Correction of affective disorders, autonomic dysfunction and sleep disturbances at patients, which suffering cervical dorsopathies

Full Text

Введение Цервикальная дорсопатия (ЦД) является наиболее распространенным заболеванием в неврологии [1, 2, 3, 4]. Важное место в механизмах формирования клинической картины ЦД занимает раздражение симпатических образований шейного отдела позвоночника при его дистрофических изменениях, что проявляется цефалгией [5], цервико-брахиалгией [6, 7], кохлео-вестибулярными расстройствами, нарушениями сна, вегетативной дисфункцией и др. [8]. Чаще эти симптомы сочетаются, сопровождаясь депрессией, тревогой [9, 10, 11]. При этом психоэмоциональный фактор через механизмы хронического стресса может играть роль и первичных, и вторичных триггеров в системе запуска и поддержания патологического процесса, особенно в наше время, характеризующееся значительным ростом тревожно-депрессивных расстройств, что стало одной из причин неэффективности традиционной фармакотерапии [12, 13, 14, 15, 16]. Патогенез ЦД сложен, как и её патогенетическая терапия, включающая нестероидные противовоспалительные препараты, нейропротекторы, блокаторы кальциевых каналов [17, 18], антидепрессанты, веге-тотропные и снотворные средства [19], физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию [20, 21] и др. Но подобный комплекс лечебных мероприятий не всегда дает желаемый эффект, что нередко ухудшает качество жизни пациентов. Поэтому проблема совершенствования методов лечения больных ЦД сохраняет свою актуальность, вызывая необходимость разработки новых подходов к патогенетической терапии, по возможности исключающей отрицательные эффекты полипрагмазии [22, 23]. Материалы и методы Обследовано до и после лечения 60 больных (все женщины), средний возраст - 42,5±1,3 года. Больные поступали в неврологические отделения ГБУЗ «ГКБ № 29 ДЗМ им. Н.Э. Баумана» Филиала № 1 «ГКБ № 6» с клиническими проявлениями ЦД, которые провоцировались или резкими поворотами головы (26 пациенток), или эмоциональным стрессом с подъемом АД - до 180/100-200/120 мм рт. ст. (34 пациентки). Диагностика осложнений ЦД включает комплексное инструментальное обследование, тесты и опросники, направленные на выявление выраженности и характера болевого синдрома, тревожно-депрессивных, вегетативных и диссомнических расстройств [24, 25, 26]. Всем больным проведено клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследование, включавшее использование специальных тестов и опросников (А.М. Вейна и М.Е. Сандомирского; Оценки Нару 8 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2015 шений Жизнедеятельности при Мигрени; McGill Pain Questionnaire; Hospital Anxiety and Depression Scale; Питтсбургский Индекс Качества Сна). Также применялась комплексная инструментальная диагностика: УЗДГ МАГ (на аппарате «Vasoscan-VL», Англия); рентгенография и МРТ шейного отдела позвоночника (на аппаратах «РДК - 50/6» и «MEDX - 50»); КТ головного мозга на аппарате «Ситимаг 640 Дженерал Электрик» (Германия). В I - контрольной группе исследования (15 пациенток) применялась комплексная терапия (обезболивающая, гипотензивная, антиоксидантная, антиагрегантая, нейропротекторная, вегетотропная и др.), по показаниям назначались антидепрессанты, миорелаксанты, венотонические и дегидратирующие средства, препараты для улучшения сна. Также, в случае отсутствия противопоказаний, применялись физиотерапевтические мероприятия, ИРТ, ЛФК, массаж шейно-воротниковой зоны. Во II - основной группе (45 пациенток) - в комплексной терапии мы одновременно использовали метод фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе, апробированный ранее [16]. Облучали заднелатеральную поверхность шеи на стороне большей выраженности клинических проявлений ЦД, на курс - 12 процедур (6 - с гепариновой мазью, 6 - с мазью, содержащей ксидифон). При этом дозы используемых медикаментозных средств были значительно снижены, особенно это касалось вегетотропных, снотворных, психотропных и обезболивающих препаратов. Ксидифон - отечественный комплексон - способен снижать концентрацию Сa2+, играющего важнейшую роль в механизмах стресса. При этом он обладает антиоксидантным эффектом, способностью стабилизировать клеточные мембраны, а также активизировать серотониновые структуры М-типа и модулировать активность нейронов путем увеличения серотонинер-гической передачи, что делает данный комплексон универсальным средством коррекции механизмов развития болевого синдрома, вегетативной дисфукции, психоэмоциональных нарушений, взаимосвязанных с ними диссомний при ЦД. Гепарин использовали, как наиболее «ценного» защитника от стресса, препятствующего выбросу адреналина, что приводит к увеличению выделения нора-дреналина, снижающего уровень депрессии - важного механизма улучшения сна. Гепарин также активирует кровообращение в капиллярной сети при блокаде венозного оттока. Общепринятые в практике пути введения гепарина и ксидифона имеют и достоинства, и недостатки. Поэтому актуальным в современной нейрофармакотерапии является создание эффективных методов доставки препаратов, что позволяет экономично и эффективно использовать за один сеанс физиотерапии небольшие дозы лекарственных средств. При этом создается система, обеспечивающая поступление каждого из элементов к функциональным участкам в соответствующей концентрации [22]. При этом для усиления воздействия препаратов мы использовали метод сегментарно-рефлекторной физиотерапии с помощью светодиодного фотоматрич-ного облучения (СФМО) в красном диапазоне спектра с длиной волны 660 нм и интенсивностью излучения - 1 мВт\см2. Для проведения СФМО мы применяли разработанную на кафедре «Биомедицинские Технические Системы» МГТУ им. Н.Э. Баумана фотоматричную терапевтическую систему, источниками излучения которой являлись миниатюрные сверхъяркие светодиоды. Данное излучение, близкое по воздействию к низкоинтенсивному лазерному, коррегирует систему гемостаза и микроциркуляцию, улучшает метаболизм клеток, трофику тканей и др. Результаты и их обсуждение Основными жалобами больных при поступлении были на: головокружение - 49 больных (81,7%): системного характера 15 человек (25%) и несистемного 34 (56,7 %), приступы кратковременной потери сознания 17 (28,33%); нарушения походки 42 (70%); на боль в шейно-затылочной области 42 (70 %), головную боль 39 (65%), шум в ушах 42 (70%), снижение слуха 27 (45%), нарушение сна 45 (75%), снижение работоспособности 51 (85%), лабильность настроения 28 (46,7%), боль в плече 21 (35%), онемение и похолодание кистей рук 40 (66,7%). Болевой синдром в основном локализовался в цер-вико-краниальной области, захватывая висок, реже лоб (по типу гемикрании), несколько реже в шее и плечевом поясе. Особенностью цефалгий являлось возникновение или усиление их утром при быстром подъеме с кровати, зависимость от резких поворотов и наклонов головы, эмоциональных переживаний. При этом возникала тяжесть в голове, реже - ощущение распирания, на фоне шума в ушах, повышенной утомляемости, вялости, апатии. Цефалгии сопровождались чаще умеренно выраженными статико-координаторными расстройствами вследствие дисциркуляции в вертебрально-базиллярной системе. Вегетативно-сосудистые расстройства отличались лабильностью и вариабельностью, а также склонностью к диффузному распространению. Чаще они проявлялись в виде пароксизмов, вплоть до вегетативных кризов, характеризующихся приступами удушья, ознобом, тахикардией, подъемом АД, ощущением прилива к голове, общим гипергидрозом, что указывало на преимущественно их симпатико-адреналовый характер. Продолжительность кризов была от нескольких минут до нескольких часов, а иногда дней. На стороне алги-ческого синдрома отмечались акропарестезии, преимущественно в ульнарной зоне, побледнение и похолодание кистей и др. Диссомнии характеризовались трудностью засыпания и поддержания сна: часто беспокоили пробуждения ночью, сопровождавшиеся учащенным сердцебиением, чувством тревоги, вегетативными пароксизмами, нередко на фоне головной боли, онемения в руках, боли в области сердца и др. Повторное засыпание было затруднено и осуществлялось только с помощью снотворных средств, что влияло на формирование утренней и дневной сонливости, затрудняющей внимание, быстроту мышления и др. При рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлялись: остеохондроз I стадии - у 8 больных; II стадии - у 19; III стадии - у 32; унковертебральный артроз - у 47 пациенток; спондилоартроз - у 18; сколиоз - у 17; аномалия Киммерли, задний спондилоли-стез, нестабильность позвонков, соответственно, у 2, 2 и 10 пациенток. Эти данные подчеркивают значение дегенеративно-дистрофических и других изменений шейного отдела позвоночника в генезе компрессионно-рефлекторных нарушений гемодинамики в ПА и в позвоночных венозных сплетениях. Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 9 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1 ·2015 Применение УЗДГ подтвердило вертеброгенно -обусловленные изменения ПА с признаками экстра-вазальной компрессии, которая являлась наиболее частой причиной дисциркуляции в ВББ (47 пациенток). В других случаях использование ротационных проб подтвердило ведущую роль ирритации симпатического сплетения ПА и мышечно-тонического напряжения нижней косой мышцы головы (в сегменте V3 ПА) в формировании вертебробазилярной недостаточности. При наличии асимметрии ЛСК (преимущественно в дистальных отделах сосудистого русла руки) она достигала 40-50% по сравнению со здоровой стороной у больных со скаленус-синдромом. На развитие венозной дисциркуляции в позвоночных сплетениях на стороне компрессии ПА указывало появление через некоторое время после поворота головы венозного шума, отличающегося низкочастотным спектром сигнала и меняющегося при вдохе и выдохе, а по звуку напоминающего шум морского прибоя. Асимметричный венозный шум отмечался в положении лежа (В норме он отсутствует). В табл. 1 показано, что до лечения отмечались высокие цифры уровня тревоги и депрессии, т.е. был выражен тревожно-депрессивный синдром. После лечения более значимое улучшение психоэмоционального статуса отмечено в основной группе пациенток с ЦД, где использовали фотофорез ксидифона и гепарина. Из табл. 2 можно сделать заключение о более значимом аналгетическом эффекте в основной группе больных, по сравнению с контрольной. В табл. 3 показано, что более значимое снижение, как интенсивности, так и сенсорного и аффективного компонентов цервикогенной цефалгии (по Опроснику Боли МакГилла) отмечено в основной группе больных, где использовалась фотоматричная терапия. В табл. 4 показано, что показатели тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) до лечения в 2-х группах больных были значительно повышены и характеризовались нарушением их равновесия, на что оказывал вли Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,05, *** - p<0,001 Таблица 2. Динамика выраженности цервикокраниалгии яние психогенный фактор, подтверждая ведущую роль психовегетативного компонента в патогенезе клинических проявлений ЦД. После лечения в контрольной группе показатели парасимпатического тонуса (ПСТ) снижались незначительно, а симпатического (СТ) - отличались резким снижением, что можно объяснить отрицательным влиянием антидепрессантов на механизмы адаптации. При этом истощение симпатоадреналовой системы и компенсаторное повышение ПСТ ведут к формированию признаков депрессии, тем более в условиях сохраняющегося влияния психогенного фактора. В основной группе больных значительно снижались психогенный фактор, а также равномерно показатели парасимпатического и симпатического тонуса, что положительно влияло на их равновесие и, соответственно, на механизмы адаптации, отражением чего становилось регрессирование признаков психовегетативной дисфункции. В табл. 5 показано, что до лечения индексы качества сна в двух группах больных были значительно выше нормы. После лечения в контрольной группе данный показатель снизился до 4,93±0,47 баллов, а в основной - до 4,04±0,29 баллов, т.е. несколько больше. При этом больные основной группы засыпали при условии значительного уменьшения доз снотворных препаратов, которые они принимали до лечения, а некоторые больные вообще отказались от них. В широкой практике неврологов такие осложнения ЦД, как болевой синдром, аффективные, вегетативные и диссомнические расстройства, чаще всего корректируются назначением высоких доз анальгетиков, антидепрессантов, анксиолитиков и вегетотропных препаратов, а также снотворных средств. То есть, имеет место явная полипрагмазия. Однако, данная терапевтическая стратегия не всегда бывает достаточно эффективной, а зачастую приводит к побочным эффектам препаратов, особенно при длительном приеме и увеличении доз снотворных средств и антидепрессантов. Таблица 1. Динамика психоэмоциональных нарушений Показатели депрессии и тревоги Группа контроля (n=15) Основная группа (n=45) До лечения После лечения До лечения После лечения Уровень тревоги (норма - до 7 баллов) 9,3±1,4 8,14±0,33** 9,2±1,1 6,4±0,4*** Уровень депрессии ( норма - до 7 баллов) 8,2±0,62 7,87±0,65* 11,1±0,3 9,2±0,47*** Выраженность болевого синдрома Группа контроля (n=15) Основная группа (n=45) До лечения После лечения До лечения После лечения Показатели Визуальной Аналоговой Шкалы (ВАШ), баллы 5,21±0,46 4,38±0,31* 5,64±0,28 3,80±0,51** Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,05 10 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2015 Таблица 3. Динамика выраженности цервикогенной цефалгии у больных с ЦД Характеристика болевого синдрома (баллы) Группа контроля (n=15) Основная группа (n=45) До лечения После лечения До лечения После лечения «Сенсорный» компонент 7,8±1,17 4,5±0,75* 8,3±1,07 4,1±0,61** «Аффективный» компонент 6,0±0,5 2,3±0,4* 6,2±0,46 2,0±0,33** Интенсивность Боли 3,3±0,45 1,5±0,37* 3,6±0,48 1,2±0,35** Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,05 Таблица 4. Показатели вегетативного тонуса в исследуемых группах Показатели вегетативного тонуса Группа контроля (n=15) Основная группа (n=45) Долечения После лечения Долечения После лечения Парасимпатического ПСТ% (норма - <=14) 52,15±2,0 37,31±4,1** 54,23±2,1 24,33±2,9*** Симпатического СТ% (норма - <=11) 50,20±11,7 9,42±0,9*** 51,13±3,5 26,75±3,7*** Показатель равновесия-абсолютное значение разницы СТ и ПСТ: АБС (норма - <=7) 20,60±2,8 20,36±2,7* 23,30±1,3 7,27±1,3*** Психогенный компонент (в норме ВНД ПСТ%=ВНД СТ% и стремятся к нулю) 12,90±2,7 10,43±1,9* 15,01±1,9 9,77±1,3* Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,005, *** - p<0,001 Таблица 5. Динамика нарушений сна Индекс качества сна (норма - <=5) Группа контроля (n=15) Основная группа (n=45) Долечения После лечения Долечения После лечения Индекс качества сна 10,57±0,61 4,04±0,29*** 10,2±1,05 4,93±0,47*** Примечание: * - р>0,05, ** - р<0,005, *** - p<0,001 Наши исследования с использованием комбинации ксидифона и гепарина в сочетании с фотоматрич-ной терапией показали возможность уменьшения доз психотропных препаратов, аналгетиков и снотворных средств, или даже полную их отмену, что можно объяснить универсальным действием данного метода на различные звенья патогенеза осложнений ЦД, представленных на рис. 1. Как видно на рис.1, центральное место в механизмах запуска и поддержания патологического процесса занимает дисгомеостаз Ca2+, который находится в отрицательном равновесии с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) - тормозным медиатором ЦНС. Кроме того, отмечается Са2+-зависимый каскад патогенеза всего многообразия патологических проявлений ЦД, что предопределяет назначение Са2+-модулирующих препаратов - в наших наблюдениях - ксидифона -комплексона из группы бисфосфонатов. Благодаря связыванию Ca2+, ксидифон уменьшает выброс катехоламинов, а также увеличивает выброс ГАМК, ионов Mg2+, обеспечивая снижение активности, как симпатической, так и парасимпатической нервной системы, приводя их в равновесие. Это обеспечивает более успешное лечение и пролонгацию клинического эффекта на фоне снижения выраженности психогенного компонента патогенеза осложнений ЦД. При этом СФМТ применяется, как с целью использования самих ее положительных свойств (особенно сосудорасширя- Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 11 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Рис. 1. Кальций-зависимые механизмы формирования психовегетативного и болевого синдрома, а также инсомнии. Примечание: ^ - направление действия патогенного фактора, J, - снижение или повышение уровня того или иного биохимического компонента патогенеза, АКТГ - адренокортикотропный гормон, ГАМК - гамма-аминомасляная кислота. ющего эффекта), так и для создания с помощью красного монохроматического света условий для введения и потенцирования действия ксидифона и гепарина. Выводы Таким образом, исследования показали, что применение фотофореза ксидифона и гепарина на мазевой основе достаточно эффективно коррегирует аффективные, вегетативные изменения и нарушения сна у больных с ЦД, а также нивелирует болевой синдром. Данная методика лечения осложнений ЦД отличается хорошей переносимостью и может быть применена как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях.

About the authors

A. N Seleznev

«Moscow State Medical and Dental University n.a. A.I. Evdokimov»

V. D Daminov

«Pirogov National Medical & Surgical Center»

A. S Galnykina

«Moscow State Medical and Dental University n.a. A.I. Evdokimov»

Email: alexandrakoltygina214@gmail.ru

A. A Savin

«Moscow State Medical and Dental University n.a. A.I. Evdokimov»

References

Supplementary files