Analysis of dynamics of activity of mobile rehabilitation section in multifunctional center of rehabilitation

Full Text

Введение Развитие системы комплексной реабилитации инвалидов на дому является адекватной реакцией на потребность маломобильных групп населения в таких услугах. Принципиальное значение при этом имеет комплексный характер реабилитационной помощи, охватывающей медицинский и социальный аспекты, что соответствует требованиям законодательства РФ о предоставлении инвалидам всего спектра реабилитационных услуг вне зависимости от их мобильности. Законом об «Основах социального обслуживания граждан Российской Федерации» от 28.12.2013 введено понятие социальная услуга, как действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности [1]. Наряду с традиционными направлениями реабилитации в последние годы получили свое развитие инновационные технологии, касающиеся новых научных подходов, организационно-методических приемов, методов практического использования реабилитационных услуг [2-6]. Внедрение инноваций - процесс, требующий усилий, следовательно, результативность должна оправдывать затраты. Для внедрения инновационных технологий необходимы условия: - наличие достижимой цели; - материально-техническое обеспечение; - кадровое обеспечение; - наличие законодательных условий для деятельности [7]. В статье 4 Закона содержится требование о приближенности поставщиков социальных услуг к месту жительства получателей социальных услуг и сохранение пребывания гражданина в привычной, благоприятной среде. Наиболее соответствующей этим требованиям формой организации оказания социальных услуг является работа мобильного отделения комплексной реабилитации. При изучении литературы о зарубежном опыте проведения комплексной реабилитации на дому [8, 9], а также по информации, полученной авторами в ходе стажировки «Вопросы комплексной реабилитации инвалидов» (Федеративная Республика Германия) выяснено, что данный вид реабилитации не получил широкого распространения в экономически развитых странах, за исключением ограниченного перечня медицинских услуг, оказываемых на дому пожилым пациентам. Таким образом, проведение комплексной реабилитации инвалидов на дому с использованием ресурсов реабилитационного центра - уникальное явление в мировом опыте социальной защиты населения. 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2015 Материалы и методы В Государственном автономном учреждении Департамента социальной защиты населения города Москвы «Многофункциональный научно-практический центр реабилитации» (ГАУ «МНПЦР») мобильное реабилитационное отделение (МРО) организовано в 2012 году. Представляется важным изучить динамику деятельности МРО отделения за два полных года работы (2013 и 2014 гг.), оценить эффективность, выявить перспективные направления дальнейшего развития этого вида реабилитационных услуг. Целью работы МРО является оказание реабилитационных и медико-социальных услуг в надомных условиях гражданам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, болезнями нервной системы, и другими заболеваниями, ведущими к временному или постоянному ограничению жизнедеятельности. Основными видами социальных услуг, наполняющими процесс реабилитации в МРО являются: 1) социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту; 2) социально-медицинские, направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий; 3) социально-психологические, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде [1]. Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: 1. Предоставление гражданам, с ограниченными возможностями, в возрасте от 18 лет и старше, квалифицированных реабилитационных и медико-социальных услуг в надомных условиях. 2. Оказание социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего и гигиенического характера. МРО ГАУ «МНПЦР» в отличие от мобильных бригад, организуемых в сельской местности и небольших городах, имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой организации службы социальной защиты столичного мегаполиса: - плановый характер работы отделения; - перераспределение основных трудозатрат на решение вопросов медицинской реабилитации клиентов; - повышенные требования к качеству услуг в условиях конкуренции поставщиков социальных услуг; - значительные сложности в перемещении мобильной бригады связанные с загруженностью улиц г. Москвы. Данные особенности были учтены при формировании и коррекции штатного расписания МРО, разработке алгоритмов деятельности и