LEGAL BASIS FOR MEDICAL REHABILITATION ASSISTANCE

Abstract

The article presents the main normative documents-laws and by-laws, resolutions of the Government of the Russian Federation governing the provision of assistance to the Russian Federation in medical rehabilitation. Its organizational basis, funding for the health system as a whole.

Full Text

Введение Развитие медицинской науки, промышленности и практики вывело оказание медицинской помощи гражданам России на совершенно новый уровень своего развития. Высокий уровень оказания специализированной медицинской помощи, в свою очередь, диктует необходимость изменения условий оказания этой помощи, изменение требований к подготовке кадров и организационных принципов обеспечения качества и доступности медицинской помощи. В ноябре 2011 года в отечественной медицине произошло знаковое событие - Президентом РФ был подписан Федеральный Закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот колоссальный по важности нормативно-правовой акт явился тем самым недостающим звеном в системе Российского медицинского права, которое смогло структурировать одну из самых важных отраслей народного хозяйства. Одним их понятий, впервые встроенных в законодательство РФ благодаря этому Закону, является «медицинская реабилитация». Следует заметить, что с медицинской точки зрения медицинская реабилитация - это принципиально важный элемент полноценного оказания качественной медицинской помощи. Реабилитация (франц. réhabilitation, от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) - это сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. Комитет экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации дает такое определение (1970): «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высо кий возможный для него уровень функциональной активности» («Малая медицинская энциклопедия», 1991). Необходимость юридической идентификации медицинской реабилитации связана с практической необходимостью перевода оказания медицинской помощи на одноканальное финансирование, с сохранением социально ответственной позиции государства в части гарантированного предоставления определенного объема медицинской помощи на бесплатной для населения основе. Для того, чтобы медицинская реабилитация как составная часть оказания всех этапов и видов медицинской помощи была доступна населению, необходимо встроить ее в правовую базу оказания медицинской помощи, юридически идентифицировать и присвоить статус обязательного к исполнению комплекса мер, в достаточном объеме финансируемого не из кармана пациентов. На наш взгляд, иерархическая вертикаль нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи населению в целом и осуществление мер медицинской реабилитации в частности, с этой задачей вполне справляется. Итак, ч. 2 ст. 7, и в особенности ч.1 ст. 41 Конституции РФ закрепляют на высшем уровне право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также обязанность государства по оказанию медицинской помощи гражданам в определенной категории учреждений здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и иных поступлений («Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 №6-ФКЗ, от 30.12.2008 №7-ФКЗ)). Достаточно общие по смыслу положения Конституции детализируются в Федеральном Законе от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 Следует заметить, что собственно охрана здоровья осуществляется с помощью норм различных отраслей права: уголовного, административного, гражданского, трудового, семейного и др. Поэтому Закон «Об основах охраны здоровья...» является комплексным правовым актом, что лишь подчеркивает его важность и значимость. Закон № 323-ФЗ дублирует норму Конституции о праве на охрану здоровья, дополняя ее перечислением элементов, обеспечивающих это право, в том числе - оказание доступной и качественной медицинской помощи (ст. 18, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Также доступность и качество медицинской помощи согласно Закону являются одними из 9 основных принципов охраны здоровья в РФ (ст.4, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При этом, согласно Закону, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Сама же медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; а, в свою очередь, медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Таким образом, Конституция РФ совместно с Федеральным Законом от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляют право каждого на медицинскую помощь, в том числе включающую в себя медицинскую реабилитацию, и на охрану здоровья, одним из элементов обеспечения которой является оказание доступной и качественной медицинской помощи. При этом, повторимся, для граждан она (медицинская помощь) должна при определенных условиях быть бесплатной. То есть, на территории Российской Федерации граждане имеют право на бесплатную медицинскую реабилитацию. Вступая в правоотношения по оказанию медицинской помощи в качестве объекта оказания медицинской помощи, гражданин приобретает статус пациента, приобретая при этом специальные права - права пациента. Закон закрепляет право пациента на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 19, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Для того чтобы понять, в каком объеме, в каких условиях должна осуществляться медицинская реабилитация и, что немаловажно, из каких средств она будет оплачиваться, необходимо определить виды медицинской помощи, включающие в себя медицинскую реабилитацию. Согласно ст. 33-34 Закона, это первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, и специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях и также в условиях дневного стационара (ст.ст. 33, 34, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Как мы уже отмечали выше, термин «медицинская реабилитация» введен в правовую систему впервые. Согласно ч.