Organizational and structural model of medical rehabilitation to children of the early age after surgical treatment congenital heart diseases

Full Text

Введение Врожденные пороки сердца (ВПС) были и остаются актуальной проблемой в медицине [1, 2]. Частота встречаемости врожденных пороков сердца не имеет тенденции к снижению и по данным различных авторов составляет в среднем 8 случаев на 1000 родившихся живыми детей [3, 4]. Сохраняется тенденция роста детской инвалидности в связи с ВПС, в том числе у детей в возрасте от 0 до 9 лет [5, 6]. Подавляющее большинство врожденных пороков сердца могут быть успешно устранены. Во всем мире золотым стандартом является максимально раннее лечение детей с пороками сердца, чтобы 1308,9 1308,9 1364'8 70,8 Дети до 14 лет включительно 887,8 887,8 884,2 121,2 71,671,771,671,7 4,4 4,4 Дети 15-17 лет Взрослые И Всего случаев И Всего случаев 2011 г Ш Всего случаев 2012 г □ Впервые выявленные случаи И Впервые выявленные случаи 2011 г. □ Впервые выявленные случаи 2012 г. Рис. 1. Врожденные аномалии системы кровообращения в РФ (на 100 тысяч населения соответствующего возраста) 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4·2014 Таблица 1. Инвалидность детей, обусловленная ВПС (на 10000 населения соответствующего возраста). Возраст Показатели инвалидности от ВПС в % к инвалидности от пороков развития в % от всей детской инвалидности 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 0-4 года 12.7 12.9 12.4 29.6 30.1 29.3 11.7 11.7 11.3 5-9 лет 9.6 9.6 9.3 24.5 24.4 23.8 4.7 4.6 4.4 10-14 лет 7.7 7.7 7.7 24.4 24.1 23.8 3.3 3.2 3.1 0-17 лет 9.5 9.7 9.4 26.2 26.4 25.7 5.0 5.1 4.9 избежать отдаленных осложнений в результате длительно прогрессирующего заболевания. Почти 50% от всех операций у детей при ВПС проводятся у новорожденных и детей первого года жизни (в США и Европе)[4, 7]. В РФ дети, оперированные на первом году жизни, составили 36.25% всех пациентов с коррекцией ВПС, оперированные в возрасте от одного до трех лет -22.0% [2].Таким образом, всего в раннем детском возрасте выполнено 58.25% операций. Доля пациентов от 3 до 18 лет снизилась с 28.7 до 27.9%, взрослых - с 14.1 до 13.8%. Но при этом клиник, оказывающих помощь детям с пороками сердца в неонатальном и раннем возрасте в объеме свыше 500 случаев в год, всего 6. Очевидно, что формирование сети детских карди-ореабилитационных центров должно соответствовать именно этой географии. Рис. 2. Хирургия ВПС в Российской Федерации (число оперированных больных) В настоящее время происходит непрерывный прирост численности оперированных пациентов с ВПС, соответственно, большее количество лиц, страдающих пороками сердца, доживают до подросткового и старшего возраста. Именно этот фактор заставляет детскую кардиологию расширять свои векторы развития, заниматься изучением качества жизни детей после операции на сердце в отдаленные периоды наблюдения, как можно раньше начинать превентивную диагностику и профилактику состояний, которые в дальнейшем потребуют лечения или реабилитации [5, 8]. Основная наша цель в этом случае - снизить инвалидизацию и заболеваемость в данной группе детей. Зарождение кардиореабилитации как отдельной специальности возникло почти сорок лет назад [5]. К мысли, что кардиореабилитация представляет собой не просто один из аспектов лечения, а станет отдельным эффективным методом терапии, пришли еще Н.М. Амосов и его коллега и сподвижник кардиолог Я.И. Бендет, которых можно по праву назвать родоначальниками реабилитации в кардиохирургии в Советском Союзе [9]. В 1970 г при поддержке директора академика РАМН В.И. Бураковского на базе Института грудной хирургии АМН была создана группа реабилитации научно-консультативного отделения, преобразованная в 1996 г в отделение реабилитации больных врожденными пороками сердца под руководством профессора Г.И. Кассирского. Именно в этом отделении были впервые разработаны и внедрены в практику программы медицинской реабилитационной помощи детям и взрослым, перенесшим кардиохирургические вмешательства. Кардиореабилитация в педиатрии имеет ряд существенных особенностей, которые определяют дальнейшее развитие этой специальности. 1. Высокая технологичность диагностики и лечения (необходимость применения большого числа узкоспециализированных хирургических, миниинвазив-ных и неинвазивных методик, требующих участия специалистов экспертного класса); Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 2. Тенденция большинства сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста к хроническому течению (более 45% детей с заболеваниями сердца требуют длительного диспансерного наблюдения, зачастую в течение всей жизни); 3. Необходимость профилактики факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии старшего возраста; 4. Высокая стоимость диагностики и лечения (особенно у детей с ВПС, имплантированными антиарит-мическими устройствами, легочной гипертензией и рядом других заболеваний). На государственном уровне также большое значение придается развитию профилактических мероприятий [10]. Приоритетность профилактических мер, исторически свойственная отечественному здравоохранению, подтверждена Президентом РФ, подкреплена внедрением приоритетного национального проекта «Здоровье» [11]. Наличие в ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьи 40, посвященной медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению, говорит о государственном приоритете в этой области. В соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», «медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество» [9]. Развитие этих положений отражено в революционном для отрасли приказе МЗ РФ № 1705 н от 29 декабря 2012 года «О порядке организации медицинской реабилитации» [10, 12]. Согласно действующему законодательству, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Но такой медицинской специальности, как «врач-реабилитолог», нет (приказы Минздравсоцразвития России № 553 от 20.08.2007 г., № 112н от 14.03.2008 г.). Нет реабилитации и в перечне видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию. В приказе МЗ и СР РФ № 156 от 09.03.2007 г. сказано: «Медицинская помощь по восстановительной медицине включает: восстановительное лечение больных непосредственно после интенсивного (консервативного и оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений; медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний; оздоровление лиц группы риска посредством оценки (диагностики) функциональных резервов организма, комплексного применения лекарственной и немедикаментозной технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии, других технологий традиционной медицины». Подходы к реабилитации больных после хирургии ВПС разрабатываются во всем мире [7]. Но количество специальных публикаций, тем более монографий, не очень велико. Безусловно, нельзя не принимать во внимание и то, что финансовые затраты на реабилитацию детей с пороками сердца велики и требуют системного государственного подхода, тогда как социально-экономический эффект реабилитации мы увидим только по мере взросления оперированных детей. В России на сегодняшний день организационные модели реабилитационной помощи больным врожденными пороками сердца развиты недостаточно. Проведение реабилитационных мероприятий этим больным необходимо на различных этапах жизни с привлечением квалифицированных специалистов не только медицинского профиля, но и психологов, социальных работников, юристов, педагогов [13]. На сегодняшний день в стране отсутствует сложившаяся, действующая организационная система реабилитационной помощи пациентам с ВПС. Разумно, с нашей точки зрения, подойти к созданию и реализации данной системы с учетом территориальной приближенности. Целью данного исследования было научное обоснование необходимости создания сети реабилитационных центров для пациентов после хирургического лечения врожденных пороков сердца в Российской Федерации. В соответствии с вышеуказанной целью были поставлены следующие задачи: изучить состояние вопроса в настоящий момент в мировой практике, предложить оптимальную структуру реабилитационного центра для детей после хирургической коррекции ВПС в раннем детском возрасте. Материалы и методы Использовались следующие методы: анкетирование, монографическое описание, аналитический, статистическая обработка данных. Материалы: истории болезни 8940 пациентов, выписанных из стационара ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в сроки с октября 2004 года по январь 2012 г, законодательные акты РФ, относящиеся к области исследования, источники отечественной и иностранной литературы, техническая документация, проектные решения строительства детского реабилитационного центра [9, 11, 14]. Результаты Нами было проведено анкетирование родителей детей, которые прошли хирургическое лечение ВПС в возрасте от 0 до 18 лет в ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Вопросы анкет были направлены на изучение мнения респондентов об удовлетворенности качеством реабилитационной помощи пациентам после хирургического лечения ВПС. В период с февраля по июнь 2012 года на 8940 почтовых адресов пациентов, выписанных из стационара ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в сроки с октября 2004 по январь 2012 г. были направлены анкеты. Минимальный возраст пациентов на дату опроса респондентов составил 1,5 месяца, максимальный - 17 лет 11 месяцев, сроки, прошедшие с момента операции составили от 1 месяца до 7 лет 2 месяцев. Возврат заполненных анкет составил 26,2% (от 2189 адресатов). Ответы на вопрос, доступна ли для вашего ребенка помощь кардиолога по месту жительства, представлены в табл. 2. 