Assessment of osteoporosis risk factors in Kazakhstan

Full Text

Введение Остеопороз (ОП) - это системная болезнь скелета, характеризующаяся уменьшением массы и ухудшением микроархитектоники костной ткани, следствием чего является увеличение хрупкости костей и их подверженность переломам. Главной характеристикой механических свойств кости и ее прочности является минеральная плотность костной ткани (МПК), снижение которой свидетельствует об уменьшении костной массы. Низкая МПК является одним из наиболее значимых факторов риска развития ОП. Остеопения (ОПН) -это собирательное понятие, означающее низкую массу костной ткани. ОП - одно из наиболее распространенных заболеваний, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Согласно данным ВОЗ, остеопороз относится к 10 важнейшим неинфекционным заболеваниям человека и занимает четвертое место среди неинфекционной патологии (после заболеваний сердечнососудистой системы, онкологической патологии, сахарного диабета), как причина смертности и инвалидности. Согласно оценкам экспертов, этим заболеванием страдают более 200 миллионов человек во всем мире. Около 30% женщин в климактерическом периоде и 15-20% мужчин старше 50 лет на планете имеют ОП. Каждая третья женщина в климактерическом периоде и каждый второй мужчина старше 75-80 лет страдают ОП. По прогнозам, 40% этих людей будут иметь один или более переломов при минимальной травме в течение последующей жизни. По представленным ВОЗ данным, ОП и сопровождающие его переломы в медико-социальном и финансовом планах представляют значительную проблему для национальных систем здравоохранения. Увеличение продолжительности жизни на всех континентах Земли и значительное возрастание числа лиц старших возрастных категорий ведет к нарастанию частоты ОП. Медикосоциальная и экономическая значимость проблемы остеопороза, связана не только с устойчивой тенденцией старения популяции во всех странах, но также и с чрезвычайно высокой стоимостью лечения остеопоро-тических переломов, высоким процентом инвалидиза-ции и смертности при них [1-5]. Многоплановость факторов риска ОП, прогнозируемый рост распространения, нерешенность многих вопросов патогенеза и эффективной коррекции данной патологии определяют значимость исследований этой проблемы. В рамках продолжающейся работы по противодействию общемировой тенденции распространения неинфекционных заболеваний человека (НИЗ), в Казахстане осуществлен научно-технический проект МЗ РК «Разработка комплексной программы профилактики остеопороза в Республике Казахстан» по оценке распространенности ОП в республике, установлению конкретной роли основных факторов риска с ранжированием их и обоснованием рекомендации по его профилактике. Материал и методы На основании проведенного анализа проблем ОП была составлена анкета, адаптированная для изучаемой популяции населения, которая включала в себя специальную часть по изучению факторов риска развития ОП, раздел по международному расширенному минутному тесту оценки факторов риска развития остеопороза (one-minute osteoporosis risk test), раздел по алиментарным факторам риска (анкета по 24-часовому воспроизведению питания), данные по оценке качества жизни рисковых по ОП групп населения (анкета SF-36), степени осведомленности и поведенческим навыкам при ОП. Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, 19 способы резервометрии Вестник восстановительной медицины № 6·2013 Скрининг-диагностика нарушений костной массы сонографическим методом по пяточной кости (денситометр Sonost 3000, Южная Корея) и анкетирование проводились у жителей Республики Казахстан в 11 областях и 2 городах с самостоятельным административным статусом (Алматы, Астана), разделенных на 5 регионов. Вычислялся Т-критерий в процентах от пика костной массы у лиц соответствующего пола и того же возраста, который выражается по данной методике в величинах стандартного отклонения (СО). СО соответствующее более минус 1 расценивался как нормальное значение МПК. Величина СО по Т-критерию от минус 1 до минус 2.5 трактовалась как остеопения (ОПН). Отклонение СО более -2,5 интерпретировалось как ОП. Термины ОП и ОПН, применяемые