Применение нового метода коррекции при нарушениях функции опоры в неврологии

Полный текст

Введение На кафедре реабилитации и спортивной медицины РНИМУ проводились исследования в области оценки методов компенсации разности длины нижних конечностей и эквинусной установки стоп(ы) у детей с неврологической патологией [1-12]. Проведенные исследования (471 пациент) с подробной оценкой ближних и отдаленных результатов [1-11] позволяют говорить о наличии потребности изменения взглядов и подходов к коррекции вышеупомянутых нарушений. Анализ литературы, посвященной ортопедическим проблемам в неврологии, показывает значительный дефицит каких-либо исследований в данном направлении. Применяемая в настоящее время коррекция эквинусной установки стоп(ы) у неврологических больных при помощи высокой укрепленной ортопедической обуви, как показали наши исследования, не имеет современного научного обоснования и основана на субъективных признаках оценки эффективности данной компенсации. Применение высокой ортопедической обуви с целью коррекции эквинусной установки стоп(ы) при неврологической патологии, сопровождающейся повышенным тонусом задней группы мышц голени и бедра ведет к включению механизмов проприоцептивной регуляции [14-17], ведущих к еще большему увеличению мышечного тонуса. Данные изменения приводят к выраженным отрицательным изменениям в опоре и походке [2-8, 11, 18], что всегда сопровождается смещением центра тяжести пациента еще больше вперед. Это противоречит ожидаемому результату перенесения опоры на пяточную область у пациента с неврологической патологией, сопровождающейся повышенным тонусом мышц нижних конечностей. Поскольку подобных исследований найдено не было, то была разработана методика стабилометрической диагностики, направленная на оценку опороспособности пациента и подбор коррекции. Обьект исследования Объектом исследований являлись пациенты Российской Детской Клинической Больницы (РДКБ) в возрасте от 6 до 18 лет, у которых в качестве вторичной симптоматики наблюдались: эквинусная установка стоп(ы) и(или) укорочение нижней конечности (табл. 1). Материалы и методы исследования Пациентам проводился ортопедический осмотр с обязательным измерением длины нижних конечностей. Таблица 1. Распределение наблюдаемых пациентов по диагнозам. Код МКБ Патология Количество пациентов F90 Гиперкинетические расстройства 32 G80.2 ДЦП, спастическая гемиплегия 104 G80.1 ДЦП, спастическая диплегия 63 I69.4 Последствия инсульта неуточненные как кровоизлияние или инфаркт 45 S06 Внутричерепная травма 54 I69 Последствия цереброваскулярных болезней 27 G82.0 Вялая параплегия 26 B91 Последствия полиомиелита 78 T91.3 Последствия травмы спинного мозга 42 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 63 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 Стабилометрическое диагностическое исследование с использованием аппарата ST-150 «Stabip» фирмы Биомера г.Москва проводилось пациентам ежедневно по следующим параметрам (табл. 2). Первоначальное диагностическое и дальнейшие исследования с использованием стабилометрической платформы проводилось в стойке «Американский вариант глаза открыты» (АВГО) (Рис. 1). Методика работы По результатам первичного ортопедического осмотра и стабилометрического исследования пациентам предлагалась компенсация разницы длины нижних конечностей с помощью двух видов компенсаторов: 1) Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК) (Рис. 2) 2) Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК) (Рис. 3), выполняемых в виде набойки на подошвенную часть обуви пациента. Измерение длины нижних конечностей являлось только ориентиром при подборе высоты компенсатора. Основным показателем при этом была комплексная оценка стабилометрических параметров пациента исходно и на фоне подбора компенсатора. Параллельно целью подбора не являлась компенсация разницы длины конечностей, а оптимальный постурологи-ческий профиль пациента - оптимальная опора в вертикальном положении. В некоторых случаях ориентиром подбора компенсации являлись положительные клинические постурологические изменения (уменьшение (исчезновение) ротации тазового и(или) плечевого пояса, уменьшение (исчезновение) опущения половины таза и(или) плечевого пояса, коррекция асимметрии стойки, связанной с подгибанием и(или) рекурвацией коленных суставов, коррекция асимметрии ромба Михаэлиса, выравнивание лопаток, уменьшение (исчезновение) наклона туловища и др.). Этот вариант применялся, когда стабилометрические показатели опоры пациента оставались без динамики, что часто связано с длительным периодом применения высокой ортопедической обуви и(или) сопутствующими патологическими постурологическими изменениями. В связи с тем, что в стабилометрии невозможно рассматривать среднестатистические показатели различных параметров (полностью теряется клинический смысл исследований), для наиболее часто встречающихся патологий рассматриваются типичные случаи. Эти данные мы и приводим в статье. Пример №1. Пациент Б., 13 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Жалобы на грубую вальгусную установку стоп и выраженный разворот стоп кнаружи; контрактуру коленных суставов. Осмотр: В исходном положении (и.п.) лежа на спине - выраженная наружная ротация стоп и тазобедренных суставов; сухожильномышечная контрактура коленных суставов с максимально возможным разгибанием до угла 1650. В и.п. на животе при пальпации отмечался сильный гипертонус m.iliopsoas sin. В основной стойке - выраженное сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вальгусная установка стоп, приведение и эквинусная установка стоп. Разница длины ног отсутствовала. Как видно из приведенных данных (табл. 3), исследование «АВГО, КУОК 3,0 см с 2-х сторон» по многим важным показателям отличается отрицательной динамикой, а именно: ^ увеличение показателей Max X, Max Y V, S, Ei; ^ уменьшение показателя Si; Таблица 2. Параметры стабилометрического исследования * - Общий Центр Давления ** - Индекс стабильности и энергоиндекс находятся по отношению друг другу в обратной зависимости. Увеличение индекса стабильности одновременно, как правило, сопровождается уменьшением энергоиндекса, что является показателем положительной динамики. 64 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 Рис. 2. Короткий угловой ортопедический компенсатор (КУОК) Рис. 1. Стойка - «Американский вариант глаза открыты» (АВГО) Однако при этом наблюдается уменьшение такого показателя, как ~ X с -8,39 до -5,51 мм, характеризующее появление центрирования пациента, и ~ Y с 68,5 до 59,5 мм, что является свидетельством смещения опоры кзади, т.е. уменьшения опоры на переднюю часть стопы и смещение центра опоры к пяточной области. Учитывая тяжелую клиническую картину, связанную с контрактурами суставов данная динамика является основанием к применению предложенной компенсации [1-9, 11]. Согласно традиционным представлениям в этом случае пациенту было бы предложено использование высокой ортопедической обуви, применение высоких туторов, ортезов и подоб. Говоря об отсутствии достоверной диагностической информации при использовании некоторых лечебных подходов в неврологии приводится следующий пример. Пример №2. Пациент Б., 9 лет. Диагноз: ДЦП, левосторонний гемипарез. Ранее с учетом наличия разницы длины нижних конечностей (1,5 см) пациенту была рекомендована компенсация обычной обуви с помощью КУОК 1,0 см слева. Рекомендации не были выполнены по предложенному варианту, а пациентке была выполнена компенсация 1,0 см внутрь высокой укрепленной ортопедической обуви в виде подпяточника (табл. 4). Рис. 3. Длинный угловой ортопедический компенсатор (ДУОК) Из исследования 1 было отмечено, что, несмотря на клинические особенности патологии, пациент использует в опоре пораженную нижнюю конечность, что встречается достаточно редко и является хорошим прогностическим признаком в реабилитации. При применении высокой ортопедической обуви с внутренним компенсатором 1,0 см слева (исследование 2) наблюдается полный отказ от опоры на пораженную нижнюю конечность, что само по себе уже является веской причиной для исключения данного подхода. Если мы обратим внимание на важные стабилометрические данные, а именно: увеличение показателя S с 546 до 639 