BASING FOR EMERGENCY REHABILITATION IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF «POST INTENSIVE CARE» SYNDROME (PIC SYNDROME)

Full Text

Введение Восстановление исходного состояния пациента является приоритетной задачей лечения любого неотложного состояния. Наиболее сложной эта проблема представляется для реаниматологов, поскольку традиционно для больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) единственным критерием эффективного лечения было сохранение жизни пациента. Бурное развитие этой дисциплины неуклонно ведет к снижению летальности при реанимационной патологии. Внедрение такого показателя как «качество жизни после выписки из госпиталя» заставляет пересмотреть прежние ориентиры [2, 5]. Планируя агрессивные жизнесберегающие стратегии, приходится начинать оценивать их возможное влияние на формирование новых патологических детерминант в состоянии больного после купирования критического состояния. Совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ получило специальное обозначение: синдром «После Интенсивной Терапии» ПИТ-синдром (PICS - Post Intensive Care Syndrome). В таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение для отдаленного исхода [1, 2]. Среди доминирующих факторов ПИТ-синдрома выделяется bed-rest (постельный) режим [3]. Состояние иммобилизации в горизонтальном положении является основной парадигмой реанимационных (РАО) отделений. В 1845 году английский хирург John Hilton сформулировал постулат современной медицины о целесообразности пребывания «больного» в горизон тальном положении. Так официально оформилась доктрина постельного режима («bed-rest») как основной терапевтической стратегии лечения тяжелых больных. Для больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) XX век ее укрепил, включив седацию и миоплегию как важные компоненты протокола поддержки гипо-метаболического статуса пациента. Казалось, трудно опровергнуть очевидные достоинства bed-rest режима: • уменьшение боли; • облегчение мозгового кровообращения; • сохранение энергии для восстановления и выздоровления; • снижение минутной вентиляции легких; • уменьшение повреждения легких при искусственной вентиляции легких (ИВЛ); • снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; • уменьшение коронарного стресса и ишемии; • профилактика падений и экстубации. Однако возникли контраргументы, и они оказались не менее очевидными. Накопленный опыт разнообразных исследований показывает, что постельный режим имеет побочные эффекты на большинство систем органов, формируя иммобилизационный синдром - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Особое значение это состояние имеет для пациентов с ОЦН [6]. В исследовании «Синдром нервномышечных нарушений критического состояния у ней-рореанимационных больных» (NCT00893633) [11, 12, 13] у всех 74 исследованных пациентов нейрореани Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 мации с разными нозологическими формами ОЦН по данным электронейромиографии признаки полиней-ромиопатии критических состояний (ПНМКС) зарегистрированы в течение первых 24-48 часов. При этом степень тяжести ПНМКС сильно коррелировала с тяжестью исхода неотложного состояния. Примечательно, что у больных в общей реанимации частота данного осложнения также высока и достигает 50% (Stevens R.D. et al., 2007). Таким образом, в спектре осложнений иммобилизации ПНМКС была выделена как доминирующая форма, оказывающая основное влияние на формирование длительной инвалидизации пациента. Помимо собственно bed-rest режима развитию ПНМКС способствует применение длительной седации, миорелаксантов, гнойно-септические процессы и нутритивный дефицит. Признание существования проблемы ПИТ-синдрома мотивирует поиск методов его минимизации. Основными направлениями [4, 5] является оптимизация протоколов седации, миорелаксации и прочих реанимационных практик, но самой перспективной стратегией признана ранняя мобилизация, в частности вертикали-зация пациента как антипод «bed-rest» режима. Основным препятствием для вертикализации является ортостатическая гипотензия, а именно снижение церебрального перфузионного давления при смене положения тела от горизонтального к вертикальному, сопровождающаяся симптомами ортостатической недостаточности (ОСН) [7]. У пациента с ОЦН это может быть причиной вторичного (ятрогенного) ишемического повреждения ЦНС, поэтому вертикализация таких пациентов должна быть максимально безопасной. Для этого должны быть применены чувствительные ранние предикторы ОСН, позволяющие остановить вертикализацию до развития сосудистого коллапса. Последующие рассуждения помогут нам понять, каким должен быть искомый предиктор. Способность