постановке задач перед сотрудниками. МРО объединяет профильных специалистов, которые работают как единая команда с четкой согласованностью действий, что обеспечивает комплексный подход к реализации задач реабилитации. Для их решения используются восстановительные мероприятия: физиотерапия, механотерапия, кинезотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), включая прогулки, терренкур; лечебный массаж, динамическое наблюдение, психологическая и логопедическая помощь, консультации по подбору и применению технических средств реабилитации. Важной составляющей в деятельности МРО является уточнение на месте социальных потребностей клиента и их удовлетворение в тесном сотрудничестве с территориальными органами социальной защиты населения. Кадровый состав отделения за изучаемый период существенных изменений не претерпел. Некоторое несоответствие штатной и фактической численности отдельных категорий специалистов компенсируется за счет расширения зоны обслуживания и совмещения профессий. Основанием для приема клиента на обслуживание является сертификат, выдаваемый территориальными центрами социального обслуживания округов г. Москвы. Деятельность МРО осуществляется в соответствии со следующим алгоритмом: • первичный визит врача-специалиста по профилю основного заболевания клиента; • привлечение других специалистов для консультации в случае полиморбидной патологии; • проведение дополнительного инструментального обследования больного на месте (УЗИ, ЭКГ и др.); • составление индивидуальной дорожной карты инвалида; • разработка реабилитационного маршрута; • проведение реабилитационных мероприятий; • контроль качества проведения реабилитации и достижения промежуточных целей; • коррекция реабилитационного маршрута; • завершение реабилитационных мероприятий; • немедленная оценка эффективности проведенных мероприятий; • подготовка реабилитационного эпикриза и рекомендаций по самостоятельному продолжению реабилитации; • взаимодействие с территориальными органами социальной защиты для планирования дальнейших совместных действий; • отсроченная оценка эффективности реабилитационных мероприятий. В изучаемом периоде данный алгоритм показал свою действенность и в существенной коррекции не нуждался. Курс реабилитации для инвалидов рассчитан на 28 календарных дней. Опыт работы показал, что четырехнедельный курс реабилитации с организационной и медицинской точек зрения представляется оптимальным для большинства видов заболеваний, являющихся причиной инвалидности клиентов МРО. Отдельным клиентам, демонстрирующим отчетливую положительную динамику, было бы целесообразно продлить курс реабилитации в среднем до 30 дней. Результаты и их обсуждение За изучаемый период в соответствии с Государственным заданием МРО проведен полный курс реабилитационных мероприятий 1530 клиентам [10] (Таблица 1). Распределение клиентов по полу в целом отражает демографические характеристики инвалидов соответствующей возрастной категории и не изменилось в динамике [11] (Таблица 2). Подавляющее число клиентов относятся к лицам пожилого возраста. В динамике доля лиц молодого возраста снижается. При углубленном анализе структуры контингента старшей возрастной категории выяснено, что более 60% от всех прошедших реабилитацию составляют лица старше 70 лет (Таблица 3). Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Таблица 1. Распределение клиентов МРО по полу Пол 2013 г. 2014 г. Абс. % Абс. % Мужской 218 35 285 32 Женский 412 65 615 68 Итого 630 100 900 100 Таблица 2. Распределение клиентов МРО по возрасту Таблица 3. Распределение клиентов МРО по группе инвалидности Большая часть обслуженных клиентов имела первую группу инвалидности, что соответствует целевым установкам деятельности МРО, сосредотачивающем основные усилия на наиболее тяжелой категории инвалидов. В динамике незначительно возросла доля инвалидов второй группы. Инвалиды 3 группы существенного влияния на структуру контингента не оказали. По административным округам города Москвы обслуживаемый контингент распределялся неравномерно. Наибольшее число клиентов обслужено в Северном и Северо-Восточном административных округах, наименьшее - в городе Зеленограде. В динамике вектор активности деятельности МРО сосредоточился на территориях, с более удобной транспортной доступностью от расположения базового реабилитационного центра, что позволяет экономить временные и финансовые ресурсы, за счет уменьшения непроизводительных расходов. Проблема установления основного заболевания у большинства клиентов возникала в виду наличия полиморбидной патологии. В этих условиях в качестве основного заболевания индексировалась нозо логия, имеющая наибольшее значение в ограничении жизнедеятельности. В дальнейшем, представляется целесообразным провести классификацию клиентов МРО с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) International Classification of Fancioning, Disability and Helth (ICFDH) в части доменов активности и доменов участия [12, 13]. В нозологической структуре инвалидов, прошедших реабилитацию в МРО произошли следующие основные изменения: • Выявились инвалиды с осложнениями сахарного диабета. Причина выделения этой нозологии заключается в изменении подходов к определению основного заболевания в реабилитационной карте. • Появились инвалиды со злокачественными новообразованиями. Накопленный опыт работы позволил включать инвалидов с данной нозологией в реабилитационный процесс. • Уменьшилась доля клиентов с заболеваниями системы кровообращения за счет более точного учета основного заболевания. Изменилась так же внутренняя структура клиентов по данному классу заболеваний. Произошло значительное увеличение доли инвалидов с цереброваскулярной патологией. Эта группа клиентов занимает более 45% от всех инвалидов, прошедших реабилитацию в 2014 г. Нозологическая структура контингента требует углубленного анализа, выходящего за рамки данной работы. При выборе реабилитационных методик и постановке индивидуальных задач в работе с каждым клиентом наибольшее внимание было обращено на ограничения жизнедеятельности, которые сам клиент считал максимально его лимитирующими (болевой синдром, ограничение движения, затруднения при выполнении элементарных бытовых операций и т.д.) (Таблица 5). В среднем каждому клиенту оказана в 2013 г. 21 услуга, в 2014 г. - 22 услуги. Содержание программы реабилитации, с активным использованием немедикаментозных методов на фоне продолжения плановой медикаментозной терапии, представляется оптимальным для данной категории инвалидов. Требует дальнейшей интенсификации консультативная деятельность психолога, в связи с тем, что более чем у 90% обслуженных пациентов выявляются те или иные психологические проблемы. Выбор методов оценки эффективности реабилитации представлял существенные затруднения в связи с исходной тяжестью заболевания и наличием множественных сопутствующих заболеваний, что сделало затруднительным проведение стандартных методик. Единственной группой, в которой удалось использовать методики объективизации, оказалась группа пациентов с патологией суставов. Исследование проводилось по отношению к наиболее измененным суставам. С использованием таблиц нормальных амплитуд движений в различных суставах, определяли полный (100 %) объем движений, частично нарушенный (75-50 %), грубо нарушенный (25 % и менее). В динамике процедуру повторяли (Таблица 6). Увеличение амплитуды движения в суставах достигнуто у 15,8% пациентов в 2013 г. и 16,2% в 2014 г. Относительно невысокий процент пациентов, продемонстрировавших положительную динамику, объясняется значительной тяжестью патологии, длительностью Возраст 2013 г. 2014 г. Абс. % Абс. % От 18 до 29 лет 55 9 3 0,3 От 30 до 54 лет 128 20 183 20 От 55 и старше 447 71 714 72 Итого 630 100 900 100 Группа 2013 г. 2014 г. инвалидности Абс. % Абс. % 1 604 96 747 83 2 26 4 144 16 3 0 0 9 1 Итого 630 100 900 100 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 Таблица 4. Структура контингента инвалидов МРО с учетом классов болезней, нозологических форм основного заболевания заболевания, непродолжительным периодом реабилитации. Данный показатель указывает на необходимость более раннего и более активного проведения реабилитационных мероприятий у данной категории инвалидов. В качестве интегрального показателя, объединяющего результаты самооценки пациентами состояния функционирования организма и состояния эмоциональной сферы, использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Перед началом реабилитации пациент самостоятельно или с помощью врача отмечал на градуированной в баллах от 0 до 10 шкале, как он оценивает состояние своего здоровья. По окончанию курса реабилитации предлагалось повторно оценить этот показатель. При проведении оценки особое внимание обращалось на нейтральную позицию интервьюера при разъяснении условий самооценки и проведении опыта. Доля пациентов, продемонстрировавших повышение показателей ВАШ, составила 34,6%. Кроме этого для выяснения эффективности