Practice need for medical rehabilitation of Russian adult population on inpatient basis

Full Text

Введение Несмотря на доказанную эффективность медицинской реабилитации (далее МР) в преодолении последствий различных заболеваний, снижении инвалидности и повышении качества жизни пациентов [1-5], ее доступность населению РФ остается недостаточной [6]. В данной ситуации чрезвычайную актуальность приобретают вопросы определения ресурсного обеспечения в части нормативов объемов стационарной помощи по МР [8-14]. Принципиально новые предпосылки для развития МР создаются путём совершенствования нормативно-правовой базы. В частности, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ вводит определение медицинской реабилитации, Порядок организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н) содержит правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы профильных медицинских организаций и структурных подразделений, Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи (утверждена приказом Минздрава России от 17.05.2012 № 555н) включает койки по МР, что создает условия для разработки новых подходов к оценке обеспеченности населения МР и требований к ее организации в разных условиях проведения (амбулаторные, стационарные). Системное развитие МР является значимым компонентом реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, о чем свидетельствует включение медицинской реабилитации в качестве отдельной подпрограммы в Государственную программу РФ «Развитие системы здравоохранения» (утверждена распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р). Ожидаемый результат реализации подпрограммы - достижение охвата медицинской реабилитационной помощью не менее 25 % пациентов. Однако потребность в МР с учётом заболеваемости населения остается до настоящего времени неизученной, поэтому ее определение является первоочередным мероприятием, предусмотренным в рамках выполнения указанной подпрограммы. Определение нормативов потребности населения различных возрастных групп взрослого населения РФ по МР в стационарных условиях в разрезе различных классов болезней является актуальной задачей, требующей решения на федеральном и региональном уровнях. Осуществление МР непосредственно после лечения острых заболеваний, обострения хронических заболеваний, травм и операций позволит разделить стационарные койки по интенсивности лечебно-диагностического процесса, сократить сроки пребывания больного на наиболее дорогостоящих койках для интенсивного лечения путем его перевода на этап стационарной медицинской реабилитации. Кроме того знание нормативов потребности по МР, а также необходимых условий для её проведения, позволит разворачивать сеть медицинских учреждений с учетом потребности конкретного региона в койках того или иного профиля. цель. Определить нормативы потребности (число госпитализаций и коек) взрослого населения России по медицинской реабилитации в стационарных условиях. методы исследования: статистический, социально-гигиенический, эпидемиологический, аналити-чески-расчетный, сравнительного анализа, метод эталона, метод компонентов, экстраполяции, экспертной оценки. материалы и методы В качестве баз исследования выбрано три типичных муниципальных образования Московской области (МО), с численностью населения около 20, 50 и 170 тысяч жителей. Организация медицинской помощи в этих населённых пунктах характеризуется хорошей обеспеченностью врачебными кадрами, полной доступностью амбулаторной и стационарной медицинской помощи населению. Исходным материалом для разработки явилась первичная медицинская документация: учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», а также форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного», отобранные за 4 оди 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2013 наковых временных периода каждого сезона года, что позволило обеспечить репрезентативность полученной выборки генеральной совокупности. В разработке также использованы данные отчетных форм федерального статистического наблюдения баз исследования (№№ 30, 12, 14), а также анализ данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области об объёмах медицинской помощи, предоставленных населению базовых территорий. В ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения РФ (ФГБУ «РНЦ МРиК» МЗ РФ) научными сотрудниками, врачами - экспертами разработаны показания для МР в стационарных и амбулаторных условиях непосредственно после лечения острых состояний, обострения