поддержания витальных параметров стабильными в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли, так называемый гравитационный градиент (ГГ), обусловлен тем, что при смене положения тела с горизонтального на вертикальное происходит перераспределение крови в сосудистой системе относительно некоторой гидростатически индифферентной точки, располагающейся на несколько сантиметров ниже уровня диафрагмы. Этот процесс инициируется импуль-сацией с полукружных каналов лабиринта и прессоре-цепторов стоп. В ответ на афферентную стимуляцию в стволе головного мозга срабатывает сложный рефлекторный стереотип: повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы; закрытие части функционирующих тканевых артериовенозных анастомозов; первичное повышение тонуса периферических артерий; начальное падение тонуса мозговых артерий. В результате происходит «централизация кровообращения», при которой депонированные в сосудах расслабленных в горизонтальном положении мышц 300-800 мл крови идут на повышение преднагрузки и сердечного выброса. Увеличенное таким образом среднее артериальное давление в сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов обеспечивают нормальное церебральное перфузионное давление и отсутствие каких-либо ортостатических реакций. При неэффективности первичного механизма срабатывает неспецифический рефлекторный ответ на гипотензию: 1. Афферентный импульс на снижение АД и ударного объема с бароцепторов активирует каскад норадреналин-ренин-альдостерон-ангиотензин II с соответствующими адаптационными ответами в виде сокращения артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку. 2. Увеличение частоты сердечных сокращений. 3. Максимальное устойчивое снижение тонуса мозговых артерий. 4. Снижение фильтрации жидкости вплоть до олигу-рии. При падении сердечного выброса и снижении АД в ортостазе вероятность уменьшения притока крови к капиллярам тем больше, чем выше они расположены. Следовательно, наибольший риск возникает для сосудов головного мозга. Противодействие этому процессу оказывает система ауторегуляции мозгового кровообращения. При снижении АД до 60 мм. рт. ст. Hg наступает декомпенсация миогенного контура этой системы, падает церебральная перфузия, и развиваются симптомы декомпенсированной ОСН [7, 8]: головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, вегетативная дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). Таким образом, основными механизмами формирования ОСН являются: 1. Дефицит вестибулярной и прессорецепторной стопной стимуляции стволовых симпатических центров со снижением концентрации норадреналина. 2. Депонирование крови в нижних конечностях в условиях ослабления клапанной системы вен, приводящей к относительной гиповолемии за счет децентрализации кровообращения. Относительная филогенетическая «молодость» системы регуляции адаптационных гемодинамиче-ских реакций на прямостояние и прямохождение обусловливает возможность его несовершенства и быструю «потерю» при определенных обстоятельствах. В частности, указанные нарушения могут возникнуть у здоровых лиц, лишенных в течение нескольких дней ортостатической нагрузки (например, в связи с постельным режимом) или воздействия гравитации (после космических полетов) [14, 15]. У реанимационного пациента риск ОСН увеличивается при ургентных состояниях вызывающих: • шок и прочие водно-электролитные нарушения, приводящие к гиповолемии; • снижение сократительной способности миокарда; • нарушение кислородтранспортной функции (гипоксия, анемия и т.п.). Пациент с ОЦН наиболее уязвим, так как ко всем перечисленным факторам у него добавляется кардинальный патогенетический механизм ОСН -нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения . Таким образом, в основе нарушения гравитационного градиента лежит полиэтиологичное снижение церебральной перфузии. Клиническим эквивалентом нарушения ГГ является симптомокомплекс ортостатической недостаточности. На рисунке 1 представлены механизмы контроля гравитационного градиента и десять причин развития ортостатической недостаточности. 38 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 Таблица 1. Структура, факторы риска, прогноз и меры профилактики ПИТ-синдрома (адаптировано автором) Модальность осложнений Вид Факторы риска Прогноз Меры профилактики Когнитивные Нарушение памяти, внимания, исполнительных функций Преморбидно низкий интеллект Делирий в РАО Седация Гипогликемия Существенное улучшение в 1 год с резидуальными явлениями в течение 6 лет Профилактика гипогликемии и делирия Психиатрические Депрессия Воспоминания о травме и РАО Седация Нарушение физических функций Ослабевает в течение 1 года Профилактика гипогликемии Посттравматиче-ский стресс Тревожность, ажитация, Седация, Постравматический двигательный дефицит Незначительное улучшение в 1 год Ограничение седации Stop sedation protocol Тревожность Безработица Длительность ИВЛ Женский пол Низкий образовательный уровень Преморбидные психические нарушения Персистирование в течение 1 года Раннее использование антидепрессантов Вегетативные Нарушение циркадных ритмов Седация Когнитивно-афферентный диссонанс РАО Иммобилизация/bed-rest режим Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии) Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом Нарушение гравитационного градиента Иммобилизация/bed-rest режим Опущенный головной конец Неизвестно Ранняя вертикализация, стимуляция стоп Нейромышечные Полимионейропатия критических состояний (ПНМКС) Иммобилизация/ bed-rest режим Гипергликемия Системная воспалительная реакция Сепсис Полиорганная недостаточность Седация Восстановление полинейропатии медленнее миопатии более 5 лет Ранняя мобилизация Контроль гликемии Ограничение миорелаксантов Кинезиотерапия Ограничение седации Легочные Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких Искусственная вентиляция легких (режимы полного контроля дыхания) Иммобилизация/bed-rest режим Умеренно выраженные, но способные персистировать в течение 5 лет Ранняя вертикализация Вспомогательная респираторная пневмокомпрессия Предпочтительно вспомогательные режимы ИВЛ Физический статус Снижение активности в повседневной жизни, ухудшение показателей 6-min теста ходьбы Преморбидный статус Кортикостероиды Медленно регрессирующее повреждение легких Пожилой возраст Быстрое улучшение в течение месяцев с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года, Нарушение 6-мин теста в течение 2 лет Ранняя реабилитация в РАО с продолжением в амбулаторных условиях Качество жизни Дефицит в повседневной жизни Пожилой возраст Тяжесть ПМНПКС Психические нарушения Функциональная недостаточность респираторных функций Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат возможен в течение 6 лет Нейропсихологическое обучение Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 39 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 Система контроля гравитационного градиента человека 1. Постельный режим, 2. Опущенный головной конец Прессорная стмуляция стоп при полной вертика-лизации Стимуляция полукружных каналов при подъеме головы * Повышение концентрации: 1. норадрена-лина 2. Вазопрес-син - ренин -ангеотеанин III 3. Дефицит медиаторов 4. Гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковая недостаточность Централизация кровообращения: 1. Закрытие клапанов венозной системы нижних конечностей 2. Повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы 3. Снижение диуреза Повышение сердечного выброса: 1. Симпатическая стимуляция 2. Увеличение предна-грузки 5. Гиповолемия. 6. Сердечно-сосудистая недостаточность 5. Анемия 6. Дыхательная недостаточность Ауторегуляторная вазоди-латация церебральных со судов 9. Острая церебральная недостаточность. 10. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения Ортостатическая недостаточность Рис. 1. Гравитационный градиент и механизмы его нарушения На основании приведенных теоретических сентенций мы предположили: состояние ауторегуляции мозгового кровообращения у больного с ОЦН отражает степень нарушения ортостатического градиента и может быть предиктором развития ОСН. Для проверки этой гипотезы проведено проспективное когортное одноцентровое нерандомизированное исследование «Ранняя вертикализация в условиях нейрореанимации» (Early Vertikalization in Neuro Critical Patients (EViNCP)), на базе нейрореанимационного отделения Свердловского Регионального сосудистого центра Свердловской областной клинической больницы №1 при участии лаборатории нейрофизиологии Клинического института Мозга. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом (протокол № 16 от 12.03.2012). Задача исследования: оценить ауторегуляцию сосудов головного мозга и центральной гемодинамики у больных нейрореанимационного профиля в момент проведения вертикализации на ранних этапах интенсивной терапии. В исследование включено 32 пациента в возрасте 40-50 лет в остром периоде нетравматического суба-рахноидального кровоизлияния. Из них 19 пациентов пребывали в режиме «bed rest» менее 3 суток (1 группа), а 13 - более 21 суток (2 группа). Под контролем допплерографического и гемодинамического мониторинга проведен однократный подъем пациента на столе-вертикализаторе с шагом 15% и интервалом в 1 минуту (вариант TILT-теста) [8]. Для оценки ауторегуляции использовался показатель овершута (КО), рассчитываемый при тесте преходящей гиперемии [9]. Тест считался полностью пройденным, если пациента удавалось поднять на вертикализаторе до 90о без развития признаков ОСН. Подъем прекращался на том уровне, где развивался один из признаков ортостатической недостаточности: • КО < 1,12; • снижение уровня сознания RASS <-3; • повышение уровня сознания RASS>2, требующее дополнительной седации; 40 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2014 • частота сердечных сокращений <60 или >110 уд/мин; • повышение потребности в вазопрессорах; • снижение среднего АД <70 мм. рт. ст. Hg или повышение > 110 мм Hg; • снижение систолического или диастолического АД на 20 мм. рт. ст. Hg; • снижение сатурации на 4% от исходного уровня; • десинхронизация с ИВЛ; • судорожный синдром. В качестве контроля использованы 12 протоколов ортостатического теста у пациентов с функциональными нарушениями нервной системы (третья группа), обратившихся на консультативный прием невролога в амбулаторное отделение Клинического института Мозга. В тестировании участвовал врач-реаниматолог врач-реабилитолог, медсестра палаты интенсивной терапии, инструктор ЛФК, врач-нейрофизиолог. Статистический анализ данных проведен c использованием лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США). Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использованием критериев Шапиро-Уилка и Д’Агостино. Нормального распределения признаков не наблюдалось, поэтому использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критерия Скиллинга-Мака и критерия Фишера-Питмана. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода. Для множественных сравнений применялась процедура Холма. В ходе исследования EViNCP выявлено, что в первой группе тест с вертикализацией до 90о прошли удовлетворительно 11 из 19 пациентов (58%). Во второй группе мы не достигли полной вертикализации ни у одного больного; предельный угол вертикализации составил у трех пациентов 30о, у шести 45о, и у четырех 60о. Из всех гемодинамических показателей КО наибольшую чувствительность продемонстрировал показатель ауторегуляции КО, который отреагировал на маневр во всех диапазонах подъема по сравнению с нулевым уровнем (таблица 2). Особо хотим отметить наше наблюдение, что ни у одного из пациентов с исходно нормальными показателями КО не развились признаки ОСН. Для повышения чувствительности теста данные были преобразованы в относительный показатель, названный коэффициентом вертикализации (KV), где KV = (KO в максимальной точке подъема - KO в точке 0о) / (САД в максимальной точке подъема -САД в точке 0о) x 10000 (таблица 3). Физиологический смысл полученных данных мы сформулировали следующим образом: у пациентов без ОЦН (третья группа) и пациентов с краткосрочным «bed-rest» режимом вертикализация сопровождается снижением сопротивления церебральных сосудов, что соответствует снижению значения коэффициента овершута (КО). Реакция центральной гемодинамики имеет гипертензивный характер, что обеспечивает постоянство объемного мозгового кровотока в момент преодоления возникающей гравитационной нагрузки. В данной ситуации KV имеет отрицательное значение. У пациентов второй группы КО также снижался или не менялся, но гемодинамическая реакция имела отрицательное значение, не демонстрируя прироста в верхней точке, что формировало положительное значение KV. Таким образом, пациенты, пребывающие в длительном (более 3 недель) режиме «bed-rest «утрачивают механизмы компенсации кровотока при вертикализации, что объясняет полученные результаты во 2 группе, где тест не прошел ни один пациент. Примечательно, что те из них, кто демонстрировал низкое значение КО на уровне 0о, 30о, 45о, на следующий уровень подняться не могли из-за резвившихся признаков ОСН. Еще одно наблюдение: у пяти пациентов из второй группы зарегистрирован низкий КО в исходном горизонтальном положении. Их повторно тестировали через три дня на фоне проводимой реабилитационной терапии, включавшей аппаратную кинезиотерапию (роботизированной велотренажер). У трех из них КО остался без изменения (впоследствии они умерли), а у двух отмечена положительная динамика, совпавшая с положительным исходом ОЦН. В проводимом исследовании получила подтверждение физиологическая парадигма о возрастании нагрузки на ауторегуляцию мозгового кровообращения при подъеме головного конца. У пациентов без признаков ОЦН в ответ на снижение системного давления происходит вазодилатация церебральных сосудов на уровне капил-лярно-пиального русла, что компенсирует падение Таблица 2. Динамика показателей гемодинамики и ауторегуляции в ходе вертикализации Параметр Угол p 0 30 45 60 90 КО 1.25 (1.20-1.30) 1.20 (1.13-1.25)* 1.22 (1.16-1.26)* 1.23 (1.18-1.28) 1.23 (1.18-1.28)* <0.001 Систолическое АД 146 (132-160) 132 (120-151)* 133 (117-152) 148 (127-161) 145(130-161) 0.027 Диастолическое АД 85 (73-94) 74 (70-84) 82 (68-91) 85 (77-95) 90 (79-99)* 0.005 Пульс 78 (68-93) 90 (76-100)* 101 (79-109) 87 (68-110)* 80 (71-90)* <0.001 Знаком «*» отмечены значения, которые достоверно (p<0.05) отличаются от исходного значения при нулевом угле наклона. Таблица 3. Значение коэффициента вертикализации KVв исследованных группах Группа 1 Группа 2 Группа 3 (контроль) KV -15.2 (-88.2; 33.3) 15.6 (-28.6; 88.6) -3 (-81.8; 75.0) Разница между значением KV в группе контроля и группе 1 незначима (р=0,242) Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 среднего АД, связанное с гравитационным повышением сопротивлением кровотоку. Для пациентов, у которых вазодилататорный резерв (КО) оказался недостаточным (больные с ОЦН) возникают условия для нарушения церебрального перфузионного давления и вероятность развития его клинической реализации в форме ОСН. Динамика значений коэффициента овершута демонстрирует этот процесс, то есть обладает достаточной чувствительностью. Примечательно, что в группе пациентов с меньшей продолжительностью постельного режима эта динамика совпадает с показателями в контрольной группе. В дополнении к этому установлен факт того, что ни у одного пациента с нормальным значением КО не развились симптомы ОСН. Введение относительного показателя вертикали-зация KV представляется также продуктивным, так как может интегрировать динамику изменений центральной и церебральной гемодинамики при проведении TILT-теста у реанимационных больных. Применяя KV, становится возможным определение индивидуального ГГ - то есть максимально угла подъема головного конца, при котором нет признаков ОСН. Возвращаясь к анализу полученных данных, мы заинтересовались тремя пациентами из второй группы, у которых на фоне кинезиотерапии повысился ГГ. Кинези-отерапия проводилась с применением роботизированного велосипеда типа TeraVital для лежачих пациентов с изолированным ножным приводом. В ходе тренировки совершались пассивные движения нижних конечностей, по мышечной работе имитирующие езду на велосипеде. Мы предположили, что благодаря таким маневром происходит перераспределение крови, депонированной в нижних конечностях в центральный кровоток, что увеличивает преднагрузку работы сердца и может способствовать увеличению ударного объема и генерации эффективного среднего АД. Это может поддержать достаточное для вер-тикализации церебральное перфузионное давление. Для проверки этой версии у 24 пациентов с различными формами ОЦН и исходно низким значением КО (<1, 18) был проведен TILT-тест до и через 15 минут после велокинези-отренинга. У всех пациентом отмечено повышение уровня среднего АД (рисунок 2) и КО на 15-18%, что позволило повысить ГГ на 15-30°. В силу малой выборки достоверность результатов оказалась невысокой, но для пилотной выборки достаточной, чтобы инициировать целенаправленное исследование. Заключение Обобщая представленные в настоящей статье сведения из литературы, некоторые физиологические спекуляции и предварительные данные нескольких незавершенных исследований, мы преследовали своей целью актуализировать проблему ПИТ-синдрома, который в ближайшее время станет объектом широких научных поисков и клинических испытаний. Мы можем констатировать, что среди разнообразных проблем пациента «После Интенсивной Терапии» наибольшее значение имеет порочная практика затяжного «bed-rest» режима, неизбежно приводящего к развитию иммобилизационного синдрома инвалидизирующего пациента и пролонгирующего его зависимость от посторонней помощи и пребывание в условиях реанимации. Повышение ГГ, рассчитываемого на основе определения коэффициента вертикализации в ходе TILT-теста, может стать мониторируемым показателем при проведении реанимационной реабилитации, эффективность которых по нашим наблюдениям, представляется высоко вероятной [10]. Рис. 2. Динамика изменений среднего АД на этапах вертикализации после велокинезиотренинга

About the authors

A. A Belkin

ANO «Clinical Brain Institute»; GBOU VPO «Ural State Medical University»; GBUZ CO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1»

Email: belkin@neuro-ural.ru

A. M Alasheev

GBOU VPO «Ural State Medical University»; GBUZ CO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1»

N. S Davydova

GBOU VPO «Ural State Medical University»

A. L Levit

GBOU VPO «Ural State Medical University»; GBUZ CO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1»

A. V Halin

GBOU VPO «Ural State Medical University»; GBUZ CO «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1»

References

Supplementary files