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 Таблица 2. Ответы респондентов анкетирования (блок вопросов о доступности кардиологической помощи по месту жительства). Варианты ответов Число респондентов % С кардиологом есть возможность связаться по телефону в любое время и получить необходимую консультацию и помощь (а при необходимости получить очную консультацию) 112 5,1 Есть возможность обратиться за консультацией и помощью в тот же день 276 12,2 Есть возможность обратиться за консультацией, но требуется время для записи на прием 782 35,7 В моем районе нет кардиолога, за консультацией и помощью необходимо добираться в другой район или населенный пункт 1028 47,0 ВСЕГО: 2189 100 Таким образом, выходя из кардиохирургического стационара, родители пациентов, оказываются не только в информационном вакууме, но и испытывают дефицит квалифицированной кардиологической помощи по месту своего жительства, что неизбежно отражается на возможности прооперированного ребенка к восстановлению. Реабилитационная среда представляет собой интегральную систему взаимосвязанных компонентов и включает в себя: 1. Пространственную среду с современным дизайном и необходимым материально-техническим обеспечением, 2. Профессиональную среду квалифицированных специалистов 3. Реабилитационные программы и реабилитационные технологии Объединение медицинской, психологической, социальной и педагогической моделей обеспечит получение максимально положительного эффекта. Методологическая установка кардиореабилитации детей после хирургической коррекции ВПС принципиально такая же, как и для реабилитологии в целом: 1. Комплексное обследование ребенка, формирование реабилитационного диагноза, оценка реабилитационного потенциала 2. Составление программы реабилитации 3. Реализация реабилитационной программы 4. Оценка результатов - реабилитационный прогноз и рекомендации. Все вышеперечисленное говорит о важнейшей роли в реализации реабилитационного процесса врача-детского кардиолога, реабилитолога, кардиореаби-литолога, воспитание профессионального реабилитационного мышления, которое позволит максимально эффективно применить накопленные знания и реабилитационные методики. Выделяют 3 этапа медицинской реабилитации [9]: 1. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания; 2. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации); 3. Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. Первый этап медицинской реабилитации детям после коррекции ВПС осуществляется в профильных кардиохирургических стационарах. Широкое применение в Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи детям с болезнями сердца позволило существенно повысить эффективность стационарного этапа реабилитации, что определило снижение детской смертности от заболеваний сердца. Фактически,1-ый этап реабилитации у наших пациентов развит лучше всех остальных. Второй и третий этапы кардиореабилитации детей с врожденными пороками сердца находятся на весьма невысоком уровне. Единичные стационары в стране принимают детей на реабилитацию после только что выполненной операции, на так называемый второй этап. Третий этап и вовсе открыт для детей от 4 лет. И по стране таких ЛПУ насчитывается не более десятка. Оптимальная структура организационной модели реабилитационной помощи детям с врожденными пороками сердца должна учитывать следующее: 1. После окончания стационарного лечения по поводу хирургии ВПС пациент или выписывается по месту жительства, или, при наличии показаний к долечиванию, направляется на второй этап реабилитации в детский реабилитационный центр. 2. После окончания 2-ого этапа реабилитации пациент выписывается домой, под наблюдение врачей по месту жительства. В дальнейшем при наличии показаний, а также в профилактических целях ребенок направляется на 3 этап реабилитации в санаторнокурортное учреждение кардиологического профиля. Должное внимание следует уделить повышению уровня специальных знаний и информированности Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 родителей о характере течения ВПС у ребенка. Целесообразно открывать школы здоровья для родителей детей с ВПС в каждом профильном кардиохирургическом стационаре. Открытие в 2009 году подобной школы в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, а затем и в пермском филиале (на тот момент он им являлся, с июля 2012 года Институт Сердца г. Перми стал отдельным ФЦССХ) стало важным реабилитационным фактором, повышающим качество лечения у нашей категории больных. После выписки пациента из стационара важно не терять связи с ним, необходимо наладить дистанционное и он-лайн консультирование родителей пациентов с помощью современных интернет-технологий. Открытие в 2004 горячей линии интернет-консультаций «Сердце ребенка» в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, в 2009 году - бесплатной всероссийской телефонной линии для родителей детей с ВПС позволило повысить доступность лечения у нашей категории больных, обеспечить оперативное решение возникающих у родителей (и у медицинских работников на местах) вопросов по тактике ведения ребенка после перенесенной операции. Ключевым моментом в совершенствовании медицинской помощи детям после