мм2, уменьшение Si с 17 до 14,5, увеличение Ei 21,5 и 29,8 соответственно, увеличение V 23,5 и 27,5 мм2, то и они свидетельствуют о явном ухудшении постурологиче-ской регуляции. Уменьшение таких показателей, как ~ Y c -54,3 до -40,1 мм и Мах Y c 79,6 до 58,8 мм и Max X c 27,4 до 24,7 мм является лишь свидетельством того, что в обуви с какой-либо фиксацией пациент чувствует себя уверенней и более устойчив. По результатам исследования 3, без обуви, все 8 показателей отличаются выраженной положительной динамикой. Более того, предваряя дискуссию о роли фиксации в ортопедической обуви, необходимо отметить, что исследовние 3 проводилось также, как и первое исследование, без какой-либо обуви, однако по Таблица 3. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора. Исследование 1 2 Обозначения Без компенсатора КУОК 3,0 см с 2-х сторон ~ X -8,39 -5,51 ~ Y 68,5 59,5 Max X 13,8 19,2 Max Y 19,4 23,2 V 9,37 14,7 S 784 915 Si 42,7 27,1 Ei 3,82 7,45 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 65 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 всем показателям оно имеет наилучшие результаты в сравнении с предыдущими. С нашей точки зрения, этот пример в числе других подтверждает потребность пересмотра подходов к коррекции ортопедических нарушений в неврологической практике [1-9, 11, 12]. Пример №3. Пациент З., 12 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез S > D. Деформация коленных и голеностопных суставов. Расстройство речи. Состояние п/о лечения дизэмбриогенетической опухоли теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Жалобы на отсутствие самостоятельной ходьбы, самостоятельной способности опоры без поддержки, при поддержке - ходьбу «на цыпочках», сильное искривление левой стопы внутрь, деформацию правой стопы. Из осмотра: В и.п. стоя с поддержкой выраженное сгибание коленных и тазобедренных суставов, двусторонняя эквинусная установка стоп (табл. 5). Оценивая результаты исследований от 13.03.2012, невозможно однозначно утверждать, какое из приведенных исследований отличается выраженной положительной динамикой изменения стабилометриче-ских показателей. Несомненно, что исследование 2 характеризуется смещением опоры пациента к пяточной области: -уменьшение показателя ~ Y с 17,7 до 14,6 мм, уменьшением значения S с 426 до 195 мм2, увеличением значения Si с 38,7 до 43,7. Динамика данных показа телей не выразительна. При этом по многим другим параметрам результат отрицательный: увеличение ~ X с -16,1 до -18,1 мм, Max X c 20,5 до 23,1 мм, Max Y с 79,4 до 83,4 мм и Ei c 6,03 до 7,43. Исследование 3 отличается хорошей положительной динамикой, связанной с небольшим уменьшением показателей ~ X, Max X и Max Y Ei, S, увеличением Si. Но за всем этим следует выраженное увеличение показателя ~ Y с 17,7 до 26,8 мм, что отчетливо демонстрирует смещение опоры пациента кпереди. Исследование 4 было проведено специально для доказательства невозможности сочетания традиционного (высокая ортопедическая обувь) и разработанного методов лечения. Оно также имеет некоторую положительную динамику, связанную с меньшим значением ~ X в сравнении с исследованиями 1 и 2 (-15,7; -16,1 и -18,1 мм соответственно), уменьшением Max X и Max Y При этом отмечается выраженная отрицательная динамика, связанная с продолжающимся увеличением значения ~ Y (смещение опоры кпереди с 17,7 до 28,7 мм), а также увеличением скорости ОЦД, площади статокинезиограммы, энергоиндекса и уменьшением индекса стабильности, что отчетливо демонстрирует дестабилизацию пациента. Неоднозначность полученных стабилометрических данных могла бы затруднить процесс подбора компенсации, если бы не наблюдались следующие постуроло- Таблица 4. Результаты стабилометрического исследования при повторном подборе компенсатора. Исследование 1 2 3 Обозначения Без компенсации В высокой ортопедической обуви с подпяточником 1,0 см слева КУОК 1,0 см слева ~ X -18,7 6,61 -2,66 ~ Y -54,3 -40,1 -41,4 Max X 27,4 24,7 19 Max Y 79,6 58,8 60,8 V 23,5 27,5 19,4 S 546 639 374 Si 17 14,5 20,6 Ei 21,5 29,8 16,8 Таблица 5. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора (дата 13.03.2012). 