хронических заболеваний, последствий травм и операций. В основу разработок положен многолетний опыт работы в сфере МР больных по многим профилям медицинской помощи. Показания разработаны с учетом стадии заболевания и тяжести состояния больного, также были определены условия (стационарные или амбулаторные) и длительность проведения. С учётом данных показаний при анализе медицинской документации компетентными экспертами сделан вывод о необходимости и длительности дальнейшей МР пролеченных в стационарных и амбулаторных условиях. Для определения потребности населения РФ в МР, повозрастные показатели, полученные на массиве данных, отобранных из трех территорий, стандартизированы на население и заболеваемость в РФ в 2010 году. Результаты и их обсуждение Расчётное число случаев госпитализаций (потребность взрослого населения в МР в условиях стационара) после лечения острых состояний, обострения хронических заболеваний, последствий травм и операций, число коек для проведения МР, а также их структура представлены в таблице 1. Потребность взрослого населения РФ в МР в условиях стационара по всем классам болезней составляет 433,7 случая госпитализации, а расчётное число коек для её проведения - 21,9 на 10 000 взрослого населе- Таблица 1. Расчётная потребность взрослого населения России в стационарной медицинской реабилитации Наименования классов, отдельных болезней МКБ-Х Расчётное число случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации (в год на 10 000 населения) структура числа случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации (%) Расчётное число коек круглосуточного пребывания для проведения медицинской реабилитации (в год на 10 000 населения) структура коек круглосуточного пребывания для проведения медицинской реабилитации (%) ВСЕГО Е00-Т98 433,7 100,0 21,9 100,0 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ, из них: E00-E90 20,3 4,7 1,1 4,9 Болезни щитовидной железы E00-E07 0,8 0,2 0,0 0,2 Сахарный диабет Е10-Е14 19,1 1,8 1,0 4,6 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, из них: G00-G99 12,9 3,0 0,7 3,1 Эпизодические и пароксизмальные расстройства, из них: G40-G47 11,1 2,6 0,6 2,7 преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы G45 8,0 1,8 0,4 1,9 Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы G60-G64 0,9 0,2 0,1 0,3 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ, из них: I00-I99 242,4 55,9 12,1 55,1 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 110-115 7,8 1,8 0,4 1,6 Ишемическая болезнь сердца, из неё: I20-I25 133,0 30,7 6,2 28,4 стенокардия I20 92,3 21,3 3,8 17,5 острый инфаркт миокарда I21 17,0 3,9 0,9 4,1 хроническая ишемическая болезнь сердца I25 23,7 5,5 1,2 5,5 Цереброваскулярные болезни, из них: I60-I69 86,3 19,9 4,8 21,8 инсульты I60-I64 40,0 9,2 2,5 11,3 Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 Продолжение таблицы 1. Наименования классов, отдельных болезней МКБ-Х Расчётное число случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации (в год на 10 000 населения) структура числа случаев госпитализации для проведения медицинской реабилитации (%) расчётное число коек круглосуточного пребывания для проведения медицинской реабилитации (в год на 10 000 населения) структура коек круглосуточного пребывания для проведения медицинской реабилитации(%) гипертензивная энцефалопатия I67.4 35,7 8,2 1,9 8,6 последствия инфаркта мозга I69 7,5 1,7 0,4 1,8 Болезни артерий,артериол и капилляров 170-179 8,9 2,1 0,4 1,9 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, из них: J00-J98 54,2 12,5 2,7 12,1 Пневмония J12-J18 32,6 7,5 1,6 7,3 Хронические болезни нижних дыхательных путей, из них: J40-J47 21,9 5,1 1,1 4,9 другая хроническая обструктивная легочная, бронхоэктатическая болезнь J44;47 9,9 2,3 0,5 2,2 астма, астматический статус J45-J46 10,5 2,4 0,5 2,4 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, из них: K05-K92 26,4 6,1 1,3 6,0 Болезни пищевода, желудка двенадцатиперстной кишки, из них: K20-K31 9,4 2,2 0,4 2,0 язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки K25-K26 6,6 1,5 0,3 1,4 Неинфекционный энтерит и колит K50-K52 1,4 0,3 0,1 0,3 Болезни печени K70 - K76 1,9 0,4 0,1 0,4 Болезни поджелудочной железы K85-K86 12,2 2,8 0,6 3,0 БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, из них: M00-M99 44,8 10,3 2,3 10,5 Артропатии, из них: M00-M25 14,3 3,3 0,7 3,2 воспалительные артропатии, из них: M05-M14 3,0 0,7 0,2 0,7 ревматоидный артрит M05-M06 3,0 0,7 0,2 0,7 артрозы M15-M19 