коррекции ВПС на 2 этапе реабилитации должно стать создание специализированных детских реабилитационных центров (ДРЦ). Инфраструктура такого ДРЦ должна быть адаптирована для детей с пороками развития. При его проектировании и строительстве необходимо учитывать особенности детской психологии и принципы восприятия окружающего мира именно маленьким ребенком -рассчитать высоту ступенек, по которым будут ходить дети, удобные лифты для маломобильных пациентов, специально сконструированное освещение в бассейне, солярий, игровые площадки, спортивное поле и многое другое. Очевидно, что окружающее детей (и их родителей) пространство должно выступить реабилитационным фактором. В отделениях Центра следует создать рекреационные зоны с комфортной мебелью, аквариумы, «зеленые» площадки с растениями. Дизайн таких зон, их эстетика не только привлечет внимание детей, но и развивает их воображение. Адекватный эффект реабилитации может быть достигнут только при положительном эмоциональном настрое ребенка, что в свою очередь может обеспечиваться индивидуальным подходом к каждому ребенку, бережном отношении к нему, равно как и полноправному вовлечению родителей в реабилитационный процесс. Детский реабилитационный центр для пациентов с ВПС должен располагать собственной клинической и инструментальной базой, позволяющей не только проводить и контролировать эффективность реабилитационных мероприятий, но также на основании полученных данных разрабатывать и осуществлять клиническую апробацию новых методик. В структуру ДРЦ целесообразно включить: 1. Научно-консультативное отделение с дневным стационаром 2. Приемное отделение 3. Отделение реабилитации новорожденных и детей первого года жизни с болезнями сердца 4. Отделение реабилитации детей раннего возраста с болезнями сердца 5. Отделение реабилитации детей старшего возраста с болезнями сердца 6. Психолого-педагогическую службу 7. Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры В 2005 году по постановлению Правительства РФ было запланировано строительство детского реабилитационного центра при ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Планируемая дата открытия Центра - 2 квартал 2014 года. Схема преемственности ЛПУ, принимающих участие в лечении ребенка с врожденным пороком сердца, начиная с перинатального этапа постановки диагноза, представляется нам следующей (рис.3). Предлагаемые мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям после коррекции ВПС на 3 этапе реабилитации: Санаторный этап медицинской реабилитации детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями мог бы широко проводиться в местных детских кардиологических санаториях, в санаториях для детей с родителями, тесно связанных с крупными кардиологическими центрами, больницами, в детских санаторно-курортных организациях, расположенных на курортах страны, санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия, что позволило бы обеспечить эффективное лечение детей после интенсивного стационарного лечения. Цель санаторного этапа кардиореабилитации - обеспечить поддержку сердечно-сосудистой системы ребенка в условиях максимально возможного расширения уровня нагрузок, помочь ребенку, перенесшему заболевание сердца или все еще страдающему сердечным заболеванием, вернуться к здоровому образу жизни и безопасно осуществлять максимально возможный уровень активности. Основу санаторного (третьего) этапа реабилитации детей с сердечными заболеваниями составляют: тренинг с учетом допустимого уровня физической нагрузки, определенного индивидуально; диетотерапия; технологии релаксации и эмоциональной поддержки пациентов и их родителей Особенностями санаторного этапа является преемственность реабилитационных мероприятий и врачебный контроль. При необходимости продолжается медикаментозное лечение для купирования недостаточности кровообращения, лечение некоторых послеоперационных осложнений (нарушения ритма, легочные осложнения). Решению данной проблемы также должна способствовать реализация мероприятий по укреплению материально-технической базы санаторно-курортных учреждений и внедрению современных медицинских технологий, стандартов санаторно-курортного лечения детей. У детей с сердечными заболеваниями, прошедших медицинскую реабилитацию, происходят важные положительные физиологические изменения, включая повышение уровня физической активности, лучшее понимание специфики своего сердечного заболевания, восстановление психологического статуса и оздоровление в целом. Обсуждение В России на сегодняшний день организационные модели реабилитационной помощи больным врожденными пороками сердца развиты недостаточно. Проведение реабилитационных мероприятий этим больным необходимо на различных этапах жизни с привлечением квалифицированных специалистов не только 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 Рис. 3. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца медицинского профиля, но и психологов, социальных работников, юристов, педагогов. Несмотря на то, что в последние годы сделан ряд важных шагов для совершенствования реабилитационной помощи больным ВПС, как на государственном уровне, так и на уровне отдельных кардиохирургических стационаров, современная действительность диктует необходимость разработки и внедрения оптимальной организационно-функциональной модели реабилитационной помощи для пациентов с ВПС. Необходимо разработать и принять нормативно-пра вовые основы оказания реабилитационной помощи детям с ВПС, включая порядки и стандарты ее проведения. Расширить и нормативно закрепить в отраслевых документах возраст детей, направляемых на санаторный этап реабилитации, проводить данный этап на базе уже существующих в РФ детских санаторнокурортных организаций и без кардиологической специализации Внесение корректив в ныне существующую модель реабилитационной помощи детям с врожденными пороками сердца востребовано на всех трех ее этапах. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям после коррекции ВПС на 1 этапе реабилитации (ранний послеоперационный период, интенсивная терапия, период нахождения в кардиохирургическом стационаре): 1. Введение в лечебную команду профильного отделения врача-диетолога, клинического психолога, методиста ЛФК, социального работника является необходимым условием реализации декларированных на государственном уровне принципов реабилитации - ее раннее начало, непрерывность, этап-ность, комплексность, мультидисциплинарность, доступность и индивидуализированность. 2. Реабилитация должна быть семейно ориентированной. Объектом психологической реабилитации должна стать вся семья пациента, включая его братьев и сестер. 3. Должное внимание следует уделить повышению уровня специальных знаний и информированности родителей о характере течения ВПС у ребенка. Целесообразно открывать школы здоровья для родителей детей с ВПС в каждом профильном кардиохирургическом стационаре. 4. После выписки пациента из стационара важно не терять связи с ним, необходимо наладить дистанционное и он-лайн консультирование родителей пациентов с помощью современных интернет-технологий. Выходя из кардиохирургического стационара, пациенты (а вернее, их родители), оказываются не только в информационном вакууме, но и испытывают дефицит квалифицированной кардиологической помощи по месту своего жительства, что неизбежно отражается на возможности прооперированного ребенка к восстановлению. Ключевым моментом в совершенствовании медицинской помощи детям после коррекции ВПС на 2 этапе реабилитации должно стать создание сети специализированных детских реабилитационных центров (ДРЦ). Учитывая, что в РФ клиник, оказывающих помощь детям с пороками сердца в неонатальном и раннем возрасте в объеме свыше 500 случаев в год, всего 6. Очевидно, что строительство детских карди-ореабилитационных центров должно соответствовать именно этой географии. Санаторный (третий) этап медицинской реабилитации детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями мог бы широко проводиться в местных детских кардиологических санаториях, в санаториях для детей с родителями, тесно связанных с крупными кардиологическими центрами, больницами, в детских санаторно-курортных организациях, расположенных на курортах страны, санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия, что позволило бы обеспечить эффективное лечение детей после интенсивного стационарного лечения. Благодаря совершенствованию 3 этапа реабилитации детей с ВПС увеличилась бы эффективность использования имеющегося коечного фонда стационаров 1 и 2 уровня реабилитации (улучшить работу койки, увеличить оборот койки, снизить среднюю длительность пребывания в стационаре, сократить необоснованные случаи госпитализации). Решению данной проблемы также должна способствовать реализация мероприятий по укреплению материально-технической базы санаторно-курортных учреждений и внедрению современных медицинских технологий, стандартов санаторно-курортного лечения детей. Заключение Данная модель представляется нам надежной теоретической платформой для будущей практической работы. Понимаем, что неизбежны коррективы модели, которые непременно будет диктовать действительность для достижения главной цели - повышения качества оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца. Только объединение медицинской, психологической, социальной и педагогической моделей обеспечит получение максимально положительного эффекта - излечения детей с врожденными пороками сердца и превращению их в полноправным членов нашего современного общества.

About the authors

L. A Bokeriya

«Scientific Center of Cardiovascular Surgery n.a. AN Bakulev»

S. M Krupyanko

«Scientific Center of Cardiovascular Surgery n.a. AN Bakulev»

Email: babyheart@mail.ru

E. B Milievskaya

«Scientific Center of Cardiovascular Surgery n.a. AN Bakulev»

M. N Nevedrova

«Scientific Center of Cardiovascular Surgery n.a. AN Bakulev»

References

Supplementary files