1. Исследование 2.1 3.2 4.3 5.4 Обозначения 6. Без компенсации 7. КУОК 2,5 см с двух сторон 8. В собственной ортопедической обуви 9. В ортопедической обуви + КУОК 2,5 см с двух сторон ~ X -16,1 -18,1 -12 -15,7 ~ Y 17,7 14,6 26,8 28,7 Max X 20,5 23,1 15,3 20,1 MaxY 79,4 83,4 67,9 65,5 V 10,3 9,15 6,92 12,2 S 426 195 161 590 Si 38,7 43,7 57,8 32,7 Ei 6,03 7,43 3,03 11 66 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 гические изменения, а именно: проведение исследования 2 сопровождалось выраженным уменьшением сгибательной установки в коленных и тазобедренных суставах, почти полным выпрямлением туловища пациента. В то же время в исследованиях 3 и 4 отмечалось увеличение сгибательной установки в коленных и тазобедренных суставах, а также увеличение сгибания туловища последовательно от одного исследования к другому. Пациенту была назначена подобранная в исследовании 2 компенсация, которая применялась в течение 1 недели (табл. 6). Из приведенных данных видно, что исследование 2 отличается выраженной положительной динамикой по всем параметрам, кроме ~ Y На этом остановимся подробнее, т.к. это тот показатель, который мы не раз приводили как основу для подбора той или иной компенсации [1-11]. Перед нами отрицательная динамика данного показателя, что свидетельствует о некотором смещении ОЦМ пациента вперед. Однако, данная динамика незначительна при сравнении с данными от 13.03.2012, и в исследованиях 1, 2 от 21.03.2012 он отличается выраженной отрицательной динамикой. Необходимо сказать, что при проведении исследования «АВГО, в обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон» отмечалось полное исчезновение сгибания в тазобедренных суставах и выраженное уменьшение сгибания в коленных суставах, сгибание туловища отсутствовало. В свою очередь, исследование 1 характеризовали все отрицательные постурологические моменты, описанные в осмотре от 13.03.2012. На основе всего вышесказанного данная тактика терапии была продолжена. В дальнейшем пациент повторно был обследован через 7 месяцев (12.10.2012 гг.) (Табл. 7). Как видно из результатов 2-х последних исследований, полностью повторяющих обследование от 21.03.2012, отмечается выраженная положительная динамика стабилометрических данных как в случае исследования 1, так и в случае исследования 2. Полученный ранее положительный постурологический эффект остался стабильным. Слабо выраженная положительная динамика, связанная с наблюдающейся эквинусной установкой, явилась причиной рекомендации применения подобранной компенсации на более длительный срок, т.к. коррекция тяжелых постурологических нарушений часто является продолжительным процессом, а также в некоторых случаях требует параллельного применения различных методик реабилитации. Следующий пример приведен для демонстрации случаев, при которых применен ДУОК. Явный отрицатель ный результат применения прямого ортопедического компенсатора (ПОК) и недостаточный положительный результат от применения КУОК привел к «соединению» двух данных видов компенсации и изобретению промежуточного типа компенсатора, чем и явился ДУОК. Пример показателен и вмещает в себя все нюансы применения ДУОК как отдельного метода лечения, так и в сравнении с применением другого вида компенсации. Пример №4. Пациент Л., 16 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез. Жалобы на отсутствие опоры на правую стопу, перекос таза, связанные с выраженным опущением правой половины таза. Осмотр: В основной стойке - перенос веса на левую ногу, выраженный наклон туловища влево. Контрактура правого голеностопного сустава, максимальное тыльное сгибание правой стопы до 700; контрактура левого голеностопного сустава, максимальное тыльное сгибание правой стопы до 800 (Табл. 8, 9). При походке выраженная эквинусная установка правой стопы с подъемом пяточной области не менее, чем на 3,0 см от поверхности. При сравнении результатов исследований 1 и 2 положительная динамика отмечается практически по всем параметрам, что определяет отсутствие сомнений в направлении диагностического поиска. Увеличение единственного параметра - среднеквадратического