при интерпретации данных УЗ-денситометрии пяточной кости в данной работе, не являются клиническими диагнозами, они лишь отражают степень снижения структурной прочности (хрупкость) костной ткани. Целью ультразвуковой денситометрии в работе являлся эпидемиологический подход к проблеме ОП для определения риска переломов у обследованной популяции населения. В исследовании приняли участие 1961 человек старше 40 лет, в том числе 82,6% женщин и 17,4% мужчин, городских жителей было 54,9% и сельских 45,1%. В возрастном аспекте лица зрелого возраста 40-59 лет составили 68,8%, пожилого возраста 60-75 лет - 27%, старческого возраста 75-90 лет - 4,2%. По национальному составу большинство составили казахи - 68,7%, лиц русской национальности было 21,4%. Для отбора респондентов использовалась многоступенчатая кластерная выборка, в качестве основы которой служили списки жителей из Регистра прикрепленного населения. С помощью генератора случайных чисел были отобраны потенциальные участники исследования, удовлетворяющие половозрастным критериям отбора. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ «SPSS-17». Рассчитан был 95% доверительный интервал для параметра биномиального распределения, использовалась модель множественной логистической регрессии, с пересчетом критерия соответствия χ2 для минимали-зации влияния размеров выборки и степеней свободы с применением отношения шансов (odds ratio, OR) - шансы события в экспонированной фактором части выборки, деленные на шансы события в неэкспонированной части. результаты и их обсуждение Одним из наиболее используемых для изучения факторов риска остеопороза (ФРОП) в современных условиях является одноминутный тест - опросник Международного фонда остеопороза, состоящий из 19 вопросов (one-minute osteoporosis risk test). По результатам «Минутного теста» ФРОП при сопоставлении между группами по уровню снижения Т-критерия (норма, ОПН, ОП) для группы с ОП значимыми триггерами оказались возраст (средний возраст в группе с ОП был наибольший), семейный анамнез, предшествующие переломы, уменьшение роста, раннее наступление менопаузы, ревматоидный артрит, прием глюкокортикоидов, недостаточный прием молочных продуктов, недостаточная инсоляция. По данным исследований последних лет факторы, ассоциирующиеся с развитием ОП и обусловленными им переломами, различаются по уровню доказательности. Согласно данным Российской ассоциации по остео-порозу [7], основными факторами риска ОП и переломов костей с уровнем доказательности «А» являются: пред шествующие переломы, возраст старше 65 лет, низкая костная масса, женский пол, индекс массы тела <20 кг/ м2 и/или вес менее 57 кг, склонность к падениям, наследственность (семейный анамнез остеопороза), системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев, гипо-гонадизм у мужчин и женщин, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем - более 16 г чистого этанола в сутки. К уровню доказательности «В» авторами отнесены низкая физическая активность, длительная иммобилизация, прием определенных препаратов, белая (европеоидная) раса, период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома, снижение клиренса креати-нина (менее 65 мл/мин) и/или скорости клубочковой фильтрации (29-15 мл/мин/1,73 м2). Ниже представлена подборка этих данных в сравнительном аспекте с результатами настоящего исследования (таблица 1). По большинству представленных триггеров (предшествующие переломы, возраст 65 лет и старше, низкая МПК, гендерный признак, индекс массы тела <20, вес менее 57 кг, системный прием глюкокортикоидов (ГК) более 3 месяцев, курение, низкая физическая активность) нами получены аналогичные статистически значимые данные. Однако для изученной популяции не получено корреляции между снижением Т-критерия и такими триггерами ОП, как недостаточный уровень потребления кальция и витамина D, частое употребление алкоголя, заболевания. По результатам наших исследований (таблица 1) в казахстанской популяции статистически достоверно способствуют развитию остеопоротических изменений костной ткани следующие триггеры: • Возраст (р<0,001) • Пол (р<0,001) • Предшествующие переломы (р<0,001) • Вес менее 57 кг (р<0,001) • Индекс массы тела <20 (р<0,005) • Курение (р<0,005) • Системный прием ГК более 3 месяцев (р<0,05) • Низкая физическая активность (р<0,05) В работе проведен анализ корреляции выявленных факторов риска развития остеопороза с МПК и составлен рейтинг факторов, участвующих в формировании низкой плотности костной ткани у населения республики Казахстан (таблицы 2, 3). Остеопороз является возрастзависимой патологией, что и продемонстрировано рейтингом данного предиктора. Возрастной ОП (П тип) развивается после 75 лет, у пожилых людей объем костной массы и прочность скелета постепенно снижаются вследствие общего старения и изнашивания организма [7, 8, 9]. К значимым факторам риска развития остеопороза отнесено курение, хотя обследованная популяция была представлена в основном женщинами (82,6%). МПК у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих, так как курение повышает активность костной резорбции, снижает всасывание кальция в кишечнике [10-11]. Низкая масса является индикатором низкой МПК и предиктором переломов, в частности, шейки бедра. По нашим наблюдениям со снижением показателя веса статистически достоверно увеличивалась частота выявления ОП (женщины - χ2 = 26,0, df=2, p<0,001, мужчины - χ2 = 4,29 df=2, p<0,014, общая группа - χ2 = 32,3, df=2, p<0,001). К факторам, ассоциирующимся с развитием ОП, относится дефицит половых гормонов, как у женщин, 20 Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии Вестник восстановительной медицины № 6·2013 Таблица 1. Факторы риска развития ОП. Факторы риска развития ОП Патологический эффект Данные по Лесняк О. М., Беневоленская Л.И, 2010 Данные исследования в Казахстане, 2013 предшествующие переломы (А) Предшествующие переломы (р<0,001) возраст старше 65 лет (А) Возраст 65 лет и старше (р<0,001) низкая МПК (А) низкая МПК (р<0,001) женский пол (А) Жен.пол (р<0,001) индекс массы тела <20 кг/м2 Индекс массы тела <20 (р<0,005) вес менее 57 кг (А) Вес менее 57 кг (р<0,001) склонность к падениям (А) Склонность к падениям (р<0,08)и Страх падения (р<0,7) наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А) Наследственность (ОП у родителей, горб) (р<0,7). Снижение Т-критерия наблюдалось в большей степени у лиц казахской национальности - 80,5%, чем у русских - 69,8% респондентов (χ2= 21,89, df=3, р< 0,001). Развитие ОП у казахов и русских статистически достоверно не различалось (χ2= 7,64, df=3, p=0,054). системный прием ГК более трех месяцев (А) Системный прием ГК более 3 месяцев (р<0,05) гипогонадизм у мужчин и женщин (А) Нет данных курение (А) Курение (р<0,005) недостаточное потребление кальция (А) Недостаточное потребление кальция (р=0,175) дефицит витамина D (А) Дефицит витамина D (р=0,584) злоупотребление алкоголем (А) Частое употребление алкоголя (р<0,7) сахарный диабет 2 типа (А) Сахарный диабет (р<0,3) ревматоидный артрит (А) Ревматоидный артрит (р<0,9) целиакия(А) Нет данных низкая физическая активность (В) Низкая физическая активность (р<0,05) длительная иммобилизация (В) Длительная иммобилизация (р<0,12) прием определенных препаратов (глюкокортикоиды и др.) Нет данных белая(европеоидная)раса(В) Европеоидная раса (р<0,02). период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома (В) Нет данных снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В) Нет данных так и у мужчин. Женщины в силу гормональных особенностей организма в течение жизни теряют около 35% кортикальной и 50% трабекулярной костной массы, в то время как мужчины теряют лишь 2/3 от этого количества. Снижение уровня андрогенов выявляется примерно у 20-30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра. В последние десятилетия ОП становится значимой проблемой и для мужчин, разница в распространенности сглаживается, хотя и остается статистически значимой. Системный прием глюкокортикоидов более 3 месяцев отмечен нами у 7,0% обследованного контингента. Результаты работы убедительно свидетельствуют о боль шей частоте соматической патологии у респондентов старше 40 лет. По мере старения населения возникают проблемы полиморбидности и коморбидности, увеличивается процент пациентов