реабилитации было проведено анкетирование репрезентативной части пациентов по вопросу их субъективной оценки эффективности реабилитации. Положительно оценили реабилитацию 72% респондентов, нейтрально - 4%, отрицательно - 2%, затруднились с отве Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Таблица 5. Динамика объема реабилитационных мероприятий МРО Мероприятие 2013 г. 2014 г. Обслужено лиц Количество услуг Обслужено лиц Количество услуг Лечебная физкультура 548 4155 817 7536 Механотерапия 247 2148 397 3680 Медицинский массаж 401 2932 611 5305 Консультации врачей-специалистов 630 2038 900 2492 Консультации психолога 3 15 327 465 Итого 630 13288 900 19478 Таблица 6. Динамика амплитуды движений в суставах в группе инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата Исходная амплитуда движения в суставе в % по отношению к норме 100 99-75 74-50 49-25 менее 25 Всего Количество пациентов 2013 г 5 12 48 32 10 107 2014 г. 3 9 35 12 5 64 Исходная амплитуда движения в суставе в % по отношению к норме 100 99-75 74-50 49-25 менее 25 Всего Количество пациентов 2013 г. 7 22 41 28 9 107 2014 г. 4 10 38 8 4 64 том 22%. Высокий процент респондентов, затруднившихся с ответом, отражает долю клиентов со значительным интеллектуальным дефектом. При изучении показателей, оказывающих существенное влияние на реабилитационный потенциал инвалидов, таких как: возраст, длительность инвали-дизирующего заболевания, наличие сопутствующей патологии, выяснено, что подавляющее большинство инвалидов имеет невысокий реабилитационный потенциал. Однако, методически правильная комплексная реабилитация в привычных для инвалидов условиях, с установлением эмоционального контакта с пациентом позволяет добиться определенного результата даже у этой категории инвалидов. Динамика показателей деятельности МРО свидетельствует о соответствии этого направления деятельности реабилитационного центра интересам получателей социальных услуг. Проводимые мероприятия приводят к расширению возможностей инвалидов по участию в жизни семьи и общества в целом. Особенно важным представляется тот факт, что наиболее тяжелый контингент инвалидов получает комплексную реабилитацию в психологически благоприятной домашней обстановке. Нельзя недооценивать и то, что мероприятия носят комплексный характер и воздействуют на все основные точки приложения усилий для получения максимального эффекта. При углубленном изучении потребностей инвалидов, получавших реабилитацию, специалистами по социальной работе и психологами отмечено, что в дальнейшем в программе комплексной реабилитации следует уделять больше внимания развитию (восстановлению) у клиентов навыков общения, пробуждению у них интересов, выходящих за рамки бытовых потребностей, обучению пользованию современными средствами коммуникации (e-mail, Skype и т.д), расширению круга общения. Возможные перспективы развития МРО лежат в сфере расширения видов социальных услуг, оказываемых инвалидам за счет включения таких видов, как: • социально-трудовые, направленные на оказание помощи в трудоустройстве и в решении других проблем, связанных с трудовой адаптацией; • социально-правовые, направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатно, в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг; • услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности. Важной частью деятельности МРО должна стать работа с родственниками клиентов, направленная на повышение их информированности о структуре и функциях поставщиков социальных услуг в г. Москве, а также о приемах ухода за инвалидами и современных методах реабилитации. Это позволит обеспечить непрерывность процесса восстановления утраченных функций и предотвратить угасание выработанных в процессе работы с клиентом навыков. 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации

About the authors

B. A Syrnikova

«Multifunctional Scientific-practical rehabilitation centre» Department of social protection of population of the city of Moscow

V. S Larionova

«Multifunctional Scientific-practical rehabilitation centre» Department of social protection of population of the city of Moscow

D. V Storozhenko

«Multifunctional Scientific-practical rehabilitation centre» Department of social protection of population of the city of Moscow

Email: -rcdif2@yandex.ru

V. G Basirashvili

«Multifunctional Scientific-practical rehabilitation centre» Department of social protection of population of the city of Moscow

References

Supplementary files