ч. 1, 2, ст. 40 Закона, медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов (ст. 40, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Но как именно должна осуществляться медицинская реабилитация? Поскольку теперь это легальный термин, то не может быть разного трактования как в его понимании, так и в его исполнении. Поэтому в соответствии с п. 5 ст. 40 Закона 29 декабря 2012 года Приказом Минздрава РФ №1705н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации (далее - Порядок). Следует заметить, что впервые в истории отечественной медицины появился нормативный, то есть обязательный для исполнения ВСЕМИ участниками правоотношений, правовой акт, регламентирующий основные принципы медицинской реабилитации на территории всего государства вне зависимости от ведомственного подчинения медицинской организации и ее организационно-правовой формы. Это можно считать настоящим прорывом, как в оказании медицинской помощи, так и в охране здоровья населения в целом. Утвержденный Минздравом РФ и зарегистрированный Министерством Юстиции Порядок регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Особо оговорено, что медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее - медицинские организации). Таким образом, в Порядке приводится косвенная ссылка на Федеральный закон от 04.05.2011 №99-ФЗ Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 (ред. от 02.07.2013) «О лицензировании отдельных видов деятельности» и на Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 №291 (ред. 15.04.2013) «О лицензировании медицинской деятельности» вместе с Приказом Минздрава России от 11.03.2013 №121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ...» (Заре-гистрировнао в Минюсте России 6 мая 2013 г. №28321). Порядок детально раскрывает содержание медицинской реабилитации (п. 6 Порядка), описывает этапность реабилитации (п. 7 Порядка) и в Приложениях дает перечень оборудования, необходимого для осуществления медицинской реабилитации на разных этапах по разным профилям, и примерные штатные нормативы. Несомненно, для оснащения реабилитационных подразделений медицинских организаций и самостоятельных реабилитационных центров оборудованием и для укомплектования штатами необходимы значительные финансовые средства. Эти средства должны реализовываться в рамках программы модернизации зра-воохранения (ст. 50, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») в соответствии с утвержденными Правительством РФ правилами (Постановление Правительства РФ от 15.02.2011 №85 (ред. от 24.12.2013) «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2016 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»). Непосредственно организация медицинской реабилитации как компонента медицинской помощи осуществляется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой на трехлетний период правительством РФ. Источником финансового обеспечения бесплатной для граждан медицинской реабилитации в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» являются средства: - федерального бюджета; - бюджетов субъектов Российской Федерации; - местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления); - обязательного медицинского страхования. При этом еще в 2012 году Минздрав РФ давал пояснения, в которых указывал, что в соответствии со ст. 37 Закона №323-ФЗ объем медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» включается в объем стационарной помощи по соответствующему профилю медицинской помощи и в общий норматив стационарной помощи по территориальной программе государственных гарантий (Разъяснения Минздрава России от 20.12.2012 «По Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов»). Таким образом, медицинская реабилитация, как обязательный элемент медицинской помощи в соответствии с положениями Конституции РФ и Федерального Закона № 323-ФЗ: 1) организуется на основании соответствующего Порядка (при условии соблюдения требований Закона о лицензировании отдельных видов деятельности и подзаконных актов); 2) осуществляется в условиях специализированных подразделений/центров, оснащенных за счет средств региональных программ модернизации здравоохранения (Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»); 3) финансируется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В заключение необходимо отметить, что Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р, содержит обширную подпрограмму 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям». Подпрограмма рассчитана на два этапа: первый (2013-2015 гг.) и второй (2016-2020 гг.). В рамках 1 этапа предполагается осуществить мероприятия: - по определению потребности в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении согласно заболеваемости населения Российской Федерации; - по разработке и внедрению эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной Классификации Функционирования; - по актуализации профилей санаториев в соответствии с профилем города-курорта, на территории которого расположена медицинская организация; - по внедрению в работу учреждений системы мотивации медицинского персонала. В рамках 2 этапа предполагается: - стандартизованное переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по медицинской реабилитации, современным информационным и медицинским оборудованием и аппаратурой для диагностики, терапии и управления реабилитационным процессом в соответствии с утвержденными технологиями; - создание отделений реабилитации в медицинских организациях, оказывающих специализированную, в том числе неотложную стационарную, медицинскую помощь в каждом субъекте Российской Федерации из расчета 1 реабилитационная койка на 15 коек по профилю оказываемой помощи (неврологических, травматологических, ортопедических, кардиологических, онкологических) для взрослых и детей соответственно; - создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации по профилю оказываемой помощи на базе существующих медицинских организаций из расчета 30 коек на 600 тыс. населения; - создание отделений (кабинетов) реабилитации в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в каждом субъекте Российской Федерации на базе каждой из существующих медицинских организаций; - модернизация и улучшение материально-технической базы санаториев с учетом особенностей ландшафтноклиматических условий, профиля курорта. 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 Планируется, в частности, что по результатам реализации 1 этапа Подпрограммы в 2015 году: - охват санаторно-курортным лечением пациентов вырастет с 3,5% в 2011 году до 17% в 2015 году; - охват реабилитационной медицинской помощью пациентов вырастет с 1% в 2011 году до 9% в 2015 году; - охват реабилитационной медицинской помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся вырастет с 68% в 2011 году до 74% в 2015 году. По результатам реализации 2 этапа Подпрограммы в 2020 году: - охват санаторно-курортным лечением пациентов вырастет с 21% в 2016 году до не менее 45% в 2020 году; - охват реабилитационной медицинской помощью пациентов вырастет с 12% в 2016 году до не менее 25% в 2020 году, - охват реабилитационной медицинской помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся вырастет с 75% в 2016 году до 85% в 2020 году.