmozhnostey bol'nykh neyrotsirkulyatornoy distoniey

Full Text

Введение В настоящее время среди заболеваний сердечно-сосудистой системы функциональные расстройства, в частности, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (НЦД ГТ), встречаются довольно часто, составляя в общей структуре заболеваемости до 50 %. Анализ клинической картины и течение НЦД ГТ позволяет утверждать, что основные ее симптомы обусловлены нарушением нейрогормональной регуляции различных систем организма, что реализуется нарушением адаптации к меняющемся условиям внешней и внутренней среды. В этом отношении НЦД может быть отнесена к «дисрегуляторным висцеропатитям» как частичному проявлению так называемых болезней адаптации [2, 8]. Функциональный характер расстройств при НЦД ГТ, его патогенетическая связь с неэффективной регуляцией физиологических систем и обменных процессов, вызывает снижение резервных возможностей организма. Наиболее адекватным методическим подходом к оценке функциональных резервов человека выступают функциональные нагрузочные пробы, представляющие собой своеобразные исследовательские зонды, вызывающие заметные изменения в функционировании физиологических систем и протекании обменных процессов, которые на фоне существующих нарушений в системе регуляции приобретают выраженный характер и могут свидетельствовать о снижении стресс-устойчивости организма. Вместе с тем, информативность нагрузочных проб позволяет обоснованно подойти к выбору корригирующих технологий, механизм действия которых сопряжен с повышением регуляторных возможностей организма по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств его саморегулируемых систем [4, 11]. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка резервных возможностей больных НЦД ГТ по переносимости велоэргометрической пробы, оцениваемой с помощью биохимических показателей. Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 59 пациентов в возрасте 25-40 лет, 17 из которых были практически здоровы (контрольная группа), а 42 имели диагноз НЦД ГТ (опытная группа). Велоэргометрическую пробу (ВЭП) проводили на компьютеризированном велоэргометре "Ergo-line 900". Исследование выполняли утром натощак после взятия венозной крови по следующей схеме: после 3 минут разминки велоэргометрическая нагрузка увеличивалась ступенеобразно с 50 Вт по 25 Вт/мин до отказа обследуемого продолжать работу или до достижения предельных значений частоты сердечных сокращений (до 170 ударов в мин) и артериального давления (до 220 мм рт.ст.). Регистрация показателей, характеризующих функциональное состояние кардио-респираторной системы, проводили трижды в течение каждого сеанса обследования: в покое, в точке анаэробного порога и по достижении максимальной нагрузки. В венозной крови определяли показатели гормонального статуса, углеводного, липидного и электролитного обмена, уровень ферментемии, а также свертывающей системы крови. Об активности симпатоадреналовой системы судили по величине экскреции катехоламинов с мочой. Результаты и их обсуждение Анализ исходных данных, представленных в таблице 1, позволяет выявить ряд существенных различий между оцениваемыми группами. Прежде всего, обращает на себя внимание появление ряда признаков, свидетельствующих о нарушении функции клеточных мембран. К ним относится достоверное появление в плазме ряда цитоплазматических ферментов (ЛДГ, КФК, g-ГТ, кислая и щелочная фосфатазы). Достоверно увеличивается и содержание иона натрия в эритроцитах при НЦД ГТ. Так как с ионом натрия в эритроциты поступают молекулы воды, то эритроциты становятся более гидратированными, что не может не сказаться на осмотической резистентности этих клеток. Прямое исследование осмотической резистентности эритроцитов в гипоосмолярной среде (в 0,42% растворе хлорида натрия) выявило ее снижение. Так, оптическая плотность надосадка после экспозиции эритроцитов в этой среде и центрифугирования достоверно возрастала у больных с НЦД ГТ на 28 % (р<0,05). Эти результаты подтвердили факт снижения осмотической резистентности эритроцитов, сочетанного с нарушением функционального состояния и проницаемости их клеточных мембран для электролитов и ферментов. При этом выраженность обнаруженных изменений была пропорциональна степени развития патологического процесса в организме. Таблица 1. Исходные биохимические показатели у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу и у здоровых лиц Показатель, ед.изм. Контрольная группа Опытная группа Инсулин, мкЕд/мл 8,61±1,3 10,3±2,1 Кортизол, нмоль/л 477±24,1 552±16,2* Тестостерон, нмоль/л 4,23±0,25 2,77±0,3* Эстрадиол, нмоль/л 0,5±0,11 0,7±0,12* Трийодтиронин (Т3), нмоль/л 1,37±0,05 1,84±0,09* Тироксин (Т4), нмоль/л 118±9,3 91±6,93* цАМФ, пмоль/100 мкл 3,5±0,9 3,6±0,8 цГМФ, пмоль/100 мкл 1,04±0,16 1,6±0,26* Холестерин, ммоль/л 4,26±0,22 4,94±0,37 Триглицериды, ммоль/л 0,88±0,16 1,25±0,31* Глюкоза, ммоль/л 4,77±0,19 4,45±0,1 Адреналин, мкг/час 0,21±0,03 0,37±0.06 Норадреналин, мкг/час 0,56±0,06 0,74±0,1* Мочевая кислота, ммоль/л 0,15±0,008 0,17±0,007 Натрий эритроцитов, ммоль/л 16,4±0,5 21,5±0,9* Калий эритроцитов, ммоль/л 87,0±1,0 87,8±1,5 b2-мг, мг/л 1,5±0,13 2,3±0,17* ЛДГ, мккат/л 7,5±0,6 10,4±0,36* КФК, мккат/л 1,52±0,24 5,67±1,06* g-ГТ, мккат/л 2,76±0,29 2,97±0,3 Кислая фосфатаза, мккат/л 0,19±0,02 0,45±0,07* Щелочная фосфатаза, мккат/л 2,77±0,25 6,19±1,4-* Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы при p<0,05. Исследование активности гормонов в крови свидетельствовало, что у лиц с НЦД ГТ отмечались признаки хронической стрессорной нагрузки. Так, концентрация кортизола была увеличена на 16% (p<0,05) по сравнению с группой контроля, а отношение кортизола к инсулину было на верхней границе нормы (норма 26-59). Концентрация в крови мужского полового гормона тестостерона была достоверно ниже почти на 35 % (p<0,05), что. вероятно, является следствием реципрокных отношений катехоламинов и тестостерона и может рассматриваться в качестве защитного эффекта, особенно по отношению к сердечной мышце [10]. Одномоментное увеличение эстрадиола (+40%, p<0,05) также является признаком адаптивного эффекта при этой патологии [6]. Исследование содержания гормонов щитовидной железы у лиц с НЦД ГТ выявило достоверно более низкий уровень Т4 (тироксина) по сравнению с контролем (-23%, p<0,05), что позволяет предположить у больных снижение основного обмена и потребления кислорода тканями. Возможно, снижение уровня Т4 связано и с усиленным деиодированием тироксина при одновременном нарастании концентрации Т3 (+34%, p<0,05). Следует также отметить и более высокий уровень экскреции норадреналина с мочой у больных с НЦД ГТ. Для более детальной оценки резервных возможностей пациентов с НЦД ГТ и целенаправленного изучения тех сторон обмена веществ, которые играют существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (система гемостаза, липидный и углеводный обмен), в рамках настоящего раздела были проведены исследования биохимического статуса при ВЭП. Наиболее значимые сдвиги изученных показателей после велоэргометрической пробы приведены в таблице 2. Из представленных данных следует, что в контрольной группе наблюдалась весьма типичная реакция на физическую нагрузку: активация симпатоадреналовой системы, инициация липолиза, гликогенолиза и вторичный выброс инсулина. Такое преобладание тонуса адренореактивных структур необходимо рассматривать как закономерное проявление адаптивной реакции, обеспечивающей мобилизацию легкодоступных источников энергии в виде глюкозы из гликогена и свободных жирных кислот [7]. Характерны и изменения почечной фильтрации, проявляющиеся в усилении экскреции низкодисперсного белка b2-мг - одного из наиболее чувствительных показателей клубочковой фильтрации [9]. Увеличение концентрации b2-мг в моче отмечалось и в опытной группе. Иными словами, выявленные фоновые различия между группами по этому показателю сохранялись и после велоэргометрии. Такая же закономерность обнаруживалась и в отношении уровня ТГ в плазме крови. У больных с НЦД ГТ велоэргометрическая проба прекращалась досрочно из-за резкого ухудшения самочувствия, либо чрезмерного увеличения ЧСС (>170 уд/мин) или АД (>220/140 мм рт.ст.). В результате объем выполненной работы на велоэргометре существенно отличался у здоровых и больных лиц, составив соответственно 4827±251 и 3771±511 кг*м/мин (p<0,05; критерий Вилкоксона Манна-Уитни). Таблица 2. Сравнительный анализ динамики некоторых биохимических показателей при проведении велоэргометрической пробы у практически здоровых и больных с НЦД ГТ 2. Показатель Контрольная группа Опытная группа до ВЭП после ВЭП до ВЭП после ВЭП Инсулин, мЕд/мл 8,61±1,3 18,7±2,9* 10,3±2,1 13,1±2,4 Кортизол, нмоль/л 477±24,1 392±37,2 552±16,2 717±52,2* КК/И, отн.