отклонения ОЦД в сагиттальной плоскости (с 26,7 до 43,1 мм) является показателем поиска, основанного на принципах физиологической регуляции опоры и походки [1-9]. Поэтому были проведены последовательно исследования 3 и 4 для уточнения типа и размера необходимой компенсации. Исследование 3 также отличается выраженной положительной динамикой по отношению к исследованию 1, однако сравнивая некоторые данные с исследованием 2 может возникнуть сомнение в правильности данного подбора. Это определяется увеличением показателя ~ Y с 40,1 до 58,8, V 12,3 до 13,4 мм/сек. и S с 325 до 471 мм2, незначительным, но увеличением Ei. Исследование 4 также не требует подробного разбора, т.к. по отношению ко всем трем предыдущим измерениям отличается выраженной положительной динамикой, полностью повторяя картину соотношения параметров между исследованиями 1 и 2. Более того, здесь наблюдается также повторение закономерности улучшения центральной регуляции позотонической активности, связанной с увеличением такого параметра, как среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости [1-9]. Выраженное центрирование пациента в исследовании Таблица 6. Результаты контрольного стабилометрического исследования через 1 неделю (дата 21.03.2012). 10. Исследование 11.1 12.2 Обозначения 13. Без компенсатора 14. В обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон ~ X -21,4 -12,2 ~ Y 40,4 43,9 Max X 27,2 15,6 Max Y 56,9 46 V 9 7,36 S 1389 185 Si 44,4 54,4 Ei 4,28 3,23 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 67 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 Таблица 7. Результаты контрольного стабилометрического исследования при подборе компенсатора через 7 месяцев. 15. Исследование 16.1 17.2 Обозначения 18. Без компенсатора 19. В обуви с КУОК 2,5 см с двух сторон ~ X -21,4 -12,2 ~ Y 40,4 43,9 Max X 27,2 15,6 Max Y 56,9 46 V 9 7,36 S 1389 185 Si 44,4 54,4 Ei 4,28 3,23 4 (~ X 0,62 мм и ~ Y 26,1 мм) является полным показанием к выборуданного вида компенсации. Результаты исследования В настоящей статье представлены 4 типичных примера, которые наиболее полно отражают новую методику подбора компенсаторов. В многочисленных статьях [1-11] мы приводили результаты наших исследований постурологической регуляции пациентов с использованием стабилометрии [1-11]. Приведенные данные обосновывают необходимость в изменении подходов к коррекции постурологи-ческих нарушений при неврологических заболеваниях. Если в ортопедической практике при коррекции опоры ожидаемым эффектом часто является уменьшение разницы длины нижних конечностей, то в практике работы с неврологическими больными этот показатель играет второстепенную роль. В этом случае в результате подбора и применения компенсации положительная динамика наиболее часто выражается в постурологиче-ских реакциях: уменьшении (исчезновении) в основной стойке сгибания в тазобедренных и(или) коленных суставах, наклона и сгибания туловища, односторонней ротации в тазовом и(или) плечевом поясе, улучшении походки, опоры и др., а также выраженном увеличении эффективности применения других методик реабилитационной терапии. Необходимо также отметить, что, если в ортопедической практике, часто учитывается понятие право-, леворукости [1-11], то в неврологии этот критерий практически не имеет значения. Коррекция подбираемой компенсации осуществляется каждый раз на основе всего комплекса методов диа Таблица 8. Результаты сравнительного измерения длины нижних конечностей (см). Правая нижняя конечность Левая нижняя конечность Разница Абсолютная длина Бедро 43 44,5 1,5 Голень 34,7 36 1,3 Конечность 77,7 80 2,3 Подвздошная ость - щель 51,7 51,5 0,2 Относительная коленного сустава длина Подвздошная ость -медиальная лодыжка 83,8 84,7 0,9 Таблица 9. Результаты первичного стабилометрического исследования при подборе компенсатора. 