Shockwave therapy in diseases and injuries of the musculoskeletal system due sports

Full Text

Введение Разработка современных лечебно-диагностических методов и способов профилактики наиболее распространённых заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата является важным направлением спортивной травматологии [1-5]. Хронические дегенеративнодистрофические изменения опорно-двигательного аппарата - широко распространенные заболевания, встречающиеся среди взрослого населения в 63-85%, причём среди лиц занимающихся спортом встречаются значительно чаще [6, 7]. Одними из тяжелых осложнений травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата являются хронические воспаления мягких тканей, ригидность и обызвествление мышц и сухожилий, нарушения консолидации костей при переломах, а возникающий впоследствии хронический болевой синдром трудно поддается лечению [6]. Широко известны стандартные схемы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, вне зависимости от вида спорта и причин болевого синдрома. Однако результаты как консервативного, так и хирургического лечения не всегда удовлетворяют врачей и спортсменов. Частые рецидивы болей и часто длительное лечение препятствуют полноценному тренировочному процессу, обуславливают актуальность проблемы и диктуют необходимость поиска новых подходов к лечению этих заболеваний [6, 8, 9]. Современным неинвазивным методом лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата является ударно-волновая терапия (УВТ). При ряде заболеваниях УВТ является альтернативой хирургическому вмешательству. В то же время при УВТ отсутствуют риски, свойственные хирургическим способам [10]. Актуальность УВТ в спортивной медицине обусловлена тем, что она зарекомендовала себя эффективным неинвазивным методом лечения травм и заболеваний, связанных с перенапряжением опорно-двигательного аппарата и хроническими болями [10]. Однако мнения относительно эффективности ударно-волновой терапии противоречивы. В то время как одни авторы указывают на высокую эффективность метода достигающую 87% [11], другие обнаружили низкую эффективность метода с частыми побочными эффектами (отеки, петехиальные кровоизлияния, усиление болей) [12]. Отсутствие единого мнения во многом обусловлено различиями в применяемом оборудовании (пъезоэлектрический, электромагнитный, электропневматический, баллистический), характеристиках ударной волны (высокоэнергетическая, низкоэнергетическая), способах распространения в тканях (фокусированные, радиальные) и параметрах лечения (энергетическая плотность, дозировка, частота проведения сеансов) [10]. В некоторых исследованиях не отмечено существенных отличий в эффективности лечения фокусированными и радиальными (нефокуси-рованными) ударными волнами подошвенного фасци-ита, кальцинирующего тендинита и других заболеваний [13-15]. Публикации по данной теме малочисленны и не отвечают на вопрос, какой из параметров ударных волн имеет большее влияние на биологические эффекты и клинические результаты, в полной мере не изучена связь между параметрами ударной волны и их анальге-тическим действием [16]. Принцип действия аппаратов ударно-волновой терапии. Наиболее распространенным способом генерации ударной волны является баллистический. Сжатый воздух придает ускорение поршню в цилиндре, который толкает аппликатор, размещенный на коже, сообщая ему большую кинетическую энергию. Динамический импульс, через аппликатор имеющий форму выпуклой линзы, передается тканям в виде ударной волны, продолжает распространяться в организме в виде сферических волн, т.е. радиально, поэтому называется радиальной ударной волной [10]. Аппараты с таким принцип работы не требуют точного наведения на патологический очаг. При этом ударная волна обладает высокой энергетической плотностью, а отсутствие вторичного акустического фокуса минимально травмирует глубокие подлежащие ткани в отличие от фокусированных волн, применяемых для литотрипсии в уронефрологии [15]. 42 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2015 Рис. 1. Биологические эффекты ударных волн В основе воздействия ударной волны на биологические среды лежит эффект кавитации - на пораженные ткани действуют импульсы определенной частоты, вызывая дезинтеграцию кристаллов солей кальция и участков фиброза, что облегчает их рассасывание макрофагами [17]. Вещества, образующиеся при УВТ (субстанция Р, окись азота, свободные радикалы, эндотелиальный внутрисосудистый фактор роста и др.) ингибируют распад медиаторов воспаления (ЦОГ-2 и др.), индуцируют регенераторные процессы, неоангиогенез и остеогенез [18, 19] (рис. 1). В результате чрезмерного раздражения нервных окончаний или их разрушения под действием ударных волн, и вырабатываемых при этом биологически активных веществ, блокируется передача болевого импульса из патологического очага, обуславливая анальгетический эффект [11]. Целью исследования была оценка роли ударно-волновой терапии в комплексном лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов с разработкой оптимальной схемы применения УВТ. Материалы и методы Анализированы результаты обследования и консервативного лечения 976 спортсменов в возрасте 16-42 лет (средний возраст - 28,9±2,3 лет) с заболеваниями ОДА за период 2010-2012 г.г. в «Клинике Спортивной Медицины» на базе ОАО «ОК «Лужники». Мужчин было 563 (57,7%), женщин - 413 (42,3%). Подавляющее большинство составили пациенты старше 30 лет - 53,3%. Пациенты в возрасте 16-20 лет составили 13,8%, 21-30 лет - 32,9%. Профессионально занимались спортом 57,3% пациентов, на любительском уровне - 42,7%. Преобладали представители легкой атлетики -164 (16,8%), волейбола - 159 (16,3%), футбола -142 (14,5%), гимнастики - 106 (10,8%), хоккея -80 (8,2%), большого тенниса - 67 (6,8%), тяжёлой атлетики - 56 (5,7%) и фигурного катания - 52 (5,3%). Остальные 150 (15,3%) пациентов занимались другими видами спорта (дзюдо, бобслей, фристайл, прыжки с трамплина, горные лыжи и др.) Зависимость локализации патологического процесса от вида спорта отражена в табл. 1. Выявлены наиболее типичные заболевания и повреждения ОДА для каждого вида спорта, отражающие его специфику. Травмы были больше свойственны игровым видам спорта и фигурному катанию. Заболевания пяточной кости наиболее характерны для видов спорта сопряжённых с бегом и прыжками (лёгкая атлетика, волейбол, футбол), голеностопного сустава - для видов спорта с резкими изменениями направления движения (хоккей, фигурное катание), коленного сустава - для видов спорта с повышенной нагрузкой на коленный сустав (фигурное катание, гимнастика, волейбол). Эпиконди-литы локтевой и лучевой костей и заболевания плечевого сустава отражали специфику большого тенниса, а заболевания позвоночника и стилоидиты локтевой и лучевой костей - тяжёлой атлетики. Диагноз устанавливали на основании клиниколабораторного, инструментального (рентгенография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ)) и функционального (гониометрия, мануальное мышечное тестирование, стандартные двигательные задания) исследований. Оценку результатов лечения проводили с помощью 10-бальной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли: 0 баллов - отсутствие боли, 1-3 балла - слабая боль, 4-7 баллов - умеренная боль, 8-10 баллов - выраженная боль (рис. 2). Отдалённые результаты лечения оценивали через 1, 3 и 6 месяца по динамике снижения болевого синдрома. Хорошими результатами лечения считали снижение интенсивности боли по ВАШ при выполнении характерной для данного вида спорта специфической максимальной нагрузки на зону патологических изменений после лечения до 0-3 баллов, удовлетворительными - до 4-6 баллов. При 7-10 баллах результаты лечения признавали неудовлетворительными. Все пациенты распределены на 2 группы (табл. 2): 1 группа - 459 (47%) больных, которым лечение проводили стандартное консервативного лечения (физио- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 43 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Таблица 1. Данные о локализации патологического процесса в зависимости от вида спорта (% в виде спорта) Примечание: ЛА - лёгкая атлетика, В - волейбол, Ф - футбол, Г - гимнастика, Х - хоккей, БТ - большой теннис, ТА - тяжёлая атлетика, ФК - фигурное катание, ДВС - другие виды терапия, нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы, лечебная физкультура, массаж, инъекции кортикостероидов и т.