The study of changes of local immunity of the oral cavity and periodontal indices of conscripts

Full Text

Введение Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность заболеваний пародонта во всем мире колеблется в пределах 5-20% и с возрастом увеличивается до 75% [1]. По данным мировой литературы, распространенность заболеваний пародонта достигает 98%, среди них ведущую роль играет хронический пародонтит. Более 94% молодых людей в возрасте 18 лет страдают от кариеса и его последствий [2]. Современная обстановка в армии характеризуется повышенной стрессовой нагрузкой на организм военнослужащих срочной службы, что может привести к дезадап-тационным расстройствам, занимающим пограничное положение между физиологическими и патологическими реакциями, которые являются симптомами различных заболеваний [3]. Так, распространенность заболеваний тканей пародонта и интенсивность кариеса выше у людей, перенесших стресс в условиях пребывания в «горячих точках», чем у практически здоровых людей [4]. На состояние ротовой полости влияют также и экологические факторы, например, показана более высокая распространенность кариеса у молодых людей, проживающих в радиационно загрязненных районах по сравнению со сверстниками из экологически благополучных территорий [5]. В связи с этим изучение изменений местного иммунитета ротовой полости у военнослужащих срочной службы, поиск новых методов лечения и профилактики заболеваний пародонта, является весьма актуальным. В защите слизистых оболочек важную роль играет местная иммунная система, являясь неразрывной и соподчиненной частью общего иммунитета. При этом от функциональной активности иммунной системы слизистых оболочек, которые являются входными воротами для большинства инфекций, в значительной степени зависит развитие инфекционного процесса [6]. В последнее время сложилось мнение, что основными гуморальными факторами защиты слизистых оболочек являются секреторные иммуноглобулины классов А и ряд белково-углеводных соединений, среди которых лактоферрин и лизоцим [7]. целью настоящего исследования явилось изучение изменений местного иммунного статуса при кариозном поражении зубов и воспалительных заболеваниях пародонта у молодых мужчин - военнослужащих срочной службы, а также изучение изменений пародонтальных индексов при данных видах патологии. материалы и методы Проведено клинико-стоматологическое и лабораторное исследования с участием 107 мужчины - военнослужащего срочной службы в возрасте 18-22 лет. В 1-й серии проведены клинико-лабораторные исследования 39 человек, у которых был диагностирован кариес 1-5 зубов. Во 2-й серии проведены клинико-лабораторные исследования 37 человек, у которых был диагностирован хронический периодонтит (у 3-х из них дополнительно был санирован кариес 1-2 зубов). Результаты в каждой серии исследований сравнивались с контрольной группой, в которую вошел 31 полностью стоматологически здоровый военнослужащий. Стоматологический статус определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995). Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденных на XVI Пленуме Всесоюзногообщества стоматологов (1983). Пародонтальные индексы Для оценки состояния твердых тканей зубов, распространенность кариеса (в %), интенсивность поражения определяли по индексу КПУ - одному из основных индексов, отражающих интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П - количество пломбированных зубов, У - количество удаленных или подлежащих удалению зубов. КПУ от 6 до 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 - умеренной, 1-2 - низкой. Постановку диагноза, периодонтит, осуществляли на основании жалоб больных, данных анамнеза, осмотра и определения клинических индексов: папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации C. Parma (1960), индекс кровоточивости десен (ИК) при зондировании по H.R. Muhlemann (1971) в модификации I. Cowell (1975) и индекс гингивита (ИГ) Loe, Silness (1967). РМА дает оценку состояния десны у каждого зуба после окрашивания ее раствором Шиллера-Писарепа. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена. В норме индекс Биоэлементология в восстановительной медицине 63 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита. Оценочные критерии индекса РМА: 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита; 31-60% - средняя степень тяжести; 61% и выше -тяжелая степень [8]. Выраженность и протяженность гингивита определялась с помощью специального индекса гингивита (ИГ). У каждого зуба дифференцирование обследуют 4 участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярную краевую десну, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычную (или нёбную) краевую десну. Интервал ИГ по тяжести гингивита: 0,1-1,0 - гингивит легкий; 1,1-2,0 - гингивит средний; 2,1-3,0 - гингивит тяжелый. Индекс кровоточивости межзубного сосочка (ИК), в настоящее время является наиболее показательным определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствительный, что позволяет применять пробу при ранних стадиях воспаления. Состояние десны определяется с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого или специального зонда. Критерии оценки: 0 - кровоточивость отсутствует; 1 - если кровоточивость появляется не раньше чем через 30 сек; 2 - кровоточивость появляется сразу или в пределах 30 сек; 3 - если кровоточивость отмечается при приеме пищи или во время чистки зубов; 4 - сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования [8]. Анализ слюны Смешанную слюну собирали по стандартной методике. За 12 часов до сбора слюны исключался прием пищи, алкоголя и лекарственных препаратов. Непосредственно перед сбором слюны было исключено использование зубной пасты. После трехкратного полоскания полости рта дистиллированной водой вновь образовавшаяся слюна выплевывалась в одноразовые стерильные сухие флаконы и переносилась в сухие одноразовые стерильные сухие флаконы. Объем пробы был не менее 3-5 мл. Образцы хранились при температуре +4°С. Содержание иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG) в смешанной слюне определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, используя диагностикум («Медицинская иммунология»). Метод основан на реакции образования нерастворимого комплекса выявляемого иммуноглобулина со специфическими антителами к нему в тонком слое агара. Этот преципитат имеет форму визуально видимого кольца, диаметр которого пропорционален логарифму концентрации определяемого иммуноглобулин [9]. Количественное определение лактоферрина (ЛФ) в ротовой жидкости проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «Лактоферрин-стрип» («ВекторБест») [9]. Средняя концентрация лактоферрина в слюне у здоровых людей составляет от 1100 до 4200 нг/мл. При определении активности лизоцима слюны за основу была взята методика определения антилизоцим-ной активности микроорганизмов в модификации П.Г Сто-рожух с соавт. (2000). Определение активности лизоцима определяли по изменению светопропускаемости взвеси Micrococcus Iysodeikticus (конц. 1 млрд./мл) до внесения слюны и после инкубации со слюной пациентов на спектрофотометре PV 1251С (Белоруссия). Значения активности лизоцима в слюне у здоровых лиц лежат в диапазоне от 32,8% до 50,2%. Для объективной оценки гомеостатического равновесия рассчитывали интегральный показатель - коэффици ент сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб), основанный на установлении наиболее существенных связей между IgG, IgA и лизоцимом. При Ксб от 0,1 до 1,0 сбалансированность не нарушена, значения Ксб от 1,1 до 2,0 являются пограничными, значения Ксб более 2,0 указывает на нарушение сбалансированности местных защитных механизмов. Коэффициент сбалансированности определялся по формуле: IgG ж 40 Ксб =-_-; IgA ж 0,6 ж Л.А. где IgG и IgA - концентрация иммуноглобинов в слюне; Л.А. - активность лизоцима; 40 - условная норма лизоци-мальной активности; 0,6 - условная норма соотношения IgG/IgA. Результаты и их обсуждение Военнослужащие с кариесом зубов Анализ полученных данных показал, что распространенность кариеса зубов у военнослужащих срочной службы составила в среднем 48,3% случаев. Это согласуется с данными М.