The use of air-baths with ozone in complex medical rehabilitation of patients after surgical correction acquired heart diseases

Full Text

Введение клапанные пороки сердца имеют значительное распространение среди населения страны и во всех случаях сопровождаются развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). Социальная значимость этого заболевания обусловлена развитием инвалидности и ранней смертности у лиц трудоспособного возраста при неэффективном лечении. С возраста 50-59 лет пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, лидируют среди всех групп болезней в потребности проведения медицинской реабилитации [1]. Стенозы клапанов сердца, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [2]. При недостаточности клапанов сердца оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатационной кардиомипатией [3, 4]. в мире ежегодно имплантируется от 250 до 280 тыс. [5, 6] протезов клапанов сердца, из них доля механических составляет 55%, а биологических 45%. Число протезирований клапанов сердца увеличивается в среднем на 5-7% в год. Доля операций на клапанах в общем объеме операций на сердце варьирует в разных странах Европы и составляет от 1 до 10% изолированных операций на клапанах сердца и от 3 до 13% в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АкШ). в России коррекция приобретенной патологии сердца занимает относительно небольшой объем во всей кардиохирургической помощи населению страны: в 2002 г. - 10,6%, в 2008 г. - 8,5% [6]. Потребность россиян в протезировании клапанов сердца составляет около 120 на 1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25% [6]. Оперативное вмешательство на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения - это тяжелая хирургическая травма, сопровождающаяся системными реакциями организма, объединенными выраженным воспалением. Закономерный рост оперативной активности «хирургии пороков сердца» требует применение новых методов восстановительного лечения указанной категории пациентов. Одним из новых немедикаментозных методов лечения является озонотерапия, обладающая широким спектром воздействия на различные стороны патогенеза общего воспаления. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния озонотерапии лежат несколько механизмов: восстановление кислородтран-спортной функции крови, нормализация реологических свойств крови, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активация фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота. Применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, возрастанию фибриноли-тической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов [7, 8, 9, 11, 12]. С целью наружного применения озонотерапии в России была разработана воздушно-озоновая ванна (вОв) - разработчик 88 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2014 ООО «Реабокс», «Прима XXI ВЕК». Опыт применения ВОВ в комплексной медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования показал их высокую эффективность [13, 14, 15, 16]. Цель исследования - изучить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коррекции клапанных пороков сердца, с применением ВОВ в условиях реабилитационного центра. материал и методы исследования Проведён анализ результатов медицинской реабилитации после операций хирургической коррекции пороков сердца 68 больных (61 мужчина и 7 женщин) в возрасте 18-75 лет (средний возраст 50,6±15,8 лет), поступивших на лечение в реабилитационный центр на 6-30 сутки после оперативного вмешательства (в среднем на 20,3±2,3 сутки). По этиологии клапанного порока сердца выделено три основных нозологических формы: ревматизм - 26 (38,2%) человек, инфекционный эндокардит-25 (36,8%) человек, атеросклероз и постинфарктная дисфункция клапана 17 (25,0%) человек. При оперативных вмешательствах в 11 случаях выявлялись признаки врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки - 5 человек, двухстворчатый аортальный клапан 6 человек) и у 7 больных были выявлены