10,8 2,5 0,5 2,3 Дорсопатии M40 - M54 30,3 7,0 1,6 7,3 БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ, из них: N00-N99 10,0 2,3 0,5 2,1 Тубулоинтерстициальные болезни почек N10-N16 8,3 1,9 0,4 1,8 Воспалительные болезни женских тазовых органов, из них: N70- N77 1,5 0,3 0,1 0,3 сальпингит и оофорит N70 1,2 0,3 0,1 0,3 Выпадение женских половых органов N81 0,2 0,1 0,0 0,0 ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН, из них: S00-T98 22,9 5,3 1,2 5,7 Внутричерепная травма S06 3,0 0,7 0,2 0,9 Переломы S:02;12; 22;32; T:020;02; 02-029; 08; 142 16,4 3,8 0,9 4,0 Вывихи, растяжения и перерастяжения капсульносвязочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий S:03;091;13;16;23; 290; 33; 390;43; 46;53; 56; 63;66;73;76;83;86;93;96; T:03;064;092;095; 112;115; 132;135; 143;146 0,7 0,2 0,0 0,2 8 Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2013 ния в год (далее на 10 000 населения). При этом число лиц, нуждающихся в МР в условиях стационара, составляет 21,1% от всех лечившихся в стационаре больных. Расчётное число случаев госпитализации для проведения МР на 10 000 населения наибольшее для пациентов, страдающих болезнями системы кровообращения - 242,4 на 10 000 населения (55,9%). Среди них на первом месте - пациенты с ишемической болезнью сердца 133,0 на 10 000 населения (30,7%), из которых 92,3 (21,3%) страдают стенокардией; на втором - с цереброваскулярными болезнями - 86,3 на 10 000 населения (19,9%), из которых 40,0 (9,2%) лечились по поводу инсультов и 35,7 (8,2 %) - по поводу гипертензивной энцефалопатии. Второе место по числу случаев госпитализации для проведения МР приходится на пациентов с болезнями органов дыхания - 54,2 на 10 000 населения (12,5%), из которых 32,6 (7,5%) - с пневмонией и 21,9 (5,1%) - с хроническими болезнями нижних дыхательных путей. Третье место по числу случаев МР в условиях стационара - у пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани - 44,8 на 10 000 населения (10,3%), из которых 30,3 (7,0%) составляют больные с дорсопатиями и 14,3 (3,3%) - с артро-патиями. Среди последних 10,8 на 10 000 населения (2,5%) приходится на артрозы. Число госпитализаций для проведения МР пациентов с болезнями органов пищеварения - 26,4 на 10 000 населения (6,1%), причем оно наибольшее у пациентов с болезнями поджелудочной железы - 12,2 на 10 000 населения (2,8%) и болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - 9,4 на 10 000 населения (2,2%), из которых 6,6 (1,5%) страдают язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Потребность пациентов с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин в стационарной МР составляет 22,9 на 10 000 населения (5,3%), 16,4 (3,8%) из них приходится на переломы и 3,0 (0,7%) - на внутричерепную травму. Расчётное число госпитализаций пациентов с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ для проведения МР составляет 20,3 на 10 000 населения (4,7%), из них 19,1 (1,8%) - с сахарным диабетом. Число госпитализаций пациентов с болезнями нервной системы для проведения МР составляет 12,9 случаев на 10 000 населения (3,0%). Среди них самый высокий показатель 11,1 на 10 000 населения (2,6%) -у больных с эпизодическими и пароксизмальными расстройствами, из которых 8,0 (1,8%) - пациенты после преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов. Потребность пациентов с болезнями мочеполовой системы в стационарной МР составляет 10,0 случаев госпитализаций на 10 000 населения (2,3%). Среди них 8,3 госпитализации на 10 000 населения (1,9%) приходится на пациентов с тубулоинтерстициаль-ными болезнями почек и 1,5 (0,3%) - с воспалительными болезнями женских тазовых органов. Основными показателями деятельности стационара является коечный фонд и его использование, а именно обеспеченность койками. Расчётная средняя длительность МР в условиях стационпара взрослого населения РФ составила 17,1 дня. В течение этого времени пациент должен был пройти первый этап стационарной МР, непосредственно после стационарного лечения острых состояний, обострения хронических заболеваний, последствий травм и операций, согласно назначенной индивидуальной программе МР, получить все необходимые процедуры показанные ему при его состоянии с учетом их сочетания. В среднем на курс лечения, с учетом показаний для МР в условиях стационара, назначаются следующие процедуры: 8 - 10 процедур по бальнео- и физиотерапии, 10 - 15 процедур по ЛФК, 7-10 процедур по массажу, 5 - 6 процедур по мануальной терапии, 8 - 10 