А. Смирновой [10], которая показала, что у студентов 18-20 лет распространенность кариеса зубов равнялась от 36 до 50%. В результате проведенных исследований установлено, что значения пародонтальных индексов у обследованных лиц с кариесом зубов более высокие, чем у здоровых (p<0,05). Индекс КПУ у обследованных военнослужащих с кариесом равнялся 3,78±0,09 балла, что соответствует умеренной интенсивности кариозного поражения. Индекса РMA равнялся 30,6% против 12,7% у здоровых, ИГ (1,76±0,05 против 0,98±0,08 балла) и ИК (1,87±0,05 против 0,58±0,09 балла), что свидетельствует об увеличении воспалительных явлений в тканях пародонта у военнослужащих. Таким образом, изучение клинических индексов показало, что уход за полостью рта у обследуемых в среднем удовлетворительный, но оставляет желать лучшего, особенно, в группе с кариесом. В настоящее время накопилось большое количество данных о роли иммунных факторов в формировании резистентности к кариесу. При этом в процессе возникновения и развития кариеса выявлено, с одной стороны, недостаточность защитных сил местного иммунитета полости рта, с другой - повреждение иммунологической системы целостного организма. Ряд авторов утверждает, что состояние местного иммунитета имеет значение в патогенезе кариеса [11]. В результате проведенных исследований установлено, что у лиц с кариесом зубов по сравнению со здоровыми в смешанной слюне концентрация sIgA снизилась на 21,7%, IgA - на 27,6%, а IgG повысилась - на 18,4% у мужчин с кариесом зубов по сравнению со здоровыми (p<0,01) (табл. 1). Это свидетельствует о том, что, попадая в слюну, IgG является (наряду с sIgA) одним из основных факторов, предупреждающих развитие кариеса [11]. Механизм влияния sIgA на восприимчивость к кариесу объясняется его внедрением в зубную бляшку и пелликулу, в результате чего уменьшается фиксация микроорганизмов на поверхности зуба, а также ускоряется их фагоцитоз ней-трофилами. Секреторный IgA (sIgA) играет главную роль в предотвращении связывания микроорганизмов со слизистыми оболочками, в активации альтернативного пути системы комплемента и воспалительных реакций. Снижение sIgÄ может указывать на недостаточность функции местного иммунитета, а его повышенное количество - на дисбаланс в иммунной системе [12]. 64 Биоэлементология в восстановительной медицине Вестник восстановительной медицины № 6^2013 Проведенный корреляционный анализ выявил обратную среднюю связь (p<0,001) у больных между значениями s^ и КПУ (r=-0,66) и у здоровых (r=-0,59), а между значениями IgG и КПУ положительная связь (r=0,69 и r=0,41), соответственно. Как известно, лактоферрин принимает участие в защитных реакциях организма и регуляции функции имму-нокомпетентных клеток. Он является маркером острофазовых реакций и активности воспалительного процесса [13, 14]. Установлено, что у военнослужащих с кариесом зубов выявлено снижение на 32,2% концентрации лакто-феррина в смешанной слюне по сравнению со здоровыми (p<0,001). Коэффициент корреляции между значениями лактоферрина и КПУ у больных составил r=-0,59 (p<0,001), а у здоровых r=0,-19 (p>0,05). лизоцим является одним из факторов естественного гуморального иммунитета и, обладает антибактериальными свойствами, стимулирует неспецифическую реактивность организма, а также оказывает муколитическое действие [15]. В результате действия лизоцима происходит лизис клеточной стенки бактерий вследствие реакции деполяризации ее полисахаридов, что ведет к гибели. Кроме того, лизоцим принимает участвует в регенераторных процессах в полости рта [16]. Сравнительно высокое содержание лизоцима в слюне обуславливает своеобразный местный иммунитет слизистой полости рта. Поэтому снижение активности лизоцима в слюне приводит к возникновению воспалительных процессов в полости рта [17]. В результате проведенных исследований установлено, что активность лизоцима в смешанной слюне у обследованных мужчин с кариесом зубов снижалась на 39,4% по сравнению со здоровыми. Это свидетельствует о снижении способности смешанной слюны к генерации лизоци-мальной активности у больных кариесом [18]. Выявлена тесная отрицательная взаимосвязь между значениями