20. Исследование 21.1 22.2 23.3 24.4 Обозначения 25. Без компенсации 26. КУОК 2,5 см справа 27. ДУОК 2,5 см справа 28. ДУОК 2,0 см справа ~ X -53,6 -26 -22,2 0,62 ~ Y 95,9 40,1 58,8 26,1 Max X 57,9 28,1 24 19,4 MaxY 26,7 43,1 22,9 58,2 V 21,3 12,3 13,4 11,7 S 454 325 471 325 Si 18,8 32,5 29,9 34,1 Ei 19,5 9,32 9,89 6,92 68 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 гностического обследования пациента и назначается на длительный срок от 1,5 мес. до 1 года. В связи с включением более физиологической регуляции в результате предлагаемой компенсации коррекция патологических постурологических установок в процессе лечения может быть крайне длительной. В практике работы Российской Детской Клинической Больницы повторная госпитализация и (или) консультация пациентов может осуществляться от 6 месяцев до 1,5 лет. В связи с этим у пациентов в течение длительного времени подобранная коррекция оставалась единственным методом лечения и демонстрировала хорошие компенсаторные возможности, в том числе на фоне различных факторов риска, в том числе, интенсивного роста пациента. Наблюдавшееся иногда прогрессирование патологических установок и(или) контрактур сустава(суставов) нижних конечностей также не имело такого выраженного отрицательного влияния, как это бывает в отсутствии использования обуви с предлагаемой компенсацией. Таким образом, на основании проведенных нами исследований, можно говорить о самостоятельной методике реабилитационной терапии, которая при включении в лечебную практику способствует улучшению эффективности лечения, ограничивает (исключает) развитие многих вторичных постурологиче-ских нарушений, связанных с основным заболеванием. Обсуждение В неврологии показатели стабилометрии не могут быть строго определяющими, т.к. положительная динамика, связанная с применением компенсации определяется не только улучшением стабилометрических показателей. В отличие от пациентов с ортопедической патологией (1-3, 7, 10, 18) приходится учитывать различные клинические показатели постурологических реакций обследуемого больного, чтобы на основе совокупной оценки стабилометрических данных и наблюдаемых реакций назначить правильную коррекцию. В ортопедии коррекция укорочения часто выступает как отдельный метод терапии, когда в отсутствии какого-либо лече ния наблюдается уменьшение (исчезновение) разницы длины нижних конечностей, приводящее в дальнейшем к отмене ранее подобранной компенсации. В неврологической практике такого практически не наблюдается, т.к. клиническая картина, частью которой является разница длины нижних конечностей и(или) эквинусная установка стоп(ы) зависит от многочисленных вариантов вторичных нарушений постурологических реакций. Новизна применения предлагаемой методики в неврологии заключается в том, что использование высокой укрепленной ортопедической обуви, ортезов и туторов никогда не вызывало сомнения, особенно в терапии такой патологии, как ДЦП. В наших исследованиях были отмечены выраженные отрицательные результаты вышеприведенного способа лечения такие, как увеличение опоры на носки (усиление эквинусной установки), увеличение сгибательной контрактуры коленных и тазобедренных суставов, находящихся в полной зависимости от длительности применяемой высокой укрепленной ортопедической обуви, увеличение сгибательных установок туловища и др. Были выявлены совершенно иные закономерности регуляции опоры и походки пациента [1-12] в неврологии, что привело к употреблению в практике новых подходов в диагностике и общепринятой компенсации укорочения нижней конечности и эквинусной установки стоп(ы). Выводы 1) В неврологической практике применение метода коррекции функции опоры с помощью компенсаторов должно быть основано на результатах клинического осмотра пациента, измерения длины нижних конечностей и стабилометрии. 2) Наблюдение таких пациентов в динамике, определение необходимости коррекции назначений и сроков лечения требует повторного проведения и оценки полного диагностического комплекса и сравнения полученных результатов.

Об авторах

Д. А Киселев

1ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Email: dmitrydoc@gmail.com

О. А Лайшева

1ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России

Email: olgalaisheva@mail.ru

О. А Анастасевич

ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России

Д. Д Щеглова

1ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы