Modern methods of medical rehabilitation at the acutest cardioembolic stroke, accompanied by heart failure

Full Text

Введение Статистические данные о частоте возникновения инсульта, осложненного сердечной недостаточностью свидетельствуют об увеличение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при этом эмболнапнии. В этой связи доля кардиоген-ной эмболии среди всех причин развития ишемических инсультов в настоящий момент оценивается в среднем до 20% и более. Вероятность развития КЭ инсульта встречается при фибрилляции предсердий неревматического генеза, мерцательной аритмии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, ревматическим пороком сердца, пролапсом митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок и с протезированными клапанами сердца [3]. Менее частые причины: инфекционный эндокардит, аневризма межпредсердной перегородки, асептический эндокардит. В молодом возрасте среди таких нарушений лидирующие позиции занимает пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной перегородки и открытое овальное окно, обнаруживаемые у 51-94% пациентов. В старших возрастных группах ведущими причинами КЭ являются неревматическая постоянная и пароксизмальная формы мерцания и трепетания предсердий предсердий. Очевидно, что наличие сердечной патологии у больных с ишемическим инсультом осложняет не только лечение в острейшем периоде инсульта, но и в значительной мере влияет на реабилитационные алгоритмы в постинсультном периоде. Неадекватное расширения физической активности больного, перенесшего инсульт, может оказать негативное воздействие на сердечнососудистую систему . Поэтому важной задачей необходимо считать оптимизацию сердечной деятельности в условиях активного постинсультного восстановительного лечения . Вместе с тем, вопрос об объёме и интенсивности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших КЭ инсульт и имеющих хрониче скую сердечную недостаточность (ХСН), до сих пор остается мало изученным. В доступной литературе отсутствуют данные об особенностях ранней реабилитации больных с острым инсультом кардиоэмбо-лического генеза в зависимости от тяжести сердечной недостаточности [1, 2, 3]. Целью нашей работы явилось изучение эффективности применения комплекса реабилитационных мероприятий в острейшем и остром периоде тяжелого КЭ инсульта у больных с ХСН. Материалы и методы В данное исследование были включены 45 пациентов (27 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 30 до 87 лет с КЭ инсультом. Диагноз КИ был установлен на основании наличия следующих критериев [6]. • Внезапное начало с максимальным по выраженности неврологическим дефицитом в дебюте с предпочтительным поражением бассейна задних ветвей левой средней мозговой артерии • Наличие в анамнезе системных или церебральных эмболий. • Территориальный или множественный тип инфаркта по данным КТ или МРТ. • Окклюзия крупной церебральной артерии или её ветви по данным ангиографии, иногда - с доказательством её реканализации. • Спонтанные микроэмболические сигналы в артериях головного мозга, особенно билатеральные, по данным ультразвуковой доплерографии. Часто - признаки окклюзии крупной церебральной артерии, иногда с доказательством её реканализации. • Мерцательная аритмия или другие потенциально эмбологенные нарушения ритма сердца по ЭКГ либо наличие искусственного сердечного клапана при отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии. • Потенциальные кардиальные источники эмболии по данным эхокардиографии. Технологии восстановительной медицины и реабилитации 47 Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Тяжесть инсульта составляла в среднем 19,0±4,1 баллов по шкале NIHSS. Локализация очага поражения в правом полушарии определялась у 22 больных, в левом полушарии - у 18 больных, в вертебральнобазилярном бассейне - 5 пациентов. Степень сердечно недостаточнгости устанавливалась по классификации ВНОК (2009) с обязательным определением функционального класса. Дополнительно проводили эхокардиографию в формате 3D, холтеровское мони-торирование и мониторирование АД , в ряде случаев чрезпищеводную стимуляцию для установления источника нарушения ритма сердца. В соответствии с полученными данными определяли класс сердечной недостаточности и базисную медикаментозную терапию. Степень тяжести инсульта проводилась по международным стандартам и специальным шкалам - Nisss, Рэнкена, Бартелла. В результате оценки полученных данных больные КЭ инсультом были разделены на две группы: • Первая группа (27 больных) - больные КЭ инсультом имеющие признаки сердечной недостаточности 1-2 ФК • Вторая группа (18 больных) - больные с признаками ХСН: 3-4 функционального класс а Контрольную группу составили 8 человек КЭ инсультом, которым в острейшем периоде реабилитация проводилась в виде отдельных общепринятых методик. Ранжирование больных КЭ инсультом представлены в таблице 1. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с классом сердечной недостаточности, которая включала ингибиторы АПФ, мочегонные, периферические вазодилататоры, при необходимости антиаритмические препараты. Проведение реабилитации начинали в следующий рабочий день после поступления больного, что соответствовало 2-5 суткам инсульта. Программа реабилитации включала лечение положением, пассивно-активную лечебную гимнастику (изометрический и изотонические режимы), избирательный массаж паретичных конечностей, нервно-мышечную стимуляцию дистальных и проксимальных отделов паретичных конечностей (при отсутствии кардиостимуляторов и тромбозов вен нижних конечностей с участками флотирующих тромбов). Кроме того, проводились занятия на циклических тренажерах («Мотомед»), применялись статические нагрузки для развития мышечной силы в ком плексе лечебной гимнастики. Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся с помощью стола-вертикализатора «ЭРИГО», процедуры проводились ежедневно. Оценка безопасности проводилась с помощью суточного холтеровского мониторирова-ния в начале кинезиотерапии для паретичных конечностей, во время вертикализации на 40, 60 и 80 градусов, а также в случаях возникновения отрицательной симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, оценка безопасности проводимых реабилитационных включала непрерывный допплеровский мониторинг линейной скорости кровотока в бассейнах средних мозговых артерий во время сеансов вертикализации. Эффективность восстановительного лечения оценивалась на основании изменения индекса Бартел и шкалы Рэнкена через 6 месяцев от начала реабилитации, а также по частоте возникновения осложнений раннего периода инсульта (тромбоз глубоких вен, застойные пневмонии, пролежни). Статистическая обработка результатов проводилась с применением программного пакета SPSS, версия 13.0. Результаты и их обсуждение Внутрибольничная летальность составила 26,6%. По данным Копенгагенского исследования [9], летальность при тяжелом инсульте составляет 33%. Таким образом, в нашей выборке летальность была ниже, чем в представленных выше исследованиях. Причинами смерти стали нарастающая церебральная недостаточность (2 случая) и гнойно-септические осложнения (2 случая). Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 10,1±27 дней, средняя длительность пребывания в стационаре 131±50 дней. Столь долгая госпитализация была связана с тем, что после стабилизации состояния больные оставались в лечебно-реабилитационном центре Минздрава России для продолжения реабилитационной программы. Эффективность проведения комплекса реабилитационных мероприятий представлена в таблице 2. Как видно из приведенной таблицы,предложенный комплекс реабилитационных мероприятий у больных КЭ инсультом отличался более высокой эффективностью по сравнению с контрольной группой. В то же время следует отметить, что более эффективным было проведение реабилитационных мероприятий в первой группе, по сравнению со второй, что объяснялось тяжестью сердечной недостаточности. Одним из частых осложнений при проведении реабилитационных мероприятий в острейшем периоде у больных Таблица 1. Основные клинические характеристики больных с КЭ инсультом Основные клинические характеристики Первая группа (n=27) Вторая группа (n=18) Возраст 56±9,3* 70±8,1* Тяжесть инсульта в начале лечения (шкала NIHSS) 18,7±3,1 19,2±3,5 Оценка по шкале Рэнкена при поступлении 4,5±0,3 4,6±0,5 Оценка по шкале Бартела при поступлении 6,7±9,4 6,9±10,1 Примечание: * - p <0,05 при сравнении групп 48 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 2. Показатели эффективности реабилитации больныхКЭ инсультом в острейшем периоде по шкальным методам Группы больных Шкала Шкала Рэнкена Бартела Группа 3,7+0,2* 70±8,1* 2-группа 3,9+0,3 19,2±3,5 Контроль 4,3+0,3* 4,6±0,5 Примечание: *Р<0,05 второй группы была ортостатическая гипотензия. Во время первой процедуры вертикализации на тренажере «Эриго» (угол 40 градусов) значимое снижение АД отмечено у 12 из 18 больных второй группы и только у 5 из 27 больных второй группы (p <0,001). Снижение АД достигло критического уровня (АД систолическое менее 80 мм рт.ст.) у 5 больных второй группы, в связи с чем процедура была прекращена. Нами разработана тактика ведения больных с ортостатической гипотензией при вертикализации, которая включала: 1. коррекцию водного-секторального баланса путем оптимизации инфузионной терапии, 2. коррекцию медикаментозного лечения сердечной недостаточности, 3. более «щадящий» режим вертикализации. У всех 45 пациентов к концу 6 месяца проводимых реабилитационных мероприятий не было отмечено признаков нарастания сердечной недостаточности при объективном обследовании и по данным дополнительных функциональных методов исследования, что свидетельствовало о правильности выбранной тактики реабилитации больных. Выводы 1. Проведенное исследование показало высокую эффективность проведения реабилитации в острейшем периоде КЭ инсульта по сравнению с контрольной группой. Вне зависимости от тяжести ХСН всем пациентам с КЭ инсультом показана ранняя реабилитация, которая является безопасной при условии тщательного инструментального и клинического контроля. 2. У больных с тяжелой ХСН (3-4 класс) требуется коррекция режима вертикализации с включением предложенных нами методов и применением ограничительных мероприятий. 3. Нарастание явлений сердечной декомпенсации в виде эпизодов безболевой ишемии миокарда, частой желудочковой и наджелудочковой экстра-систолии, признаков лёгочной гипертензии требует применения дополнительных медикаментозных средств, а также коррекции программы реабилитации в виде уменьшения объёма и интенсивности проводимых мероприятий.

About the authors

K. V Lyadov

«Medical Rehabilitation Center» Russian Ministry of Healthcare

V. N Preobrazhensky

«Moscow Institute of Dental Health Department of Moscow»

S. E Hatkova

«Medical Rehabilitation Center» Russian Ministry of Healthcare

Email: hse15@mail.ru

References

Supplementary files