миксо-матозные изменения клапана. В качестве контрольной группы под наблюдением находились 20 больных с клапанными пороками сердца разной этиологии, которым не проводилось хирургическое лечение. Для изучения эффективности реабилитации после хирургической коррекции клапанного порока сердца методом простой рандомизации всех обследованных пациентов распределили на 2 группы: основную (ОГ) -34 человек и контрольную (КГ) - 34 человек, каждую из которых в свою очередь разделили на две подгруппы в соответствии с функциональным классом (ФК) при поступлении: ОГ1 - 26 пациентов ШФК; КГ1- 27 пациентов ШФК; ОГ2 8 пациентов МФК и КГ2 7 пациентов МФК. Группы были сопоставимы по возрасту (ОГ 50,3±2,6 года, КГ 52,6±2,8 года); полу; сроку давности заболевания (ОГ 8,5±2,6 года; КГ 5,8±1,5 года), клиническому состоянию, сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь -ОГ 41,9%, КГ 40,1%; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки- ОГ 16,1%, КГ 14,1%; варикозная болезнь нижних конечностей- ОГ 9,7%, КГ 8,7%; сахарный диабет второго типа - ОГ 6,4%, КГ 8,4%). Индекс массы тела пациентов составил: ОГ 25,84±1,27 кг/м2, КГ 25,55±1,27 кг/м2. Программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования: общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование состояния свертывающей и противосвер-тывающей систем крови, кислотно-основного состояния крови. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование выполнялось в 12 стандартных отведениях. Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы «GE». Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на сонографе «Vivid 3», фирмы «GE». Оценку микро циркуляции крови изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НПП «Лазма» г. Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18 [10]. На спироанализаторе «Spirolab 11» MIR проводили исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости. Психологическое исследование включало тест Люшера, тест Спилберга-Ханина, -определяли уровень личностной и реактивной тревожности. В программу реабилитации больных ОГ1 и ОГ2 входили: климатодвигательный режим щадящий, щадяще-тренирующий, в зависимости от состояния больного, соответствующая диета, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, аппаратная физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины) и медикаментозное лечение (антикоагу-лянтная терапия варфарином (с целевым уровнем международного нормализованного отношения в пределах 2,0 - 3,5 ед), бета-блокаторы, по показаниям ингибиторы АПФ, антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, неспецифические противовоспалительные препараты), рациональная психотерапия, занятия в «Школе кардиологических больных», ВОВ. Методика проведения ВОВ: длительность процедуры 20 мин, концентрация озона в озонированной воде - 8-10 мг/л, температура воздушно-озоновой смеси -360С. Курс лечения включал 8 процедур, которые проводились ежедневно. Программа реабилитации больных КГ1, КГ2 была идентичной, за исключением применения ВОВ. результаты и их обсуждение При поступлении на поздний госпитальный этап пациенты после хирургической коррекции приобретенного порока сердца предъявляли жалобы: на общую слабость (78,4%), одышку при обычной физической нагрузке (72,2%), сердцебиение (72,5%), боли по ходу послеоперационного рубца грудины и дискомфорт в области грудной клетки, возникавшие без четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками (82,4%), нарушение сна (68,5%). Исследование психоэмоционального статуса больных позволило выявить стрессовую ситуацию обусловленную оперативным вмешательством, послеоперационным периодом (появление постороннего звука в грудной клетке - работа механического клапана, тревога по поводу работоспособности имплантированного устройства) у 64,7% пациентов ОГ1 и 61,7% пациентов КГ1, у больных ОГ2 и КГ2 50% и 42,8% соответственно. В связи с исходно большим количеством пациентов ХСН ФК3 по NYHA для сравнительной возможностей