активности лизоцима и КПУ у больных (r=-0,52; p<0,001) и положительная у здоровых (r=0,34; p<0,05) . Некоторые авторы считают, что интегративное состояние нормы или сбалансированности может обеспечиваться неоднозначными уровнями отдельных параметров. При этом одинаковые признаки патологического состояния могут быть результатом сдвигов разных показателей иммунитета. Установлено достоверное повышение значений коэффициента сбалансированности (Ксб) у военнослужащих срочной службы с нелеченным кариесом по сравнению со здоровыми (1,01 по сравнению с 0,44), однако значение Ксб соответствует верхней границе нормы. Величина коэффициента характеризует сбалансированность факторов местного иммунитета, которая более выражена у здоровых по сравнению с больными. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у мужчин с нелеченным кариесом отмечаются более низкие концентрации иммуноглобулинов классов А, лактоферрина и лизоцима и более высокие - IgG в смешанной слюне по сравнению со здоровыми на фоне повышения пародонтальных индексов. Военнослужащие с хроническим периодонтитом По данным эпидемиологических исследований распространенность заболеваний пародонта во всем мире колеблется в пределах 5-20% и с возрастом увеличивается до 75-94% случаев [3, 19, 20]. При этом воспалительные заболевания тканей пародонта характеризуются, прогрессирующим течением и выраженными изменениями, а также поражением лиц молодого возраста. Установлено, что у военнослужащих срочной службы в среднем распространенность случаев патологии тканей пародонта составила 45,8%. Индекс КПУ у обследованных военнослужащих с хроническим периодонтитом равнялся 3,01±0,08 балла. Данное значение соответствует нижней границе умеренной интенсивности кариозного поражения. Анализ полученных данных показал, что значения индекса РМА у больных с хроническим периодонтитом достоверно выше: 46,4% против 12,7% у здоровых (p<0,001), это соответствует значительному воспалению маргинальной и альвеолярной десны. При этом значения ИГ составили 2,94±0,10 против 0,98±0,08 баллов у здоровых, а ИК - 3,21±0,14 против 0,58±0,09 баллов у здоровых, что соответствовало неудовлетворительной гигиене полости рта у военнослужащих с хроническим периодонтитом. Среди факторов, обусловливающих возникновение и течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости [21]. Концентрация sIgA и IgA в смешанной слюне у военнослужащих с хроническим периодонтитом достоверно снижена (0,198±0,011 г/л по сравнению с 0,327±0,020 г/л и 0,094±0,005 г/л по сравнению с 0,134±0,006 г/л), а IgG -повышена по сравнению со здоровыми (0,047±0,002 г/л против 0,038±0,002 г/л) (р<0,001). Таким образом, концентрация sIgA и IgA снизилась по сравнению с показателями в группе стаматологически здоровых военнослужащих на 39,4% и 29,9%, соответственно, IgG - повышена на 23,7%. Известно, повышение уровня IgG в слюне свидетельствует о напряженности местного иммунитета ротовой полости [22]. Проведенный корреляционный анализ показал прямую сильная связь между значениями IgG в слюне и ИК (r= 0,81; p<0,001) у военнослужащих срочной службы с хроническим периодонтитом и r= 0,76 (p<0,001) у здоровых. В настоящее время лактоферрин рассматривается как мощный регулятор общих воспалительных процессов в ротовой полости. Связывание лактоферрином свободного железа, которое накапливается в пораженных тканях и катализирует образование токсичных гидроксильных радикалов, является одним из основных противоспали-тельных свойств [14, 23]. Установлено, что концентрации лактоферрина в смешанной слюне снижена на 60,1% у обследованных мужчин с хроническим периодонтитом по Таблица 1. Содержание показателей местного иммунитета в смешанной слюне у мужчин с заболеваниями ротовой полости (M±m). Показатели Стоматологически здоровые Кариес 1-5 зубов Хронический периодонтит sIgA, г/л 0,327±0,020 0,256±0,010* 0,198±0,011* IgA, г/л 0,134±0,006 0,097±0,006* 0,094±0,005* IgG, г/л 0,038±0,002 0,045±0,002* 0,047±0,002* Лактоферрин, нг/мл 4262±290 3224±118* 2564±117* Лизоцим (активность), % 46,3±1,6 32,9±0,9* 27,1±1,1* Биоэлементология в восстановительной медицине 