ед. 51,0±7,4 20,1±4,3* 53,6±2,81 54,1±5,9 Тестостерон, нмоль/л 4,23±0,25 4,54±0,2 2,77±0,3 1,85±0,27* Адреналин, мкг/час 0,21±0,03 0,28±0,04 0,37±0,06 0,29±0,06 Норадреналин, мкг/час 0,56±0,06 0,82±0,09* 0,74±0,1 0,52±0,09 Триглицериды, ммоль/л 0,88±0,16 1,23±0,19* 1,25±0,11 1,67±0,18 Глюкоза, ммоль/л 4,77±0,19 4,51±0,18 4,45±0,16 4,58±0,19 ЛДГ, мккат/л 7,5±0,6 9,7±0,9* 10,4±0,36 14,4±1,5* КФК, мккат/л 1,52±0,24 1,76±0,42 5,67±1,06 7,06±0,72* g-ГТ, мккат/л 2,76±0,29 2,76±0,29 2,97±0,30 3,78±0,44* Кислая фосфатаза, мккат/л 0,19±0,02 0,21±0,03 0,45±0,07 0,55±0,12* Щелочная фосфатаза, мккат/л 2,77±0,25 3,07±0,35 6,19±1,4- 6,27±0,76 Активированное парциальное тромбопластиновое время, с 36±1,1 31±0,9* 39±1,2 28±0,7* Тромбиновое время, с 14±0,7 13±0,5 14,5±0,6 11,4±0,5* Антитромбиновый резерв плазмы, % 112±6,8 115±5,4 106±4,3 84±4,4* Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз, мин 185±15,5 125±10,8* 160±14,2 145±11,5 Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона при p<0,05. В динамике гормонального фона у больных НЦД ГТ заслуживает внимания отношение уровня кортизола к инсулину. Данный коэффициент отражает степень напряжения метаболических процессов, происходящих в организме, а его величина отрицательно коррелирует с выраженностью стресс-лимитирующих приспособительных механизмов в условиях управления адаптивными процессами [5, 7]. В контрольной группе наблюдается достоверное снижение КК/И на 61% (p<0,05), в то время как у больных НЦД ГТ этот показатель достоверно не изменялся. Состояние симпатоадреналовой системы, оцениваемой по величине экскреции адреналина и норадреналина, в отличие от контрольной группы характеризовалось отсутствием генерализованной ответную реакцию неспецифического типа, что указывает на снижение резервных механизмов в нейрогуморальном звене регуляции метаболизма. Сравнительная динамика уровня ферментемии в контрольной и опытной группах при проведении ВЭП указывает на более выраженные стресс-повреждающие эффекты у больных НЦД ГТ, проявившиеся достоверным ростом сывороточной активности ЛДГ, КФК, g-ГТ м кислой фосфатазы на 22-39% (p<0,05). Исследование гемокоагуляционных сдвигов при воздействии ВЭП в контрольной группе позволило установить факт гиперкоагулемических изменений. Такая реакция со стороны гемокоагуляции на воздействие, вызывающее состояние напряжения, есть часть общей адаптивной реакции, которая носит неспецифический характер [1, 3, 10]. Со стороны фибринолитической системы наблюдали усиление активности, которое на фоне роста гемокоагуляционного потенциала свидетельствует о сохранении гемостатического баланса в контрольной группе. В то же время в опытной группе нарастание гиперкоагуляционных изменений в ответ на нагрузку носило более выраженный характер, что проявилось в снижении показателя активированного парциального тромбопластинового времени на 28%, тромбиновом времени на 19% и антитромбинового резерва плазмы на 21% (p<0,05). Отмеченные сдвиги свидетельствуют о сниженных резервных возможностях системы гемостаза у больных НЦД ГТ, которые при отсутствии компенсаторных реакций организма могут представлять опасность стресс-индуцированного тромбообразования. Совокупность признаков в виде нарастающей гиперкоагуляции, истощения антикоагулянтной системы и угнетения фибринолиза, характеризует развитие дистресса - состояния, сопряженного со срывом адаптации. Заключение Таким образом, оценка исходного биохимического статуса больных НЦД ГТ характеризуется наличием компенсируемых нарушений нейрогуморальной регуляции и изменением функционального состояния клеточных мембран по типу стресс-повреждающих проявлений, что свидетельствует о снижении функциональных резервов организма. Дальнейшее накопление стресс-повреждающих эффектов на фоне дисрегуляторных расстройств представляет потенциальную опасность развития патологических процессов. Проведение ВЭП показало, что у больных с НЦД ГТ по сравнению со здоровым контингентом отмечается значимо сниженный объем выполненной работы, уменьшение резервов симпатоадреналовой системы и гемокоагуляционного потенциала, выраженное напряжение регуляторных механизмов и метаболических процессов, а также нарастание стресс-повреждающих эффектов на уровне клеточных мембран.

About the authors

S. N Nagornev

Email: drnag@mail.ru

O. A Starosvetskaya

Email: serdal-76@mail.ru

V. K Frolkov

D. B Kul'chitskaya

Email: diana_ku@mail.ru

K. V Rygina

G. A Puzyreva

References

Supplementary files