д.); II группа -517 (53%) пациентов, у которых дополнительно к стандартной схеме использовали УВТ. Кортикостероиды применили по строгим показаниям (синовит, выраженные боли и т.д.) у 24 пациентов I группы и у 2 больных II группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, уровню спортивного мастерства, длительности заболевания. Лечение проводили амбулаторно на аппарате ЭУВТ «Swiss dolorclast» швейцарской фирмы «EMS». Пациентов с абсолютными показаниями к хирургическому лечению, например с разрывом суставной губы плечевого сустава (рис. 3) в исследование не включали. Для выбора оптимального режима УВТ проанализированы 3 схемы, отличающиеся временными (интервал между процедурами и их продолжительность) и техническими характеристиками (количество и частота ударов, величина давления, плотность энергии). При всех режимах курс лечения включал 3-6 процедур (табл. 3). Обезболивание при УВТ не применяли. Режим №1 при отсутствии побочных эффектов требовал длительного лечения до 21-28 суток. УВТ в режиме №3 сопровождалась побочными эффектами (локальный отёк, подкожные кровоизлияния, обострение заболевания), требующими дополнительного длительного лечения более 28 суток. В настоящем исследовании использовали наиболее оптимальный режим №2, который при отсутствии побочных эффектов способствовал сокращению сроков лечения до 10-14 суток (табл. 4). В соответствие с режимом №2 интервал между 10-минутными процедурами составлял 1,5-2 суток, количество ударов за процедуру 3000, средняя частота ударов - 5 Гц, величина давления - 2 Bar х 100 кРа, плотность энергии - 0,3 mJ/mm2. Использовали сменные аппликаторы - при заболеваниях пяточной кости диаметром 6 мм, эпикондилитов и стилоидитов 10 мм, у остальных больных - 15 мм. Для выбора индивидуального режимов ударно-волнового воздействия инаведения источника УВТ применяли метод обратной биологической связи, основанный на оценке клинических проявлений заболевания, результатах предварительного инструментального обследования и пальпаторного выявления наиболее болезненной точки в области патологического очага, УЗИ и рентгенографию. Рис. 2. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки выраженности боли 44 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 Таблица 2. Данные о распределении заболеваний в зависимости от метода лечения (расчёт от количества больных в группе) Таблица 3. Технико-временные характеристики режимов УВТ Параметры Режим 1 Режим 2 Режим 3 Количественные характеристики Min - max количество процедур 3-6 3-6 3-6 Среднее количество процедур 4,5±0,1 4,5±0,1 4,5±0,1 Временные характеристики Интервал между процедурами, сутки 1 1,5-2 3 Продолжительность воздействия, мин 11 10 7 Технические характеристики Количество ударов за процедуру 2000 3000 4000 Частота ударов, Гц (имп/сек) 3 5 10 Величина давления, Bar х 100кРа 1 2 3 0,1 0,3 0,5 Результаты и их обсуждение До начала лечения уровень боли по ВАШ при выполнении характерной для данного вида спорта специфической максимальной нагрузки на зону патологических изменений в I и II группах был сходным (8,0±0,1 и 7,9±0,1 баллов, соответственно), а сама боль расценивалась как выраженная. После первой процедуры УВТ более 65% пациентов отмечали выраженное снижение болей. Уже к 4-5 суткам лечения пациенты II группы отмечали снижение интенсивности боли до 3,5-4,0 баллов, что позволяло начать щадящий режим тренировок. В эти же сроки пациенты I группы не могли приступить к тренировкам ввиду интенсивных болей в 6-7 баллов. К 10 суткам лечения у большинства больных II группы оставалась Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма. Разрыв суставной губы плечевого сустава (указано стрелкой). Показано хирургическое лечение. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2015 Таблица 4. Влияние режимов УВТ на течение заболевания Параметры Режим 1 Режим 2 Режим 3 Побочные эффекты Локальный отёк - - + Подкожные кровоизлияния - - + Обострение заболевания - - + Интенсивность боли по ВАШ, баллы До лечения 7-8 7-8 7-8 1 неделя 4-5 3-3,5 6,5-7 2 неделя 3-4 1,5-2 4-5 3 неделя 1-2 0-1 2-3 4 неделя 0-1 0 1-2 Начало тренировочных нагрузок, недель Частичная нагрузка 3 1 4 Полная нагрузка 4 1,5-2 5 Общая длительность комплексного лечения, сутки 21-28 10-14 >28 лишь слабая боль (1-2 балла) не препятствующая тренировкам, а в I группе сохранялись умеренные боли в 3-4 балла, требующие ограничения нагрузок во время тренировки (рис. 4). Эффективность УВТ подтверждали не только клиническими, но и инструментальными методами: уменьшение оссификатов при рентгенографии (рис. 5) и УЗИ (рис. 6). В I группе через 1 месяц после лечения преобладали спортсмены с удовлетворительным результатом лечения (47%), при этом у каждого чётвёртого пациента (25%) отмечен рецидив болей интенсивностью > 7 баллов, препятствующих продолжению тренировок (неудовлетворительный результат лечения) или хороший результат (28%). В этот же срок во II группе подавляющее большинство спортсменов (81%) отмечали отсутствие дискомфорта и болевых ощущений при максимальной физической нагрузке и могли выполнять специфическую максимальную нагрузку в полном объёме (хороший результат), а 17% спортсменов отмечали лишь слабовыраженные боли, не препятствующие тренировкам, и лишь в 2% наблюдений результаты лечения признаны неудовлетворительными. Тенденция, отражающая большую эффективность лечения с использованием УВТ сохранялась и через 3 месяца после лечения. В I группе при относительно стабильном количестве неудовлетворительных результатов (22%), отмечено возрастание доли спортсменов выполняющих максимальные физические нагрузки в полном объёме без болевых ощущений (хороший результат) - 40%; удовлетворительный результат - 38%. При этом во II группе лишь 13% спортсменов отмечали при тренировках боли разной степени выраженности: I группа II группа день лечения Рис. 4. Динамика интенсивности боли на основании ВАШ во время лечения. 46 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 А Б Рис. 5. Рентгенография. А - до лечения. Б - после лечения. Уменьшение оссификата в субакромиальной области Depot 2b: superolateral transvei (Pathology) А Б Рис. 6. Ультразвуковое исследование. А - до лечения. Б - после лечения. Уменьшение оссификата в субакромиальной области неудовлетворительный (3%) и удовлетворительный (10%) результат. У остальных 87% II группы отмечен хороший результат лечения. Через 6 месяцев продемонстрирован прогрессивный рост хороших результатов (55%) в I группе, однако их доля была значительно ниже, чем во II группе (80%). При этом в I группе доля пациентов как с удовлетворительными (10%), так и с неудовлетворительными (35%) результатами была выше, чем во II группе (неудовлетворительные - 7%, удовлетворительные - 13%). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 47 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 Заключение Таким образом, результаты лечения на разных сроках первого полугодия демонстрировали преимущества включения ударно-волновой терапии в комплекс консервативных методов лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. УВТ является эффективным методом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний ОДА, позволяющим в короткие сроки снизить уровень болевого синдрома и способ ствующим профилактике рецидива болей в отдаленном периоде. Включение УВТ в комплекс лечебных мероприятий позволяет сократить период спортивной нетрудоспособности и сроки реабилитации больного. Разработанная схема УВТ позволяет снизить медикаментозную нагрузку пациентам с заболеваниями ОДА за счет сокращения назначений кортикостероидов, что особенно важно для спортсменов, так как исключает риск нарушения правил допингового контроля.

About the authors

E. E Achkasov

«First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov»

A. S Litvinenko

«First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov»; «Sports Medicine Clinic»

Email: litvinenkoac@mail.ru

V. V Kurshev

«First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov»; «Sports Medicine Clinic»

References

Supplementary files