с двумя и более заболеваниями. В исследованной популяции населения сердечнососудистыми заболеваниями страдали 42,6%, болезнями пищеварительного тракта - 32,3%, почек - 30,6%, печени - 25,1%, хроническими бронхолегочными заболеваниями - 18,4%, эндокринной патологией - 17,6%, онкологическими болезнями - 3,8% респондентов. Наличие предшествующих переломов в анамнезе является одним из значимых факторов риска ОП. У лиц с переломом любой локализации риск последующего Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, 21 способы резервометрии Вестник восстановительной медицины № 6·2013 Таблица 2. Ранжирование факторов риска развития ОП по модели множественной логистической регрессии. Факторы риска N (%) ОП+ n (%) ОП- n (%) aOR (95% CI) p-value Пол Женщины 1620 (82,6) 328 (20,2) 1292 (79,8) 2,18 (1,4-3,38) 0,001 Мужчины 341 (17,4) 52 (15,2) 289 (84,8) 1,0 Возраст 40-49 606 (30,9) 50 (8,3) 556 (91,7) 1,0 <0,001 50-59 744 (37,9) 122 (16,4) 622 (83,6) 2,36 (1,58-3,52) <0,001 60-69 398 (20,3) 108 (27,1) 290 (72,9) 4,19 (2,69-6,53) <0,001 70-79 190 (9,7) 83 (43,7) 107 (56,3) 11,53 (6,83-19,47) <0,001 80+ 23 (1,2) 17 (73,9) 6 (26,1) 38,04 (11,75-123,18) <0,001 Область СКО 192 (9,8) 32 (16,7) 160 (83,3) 1,0 0,005 г.Алматы 71 (3,6) 21 (29,6) 50 (70,4) 3,54 (1,59-7,91) 0,002 Алматинская 159 (8,1) 40 (25,2) 119 (74,8) 2,02 (1,08-3,77) 0,027 Мангистауская 144 (7,3) 29 (20,1) 115 (79,9) 1,92 (0,94-3,93) 0,074 Кызылординская 141 (7,2) 30 (21,3) 111 (78,7) 1,71 (0,83-3,52) 0,145 г.Астана 93 (4,7) 19 (20,4) 74 (79,6) 1,58 (0,68-3,68) 0,286 Павлодарская 178 (9,1) 42 (23,6) 136 (76,4) 1,34 (0,74-2,43) 0,335 Актюбинская 171 (8,7) 29(17) 142 (83) 1,3 (0,63-2,68) 0,474 Карагандинская 202 (10,3) 41 (20,3) 161(79,7) 1,01 (0,55-1,87) 0,966 ЮКО 120 (6,1) 18 (15,0) 102 (85,0) 0,99 (0,44-2,23) 0,983 Костанайская 170 (8,7) 35 (20,6) 135 (79,4) 0,89 (0,48-1,65) 0,7 ВКО 144 (7,3) 17 (11,8) 127 (88,2) 0,88 (0,41-1,91) 0,753 Акмолинская 176 (9,0) 27 (15,3) 149 (84,7) 0,68 (0,35-1,32) 0,255 Курение (f11) Да 182 (9,3) 35 (19,2) 147 (80,8) 2,25 (1,37-3,71) 0,001 Нет 1737 (88,6) 334 (19,2) 1403 (80,8) 1,0 Вес менее 57 кг (f6) <57 185 (9,4) 52 (28,1) 133 (71,9) 2,24 (1,38-3,62) 0,001 >=57 1776 (90,6) 328 (18,5) 1448 (81,5) 1,0 Системный прием ГК Да 124 (6,3) 30 (24,2) 94 (75,8) 1,79 (1,08-2,97) 0,023 более 3 месяцев (f10) Нет 1787 (91,1) 338 (18,9) 1449 (81,1) 1,0 Предшествующие Да 460 (23,5) 131 (28,5) 329 (71,5) 1,73 (1,28-2,34) <0,001 переломы (f1) Нет 1491 (76,0) 248 (16,6) 1243 (83,4) 1,0 Тип поселения Город 1076 (54,9) 204 (19,0) 872(81,0) 0,8 (0,59-1,07) 0,125 Село 885 (45,1) 176 (19,9) 709 (80,1) 1,0 Индекс массы тела <20 <20 58 (3,0) 17 (29,3) 41 (70,7) 1,14 (0,5-2,6) 0,75 (f5) 0 2 = > 1903 (97,0) 363 (19,1) 1540 (80,9) 1,0 Склонность к падениям >1 раза в год 322 (16,4) 61 (18,9) 261 (81,1) 0,75 (0,51-1,09) 0,131 (f7) 0, 1 1639 (83,6) 318(19,5) 1320 (80,5) Страх падения (f8) Да 937 (47,8) 209 (22,3) 728 (77,7) 1,18 (0,88-1,57) 0,265 Нет 934 (47,6) 160 (17,1) 774 (82,9) 1,0 Наследственность Да 392 (20,0) 75 (19,1) 317 (80,9) 1,16 (0,83-1,62) 0,396 (переломы, горб) (f9) Нет 1569 (80,0) 305 (19,4) 1264 (80,6) 1,0 Частое употребление Раз в неделю и чаще 68 (3,5) 12 (17,6) 56 (82,4) 0,85 (0,39-1,83) 0,674 алкоголя (f14) Реже 1893 (96,5) 368 (19,4) 1525 (80,6) 1,0 Сахарный диабет (f15) Да 104 (5,3) 21 (20,2) 83 (79,8) 0,85 (0,48-1,53) 0,598 Нет 1770 (90,3) 345 (19,5) 1425 (80,5) 1,0 Гипертиреоз (f16) Да 169 (8,6) 34 (20,1) 135 (79,9) 1,06 (0,65-1,74) 0,812 Нет 1688 (86,1) 328 (19,4) 1360 (80,6) 1,0 Гипотиреоз (f17) Да 161 (8,2) 29 (18,0) 132 (82,0) 0,79 (0,47-1,33) 0,374 Нет 1691 (86,2) 333 (19,7) 1358 (80,3) 1,0 Ревматоидный артрит Да 257 (13,1) 55 (21,4) 202 (78,6) 0,87 (0,58-1,31) 0,504 (f18) Нет 1685 (85,9) 322 (19,1) 1363 (80,9) 1,0 Низкая физическая Физ.активные 1066 (54,4) 246 (23,1) 820 (76,9) 1,17 (0,87-1,57) 0,303 активность (f19) Физ.