разных программ реабилитации проведен анализ течения восстановительного этапа на позднем госпитальном этапе именно этой категории пациентов. В результате выполнения программ медицинской реабилитации отмечена положительная динамика показателей, характеризующих состояние кардиореспираторной системы, как в ОГ1, так и в КГ1. (См. Табл. 1) При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у Диссертационная орбита 89 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 больных ОГ1. Жалобы на общую слабость, утомляемость при поступлении предъявляли 78,4% больных, после проведенного лечения в ОГ1 сохранение жалоб отмечалось у 18,5%, а в кГ1 - у 29,6%; среди пациентов ОГ2 и кГ2 после лечения жалоб на слабость не было. На боли в области послеоперационного рубца, при поступлении, жаловались 82,4% больных, после проведенного лечения отмечали сохранение жалоб: в ОГ1 18,5%, в кГ1 33,3%, в ОГ2 12,5% и в кГ2 14,2%. Одышка при обычных физических нагрузках беспокоила 72,2% больных ІІІФк. После курса лечения в ОГ1 жалобы на одышку сохранялись у 11,1% больных, а в кГ1 у 22,2%. как проявление общевоспалительной реакции, повышение фибриногена отмечалось у 94,7% больных ІІІФк при поступлении, после проведенного лечения снижение фибриногена регистрировалось во всех группах: в ОГ1 с 6,65±0,3 до 4,41 ±0,25 г/л (p<0.01), в кГ1 с 5,09±0,45 до 4,64±0,42г/л. Было выявлено увеличение уровня гемоглобина в ОГ1 с 106,6±5,2 г/л до 120,6±3,2 г/л Р<0,05; в кГ2 с 113,7 ± 4,4 г/л до 121,9 ± 4,9 г/л; в ОГ1 снижение СОЭ с 37,6±3,64 мм/ч до 23,6±2,8 мм/ч, (Р<0,01), в кГ1 снижение СОЭ с 36,1±3,3 мм/ч до 26,7±3,31 мм/ч, (Р<0,05) У 72,5% больных после операции коррекции приобретенного порока сердца при поступлении в реабилитационный центр отмечалось снижение насыщения капиллярной крови кислородом. После проведенного лечения увеличение парциального давления кислорода наблюдалось во всех группах: в ОГ1 с 68,5±1,4 до 77,2±1,35 мм рт.ст. (р<0,01), в кГ1 с 68,0±2,1 до 72,8±1,4 мм рт.ст. (р>0,01). (Табл.1) У пациентов ОГ1 улучшились также показатели центральной гемодинамики: повысилась фракция изгнания (ФИ) левого желудочка с 53,4± 0,94% до 56,6± 0,97% (р<0.05); уменьшился размер правого желудочка (ПЖ) с 28,5±0,8 мм до 26,2±0,7 мм (Р<0,05); уменьшились явления легочной гипертензии: АДср. в легочной артерии с 29,88±2,1 мм рт.ст. снизилось до 24,4±1,7 мм рт.ст. (Р<0,05), указанные изменения были следствием оперативного лечения и применения вОв в сочетании с курсом обычной программы медицинской реабилитации. Отмечено улучшение и у пациентов кГ1: повысилась ФИ левого желудочка с 54,9± 1,21% до 55,4± 1,59% (р>0.05); изменился размер ПЖ с 26,9±0,61 мм до 25,8±0,63 мм (Р>0,05); также отмечено снижение АДср. в легочной артерии с 33,33±2,4 мм рт.ст. до 26,46±2,97 мм рт.ст. (Р>0,05), - указанные изменения - это следствие оперативного лечения и применения обычной программы медицинской реабилитации. выше указанное закономерно сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке (ТФН) в обеих группах, но более выражено в ОГ1 с 53,4±0,94вт до 79,7±3,7вт (Р<0.01), ростом двойного произведения (ДП): с 143,9±6,0 до 170,3±7,1 (Р<0.01), продолжительности выполнения работы в секундах: с 427,8±28,7 до 530,7±24,2 (Р<0.01); в кГ1: ТФН изменилась с 54,9±1,21 вт до 80,77±3,65вт (Р<0.05), повысилось ДП: с 124,0±6,4 до 136,6±5,5 (Р<0.05), увеличилась продолжительности выполнения работы в секундах: с 424,9±36,8 до 540,8±28,6 (Р<0.05).(Табл. 2) Более выраженное повышение ТФН в ОГ1, вероятно, является следствием применения вОв, более выраженным восстановлением кислородтранспорт-ной функции крови, более ранней нормализации реологических свойств крови, процессов ПОЛ, активации фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота [6, 7, 8, 11, 12, 13]. При исследовании микроциркуляции (МЦ) крови методом лазерной допплеровской флоуметрии достоверных изменений не произошло ни в одном показа таблица 1. Динамика основных лабораторно-функциональных показателей у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±т) Показатели оГ1 вов (Фк-3) n-26 кГ1 (Фк-3) n-27 до лечения Послелечения до лечения Послелечения СОЭ (мм/ч) 37,6±3,64 23,6±2,8** 36,1±3,3 26,69±3,31* Фибриноген (г/л) 6,65±0,3 4,41±0,25** 5,09±0,45 4,64±0,42 Гемоглобин г/л 106,6±5,2 120,6±3,2** 113,7±4,4 121,9±4,9 рО2, мм рт. ст. 68,5 ±1,4 77,2±1,35** 68,0±2,1 72,8 ±1,4 М - средняя перфузия 3,9±0,17 4,1±0,15 5,1±0,28 4,92±0,32 Kv - коэффициент вариации 7,38±0,66 8,18±0,74 7,9±0,88 7,71±0,89 НТ - нейрогенный тонус 1,82±0,13 2,1±0,11 2,24±0,21 2,29±0,25 МТ - миогенный тонус 2,52±0,27 3,1±0,32 2,93±0,34 3,16±0,38 ПШ - показатель шунтирования 1,36±0,08 1,44±0,09 1,3±0,14 1,51±0,26 Примечание: * - достоверность различия между показателями больных ХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05. **- достоверность различия между показателями у больных до и после операции, при р<0,01. 90 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2014 телей всех групп, однако в ОГ1 отмечалась отчетливая тенденция к улучшению показателей перфузии, нарастанию коэффициента вариации, одного из важнейших показателей отражающих улучшение функции эндотелия микроциркуляторного русла (10), что связано с повышением микроциркуляции у пациентов ОГ на фоне применения ВОВ. В результате применения ВОВ в ОГ1 достоверно повысилась возможность форсированного дыхания, а также вентиляция легких на уровне мелких бронхов (на уровне средних и крупных бронхов обеих групп без преобладания) (Табл.3). При анализе психологического статуса отмечено снижение уровня тревоги у пациентов ОГ1 (р<0,05). При анализе уровней личностной и реактивной тревожности по тесту Спилберга-Ханина выявлено снижение уровня реактивной тревожности в обеих группах (р<0,05). Распределение больных после курса реабилитации свидетельствует о повышении ТФН и переходе большинства пациентов в более легкий 2 ФК. При поступлении в ОГ1 было 26 пациентов. В результате реабилитации в этой подгруппе во 2 ФК перешли 18 больных (69,3%), в 1ФК 1 пациент (3,8%), в 3 ФК осталось 7 пациентов (26,9%) и было следствием применения ВОВ. При поступлении в КГ1 было 27 больных, после обычного курса медицинской реабилитации они распределились по функциональным классам следующим образом: 2 ФК 15 (55,5%), 3 ФК 12 (44,5%). Необходимо подчеркнуть, что в ОГ1, где в программе реабилитации применялись ВОВ, перешло в 1 ФК 3,8% и во 2 ФК 69,3% больных, а в КГ1 в более легкий 2 ФК перешло только 55,5% больных. При поступлении в ОГ2 Таблица 2. Динамика основных функциональных показателей у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±т) огі вов (Фк-3) n-26 кгі (Фк-3) n-27 огі вов (Фк-3) n-26 кгі (Фк-3) n-27 До лечения Послелечения До лечения Послелечения ДО ЛЖ, мл 133,5±5,69 139,3±8,8 132,3±8,27 137,2±10,5 СО ЛЖ, мл 59,6±2,8 63,4±5,3 60,3±4,4 61,8±6,2 ЛП, мм 44,1±1,2 42,7±1,2 41,3±0,6 40,2±0,9 ПЖ, мм 28,5±0,8 26,2±0,7* 26,9±0,61 25,8±0,63 АД ЛА, среднее, мм рт.ст. 29,88±2,1 24,4±1,7* 33,33±2,4 26,46±2,97 ФВ % 53,4±0,94 56,6±0,97* 54,9±1,21 55,4±1,59 ТФН Вт 67,19±2,95 79,7±3,7** 66,54±5,2 80,77±3,65* ДП условные ед. 143,9±6,0 170,3±7,1** 124,0±6,4 136,6±5,5* Продолжительность нагрузки, сек 427,8±28,7 530,7±24,2** 424,9±36,8 540,8±28,6* Примечание: * - достоверность различия между показателями больныхХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05. **- достоверность различия между показателями у больных до и после операции, при р<0,01. Таблица 3. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания у больных после хирургической коррекции приобретенного клапанного порока сердца ФК-3 в результате курса медицинской реабилитации (М±т) Показатели огі (вов) n-26 кгі n-27 До лечения Послелечения До лечения Послелечения ЖЕЛ % от долж 80,2±3,32 86,2±2,52 69,1±3,8 76,6±1,6 ФЖЕЛ, % от долж. 74,8±2,8 84,24±2,57* 74,8±4,15 80,8±3,62 МОС 25% 68,3±4,22 79,7±3,98* 73,5±4,64 79,8±5,07 МОС 50 % 71,8 ± 4,5 81,9 ± 5,12 72,1 ± 7,9 84,6 ± 7,2 МОС 75 % 90,5 ± 7,5 100,1 ± 7,99 69,8 ± 12,9 83,6 ± 15,3 рО2, мм рт. ст. 68,5 ±1,4 76,0±1,35* 68,0±2,1 72,8 ±1,4 Примечание: * - достоверность различия между показателями больных ХСН до и после операции коррекции клапанного порока сердца, при р<0,05. Диссертационная орбита 91 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 было 8 пациентов, после программы реабилитации в 1Фк перешло 3 больных - 37,5%, а в кГ2 при поступлении было 7 пациентов, в 1 Фк перешел 1 больной- 14,3%. Таким образом наиболее выраженная положительная динамика отмечена у пациентов ОГ1, в реабилитационную программу которых была включена озонотера-пия в воздушно-озоновой ванне ООО «Прима XXI». Полученный эффект, вероятно, является следствием прямого и опосредованного воздействия озонотерапии у данной группы больных. Улучшение функции дыхания связано с анальгезирующим эффектом вов, уменьшением явлений рестриктивных ограничений дыхания, повышением гепаринсинтезирующей функции легких, повышением кислородтранспортоной функции крови, улучшением энергетического обмена [12, 13, 14, 15]. По данным обследования, на фоне проведенного оперативного лечения порока сердца и применения вов, отмечено улучшение кровообращения в легочной ткани, что вероятно, обусловлено повышением диастолической функции сердца (коррекция порока сердца), улучшением лимфатического дренажа на фоне более активно разрешающегося воспаления со стороны органов грудной клетки в группе применения вов [13, 14, 16]. Улучшение микроциркуляции, вероятно, произошло за счёт повышения фибринолитической активности крови, снижения агрегации тромбоцитов, повышения фильтруемо-сти (деформабельности) эритроцитов, улучшения функциональной активности капилляров, реологических свойств крови [7, 8, 10, 13, 14, 16]. Следовательно, включение вОв в медицинскую реабилитацию больных после хирургической коррекции клапанного порока сердца повышает эффективность проводимых мероприятий за счет положительного комплексного воздействия озонотерапии на основные звенья патогенеза заболевания. выводы 1. На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных после операции коррекции приобретенного порока сердца в большинстве случаев выявляются выраженные кардиореспираторные и психоэмоциональные нарушения. 2. Традиционно применяемая программа медицинской реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенного порока сердца не позволяет в полной мере компенсировать явления гипоксемии, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. 3. Применение воздушно-озоновых ванн показало возможность и целесообразность использования озонотерапии, как метода оказывающего воздействие на многие патогенетические звенья, лежащие в основе нарушений и осложнений, возникающих после оперативной коррекции приобретенного порока сердца. 4. воздушно-озоновые ванны, примененные в восстановительном лечении больных после операции коррекции приобретенного порока сердца в группе третьего функционального класса ХСН, способствуют компенсации гипоксического синдрома за счёт улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови; нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции, что обеспечивает повышение эффективности комплексной медицинской реабилитации этой категории больных.

About the authors

A. M Schegolkov

«Institute of Postgraduate Medical Medical Training and Research Clinical Center. PV. Mandryka» Ministry of Defense of Russia

V. E Yudin

Filial number 2 «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevskogo» the Ministry of Defense of Russia

A. A Budko

Filial number 2 «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevskogo» the Ministry of Defense of Russia

V. V Sychev

Filial number 2 «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevskogo» the Ministry of Defense of Russia

Email: SVVdoc@yandex.ru

I. E Guzenko

Filial number 2 «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevskogo» the Ministry of Defense of Russia

References

Supplementary files