65 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 сравнению со здоровыми (р<0,001). Это свидетельствует о снижении способности смешанной слюны у больных к генерации интегрального показателя неспецифической защиты полости рта. Секреторный sIgA ингибирует связывание вирусов и бактерий с поверхностью слизистых оболочек и их репликацию [24]. Секреторный sIgA может связывать токсины и вместе с лизоцимом проявляет бактерицидную и антивирусную активность. Определения активности лизоцима слюны используется для оценки местного иммунитета. Снижение активности лизоцима вызывает повышенную чувствительность к инфекции, а повышение способствует заживлению ран в области слизистых оболочек. В результате проведенных исследований установлено, что активность лизоцима в смешанной слюне у мужчин, страдающих хроническим периодонтитом, достоверно (р<0,001) снижалась на 58,6% по сравнению со здоровыми. Эти данные подтверждают наличие локальной инактивации лизо-цима ротовой жидкости и указывают на необходимость учета этого явления при разработке как диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятий при стоматологической заболеваемости [18]. Для объективной оценки гомеостатического равновесия рассчитывали интегральный показатель, установлено повышение Ксб у мужчин с хроническим периодонтитом по сравнению со здоровыми (0,98 по сравнению с 0,44), что также, как и в группе пациентов с кариесом, соответствует верхней границе нормы. Полученные данные свидетельствуют о снижении местных механизмов иммунитета у лиц с хроническим периодонтитом по сравнению со здоровыми. Так же, как и в группе обследованных с кариесом, снижено содержание иммуноглобулинов группы А и повышено - IgG на фоне значительного снижения активности лизоцима и лактоферрина. Так же как и в группе мужчин с кариесом, пародонтальные индексы были повышены относительно контроля. Интересно отметить, что снижение показателей местного иммунитета в группе мужчин с хроническим периодонтитом выражено в значительно большей степени: снижение лактоферина на 60,1% против 32,2% в группе обследованных с кариесом, лизоцима на 58,6% против 39,4%. Та же закономерность отмечена для снижения концентрации в слюне иммуноглобулинов sIgA IgA в группе с хроническим периодонтитом по сравнению с группой военнослужащих с кариесом (39,4%, 29,9% против 21,7%, 27,6%) и повышения IgG (23,7% против 18,4%). Пародонтальные индексы также в большей степени повышены в группе с хроническим периодонтитом, за исключением КПУ: в группе с хроническим периодонтитом РМА 46,4% против 30,6% в группе с кариесом, для ИГ 2,94 против 1,76 балла, для ИК 3,21 против 1,87 балла, что представляется вполне логичным. выводы В результате комплексных исследований выявлены особенности патогенеза кариеса и хронического периодонтита у военнослужащих срочной службы: показано снижение местных механизмов иммунитета. Полученные данные свидетельствуют о снижении местных механизмов иммунитета у обследованных мужчин с кариесом и хроническим периодонтитом: отмечено повышение пародонтальных индексов (КПУ, РМА, ИГ, ИК). Повышение индексов свидетельствует об увеличении воспалительных явлений в тканях пародонта. У мужчин обеих групп снижено содержание в смешанной слюне иммуноглобулинов группы А, а IgG повышено на фоне значительного снижения активности лизоцима и лактоферрина по сравнению со стоматологически здоровыми лицами. Важно отметить, что снижение показателей местного иммунитета в группе мужчин с хроническим периодонтитом выражено в значительно большей степени. Полученные результаты подтверждают, что неинвазивные методы обследования населения с использованием слюны, как одной из легкодоступных биологических сред организма, являются информативными для иммунологического мониторинга. Полученные данные могут быть использованы для проведения диспансеризации военнослужащих срочной службы с целью выявления состояния резистентности организма, а также оптимизации способов диагностики и лечения заболеваний ротовой полости.

About the authors

I. A Kurov

Email: kurov_doc@mail.com

M. G Skalnaya

References

Supplementary files