неактивные 895 (45,6) 134 (15,0) 761 (85,0) 1,0 Длительная Да 150 (7,6) 43 (28,7) 107 (71,3) 1,18 (0,74-1,89) 0,491 иммобилизация (f20) Нет 1754 (89,4) 328 (18,7) 1426 (81,3) 1,0 Прием лекарственных Да 547 (27,9) 121 (22,1) 426 (77,9) 1,16 (0,85-1,6) 0,353 препаратов (f21) Нет 1414 (72,1) 259 (18,3) 1155 (81,7) 1,0 Европеоидная раса Да 505 (25,8) 108 (21,4) 397 (78,6) 0,9 (0,65-1,26) 0,539 (f22) Нет 1456 (74,2) 272 (18,7) 1184 (81,3) 1,0 22 Функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии Вестник восстановительной медицины № 6·2013 таблица 3. Рейтинг факторов риска ОП у жителей Республики Казахстан. ранжирование факторов риска оП № Предикторы OR (95% CI) - adjusted data 1 Возраст 80+ по сравнению с 40-49 - 38,04 (11,75-123,18) 70-79 по сравнению с 40-49 - 11,53 (6,83-19,47) 60-69 по сравнению с 40-49 - 4,19 (2,69-6,53) 50-59 по сравнению с 40-49 - 2,36 (1,58-3,52) 2 Регион проживания Проживание в г.Алматы по сравнению с СКО - 3,54 (1,59-7,91) Проживание в Алматинской области по сравнению с СКО - 2,02 (1,08-3,77) 3 Курение 2,25 (1,37-3,71) 4 Вес менее 57 кг 2,24 (1,38-3,62) 5 Гендерный признак Женщины по сравнению с мужчинами 2,18 (1,4-3,38) 6 Системный прием ГК более 3 месяцев 1,79 (1,08-2,97) 7 Предшествующие переломы 1,73 (1,28-2,34) перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, а также становятся предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра. Одним из основных результатов работы являются выявленные статистически достоверные различия между 5 регионами (р<0,001) и 11 областями республики (р<0,001), зависящие от различной степени и значительной вариабельности воздействия неблагоприятных факторов региональной окружающей среды. Нарушения прочностностных свойств костной ткани по стандартизованным данным с учетом половозрастного состава населения республики на 1 января 2012 года (adjusted data) были выявлены в целом по республике в 79% случаев. Наиболее подверженными снижению МПК оказалось население Южного региона, где в выявляе-мости нарушений костной массы лидировали Мангиста-уская (86,8%), Кызылординская (85,8%) и Алматинская (85,6%) области. Колебания выявляемости ОП определены в пределах от 11,8% до 29,6%. В республике остро стоит вопрос с загрязнением окружающей среды техногенными и антропогенными источниками, существуют природные проблемы эндемичности регионов по содержанию определенных элементов. В частности, наличие йододефицитности могло сказаться на высоком уровне распространенности остеопороза в Алматинской области (25,2%), и городе Алматы (29,6%). Физиологическая концентрация тиреоидных гормонов является одним из основных условий нормального процесса формирования и ремоделирования костной ткани. При гипертиреозе наблюдается усиление процессов костной резорбции и ускоренная перестройка костной ткани. При гипотиреозе процессы костной перестройки замедлены или не происходят совсем. Изменения в тиреоидном статусе при недостатке в питании йода могут быть одним из немаловажных факторов риска развития ОП. Сравнительный анализ по типу поселения (город/ село) статистических различий по распространенности ОП не выявил. Распространенность ОП у горожан составила 19,3%, у сельских жителей 22,1%. Процессы урбанизации приводят к концентрации на относительно ограниченной территории значительного количества промышленных предприятий, опасных производств и объектов, автотранспорта, а также городского комплекса факторов среды с химическим, физическим, биологическими компонентами воздействия. Сельские районы Казахстана отличают особые природно-климатические условия, в частности большие массивы аридных зон в Южном регионе, а также неблагоприятные экологические и социально-экономические ситуации. Различный генезис ОП в городе и селе способствует нивелированию и некоторой условности сравнительного аспекта изучаемых переменных. Заключение Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о взаимосвязи остеопороза с такими факторами риска как возраст, регионы проживания, курение, низкая масса тела, гендерный признак, прием глюкокортикоидов, предшествующие переломы. Особо следует отметить, высокий процент нарушений костной массы у жителей Южного региона республики и отсутствие статистических значимых различий в выявляемости остеопороза по типу поселения город/село.

About the authors

R. A Shakieva

Email: ldc77@mail.ru

References

Supplementary files