процедур по рефлексо-терпии, 8 - 10 приемов врача психотерапевта [1]. Оказание помощи по МР основано на принципах этапности, непрерывности и преемственности между стационарными, амбулаторно-поликлиническими и санаторно-курортными учреждениями. Если пациенту показано продолжение МР после стационарной МР, то он направляется на дальнейшую реабилитации в отделения реабилитацию при амбулаторно-поликлинических учреждениях, в центры МР и санаторно-курортные учреждения, согласно показаниям для МР в амбулаторных и санаторно-курортных учреждениях. При числе дней работы койки в году принятом за 340 дней, расчетное число коек круглосуточного пребывания для проведения МР на 10 000 взрослого населения РФ в целом составляет - 21,9, что представлено, в том числе, по классам болезней и отдельным нозологиям, в графе 5 таблицы 1. Наибольшее число коек для МР требуется больным с заболеваниями системы кровообращения - 12,1 койки на 10 000 населения, что составляет больше половины всех коек. Среди них преобладают койки для больных с ишемической болезнью сердца (6,2 на 10 000 населения) и с цереброваскулярными болезнями (4,8 на 10 000 населения). Для пациентов с болезнями органов дыхания число коек для МР составляет 2,7 на 10 000 населения, из которых больше всего коек требуется больным с пневмониями (1,6 на 10 000 населения). Число коек для МР пациентов с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани равно 2,3 на 10 000 населения, из них больше всего коек требуется больным с дорсопатиями (1,6 на 10 000 населения). Число коек на 10 000 населения для МР пациентов с болезнями, относящимися к остальным классам оказалось меньшим: при болезнях органов пищеварения - 1,3 (из них наибольшее число коек - при болезнях поджелудочной железы - 0,6, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 0,3); травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин - 1,2 (из них с переломами - 0,9); эндокринной системы, расстройствах питания и нарушения обмена веществ - 1,1 (из которых при сахарном диабете - 1,0). Число реабилитационных коек на 10 000 населения для пациентов с болезнями нервной системы составило 0,7, из которых больше половины необходимо больным с преходящими транзиторными церебральными ишемическими приступами - 0,4. Наименьшее число коек необходимо для реабилитации пациентов с болезнями мочеполовой системы (0,5 на 10 000 населения), которые в 80% (0,4 на 10 000 Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 населения) требуются больным с тубулоинтестициаль-ными болезнями почек. Выводы Таким образом, расчётное число случаев госпитализации для проведения стационарной медицинской реабилитации составляет 433,7 на 10 000 взрослого населения в год, а расчетное число коек круглосуточного пребывания для её проведения, при средней длительности пребывания на койке - 17,1 дней, составляет 21,9 на 10 000 населения. Основными классами, формирующими контингенты пациентов, нуждающихся в МР в условиях стационара на 10 000 населения, являются болезни: системы кровообращения (242,4), органов дыхания - (54,2), костномышечной системы и соединительной ткани (44,8), органов пищеварения (26,4), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (22,9), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (20,3), нервной системы (12,9), мочеполовой системы (10,0). Осуществление, так называемой, ранней МР в условиях стационара позволит разделить стационар ные койки по интенсивности лечебно-диагностического процесса, с сокращением пребывания больного на наиболее дорогостоящих койках для интенсивного лечения, с учётом его перевода на этап медицинской реабилитации в стационарных условиях. Кроме того знание нормативных показателей необходимой медицинской реабилитации позволит разворачивать сеть медицинских учреждений с учётом потребности конкретного региона в койках того или иного профиля. Эффективная система медицинской реабилитации позволит обеспечить сбалансированность объемов государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи и повысить эффективность использования коечного фонда (улучшить работу койки, увеличить оборот койки, снизить среднюю длительность пребывания в стационаре и продолжительность временной нетрудоспособности), в том числе за счет совершенствования оказания реабилитационной помощи непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с первых минут в условиях стационара.

About the authors

N. S Prilipko

Email: n_prilipko@mail.ru

M. N Bantyeva

References

Supplementary files