Medical rehabilitation for victims of terrorism

Full Text

Введение Проблема терроризма является одной из острых проблем развития современной цивилизации [1]. Ежегодно увеличивается количество актов агрессии, приводящих к гибели людей и порождающих нестабильность в обществе. Согласно положению военной доктрины РФ, в мире ожидается увеличение частоты применения высокоточного оружия (в т.ч. электромагнитного, лазерного, инфракрасного и информационного). Но одна из основных внешних опасностей - распространение международного терроризма [2], из-за которого страдает в большей степени мирное население. Цель настоящей работы - выявление симптомов острых стрессовых расстройств у жертв терактов, анализ работы модели бригадного оказания психо-лого-психиатрической помощи во время трагедии в Волгограде 29-30 декабря 2013 года, установление алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим и определение важности данного опыта в практической деятельности узкоспециализированных врачей. Практическая ценность исследования заключается в том, что оно способствует формированию у врачей необходимых компетенций, касающихся организации оказания помощи в зоне теракта, своевременной диагностике острых стрессовых реакций у пострадавших и их дальнейшей успешной реабилитации. Результаты и их обсуждение Террористический акт - действия, создающие опасность гибели людей и наступления иных тяжких последствий, совершаемые в целях дестабилизации деятельности органов власти. Исследования терроризма чрезвычайно актуальны, но, к сожалению, в отечественной психологии теоре тических и практических разработок по этой проблеме сравнительно немного [3]. Количество терактов растет. На международном уровне наблюдается следующая статистика: в 1980 году во всех странах было зафиксировано 500 террористических актов, а в 1985 - уже 800. Наиболее масштабные и шокирующие своей античеловечностью террористические акты пришлись на начало 21-го столетия. Теракт 11 сентября 2001 года в США унес жизни около 3 тысяч людей. Затем, 23-26 октября 2002 года, уже в Российской Федерации террористы захватили заложников в Доме культуры на Дубровке. Из 916 человек, зрителей и актеров первого российского мюзикла мирового класса «Норд-Ост», более 130 погибли. В 2004 году - трагедия в Беслане: террористы захватили школу, где удерживали взрослых и детей в течение 3-х дней. В результате пострадали 1128 человек, свыше 700 получили ранения, 334 погибли. Все оставшиеся в живых (794 человека) получили тяжелую психологическую травму. С течением времени стало ясно, что террористические факторы агрессии приводят не только к гибели людей и подрыву стабильности государства, но и к стрессовым психологическим реакциям у оставшихся в живых, которые долгое время сохраняются в сознании каждого потерпевшего. В 2013 Волгограде в октябре и декабре произошло 3 теракта в крайне многолюдных местах: в троллейбусе, автобусе и железнодорожном вокзале, где погибло 33 человека, 29 из которых погибли на месте, 80 пострадавших получили ранения различной степени тяжести, а 4 человека умерли в стационаре. В очаге поражения сотрудниками психолого-психиатрических бригад была 40 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 оказана помощь 21 человеку: пострадавшим с ранениями легкой степени тяжести, работникам вокзала и очевидцам [4]. У пострадавших, их родственников и свидетелей в 56% случаев отмечались острые стрессовые реакции. Чаще всего это проявлялось клинически как страх, истерическая реакция и плач, а также чувство подавленности, безнадежность, отчаяние, которые обострялись в опасности повторения теракта. Острая реакция на стресс - это расстройство, которое развивается в ответ на необычный физический или психический стресс на фоне психического здоровья и, как правило, стихает через несколько часов или дней. Обычно течение острой стрессовой реакции включает два этапа [5]. На первом этапе наблюдается растерянность с дезориентацией, сужением восприятия и снижением внимания. Затем развивается тревожное состояние, паника, нарастают проявления вегетативно-соматические симптомов и злобы, развиваются отчаяние или ступор. В большинстве случаев выраженность симптомов уменьшается через 24-48 часов после манифестации. После реакции может сохраняться частичная или полная амнезия[6]. Острое стрессовое расстройство часто сопровождается диссоциативными симптомами (ощущение отгороженности и потери связи с реальностью, бесчувствие, дереализация, деперсонализация и диссоциативная амнезия). Кроме того, наблюдаются повторяющиеся переживания травмирующих событий, избегание напоминаний о них и вегетативно-соматические проявления. Острое стрессовое расстройство является предшественником посттравматической стрессовой реакции, и если его длительность превышает 4 недели - ставится диагноз посттравматического стрессового расстройства [7]. Посттравматическое стрессовое расстройство - это затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Типичными признаками являются эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии (снижения или утраты способности получать удовольствие) и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Изредка бывают острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими воспоминание о травме. Характерна повышенная вегетативная возбудимость с усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором которой становится избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Степень проявления стрессовых реакций зависит от индивидуальных свойств личности (ранимости и способности владеть собой). Отсюда вытекает сложность их диагностирования, особенно в условиях оказания экстренной помощи пострадавшим при терактах. У всех пострадавших при терактах в Волгограде наблюдались объективно: • покраснение кожных покровов лица (у 30% пострадавших); • тахикардия (45%); • моторное напряжение мышечной мускулатуры (25%) [4]. Психологами во время работы с пострадавшими были зарегистрированы такие проявления острой стрессовой реакции как: • опасения возможного повторения теракта (5%); • трудности в сосредоточении внимания и его сужение (25%); • отчаяние, безнадежность, потеря иллюзии Тейлора (утрата веры в то, что события в жизни поддаются контролю) (11%); • боязнь выходить на улицу и пользоваться общественным транспортом (15%) [4]. Таким образом, острая стрессовая реакция и посттравматическое стрессовое расстройство сопровождаются вегетативными проявлениями, затрагивающими все системы организма. Пусковым механизмом данного процесса является стресс. Часто врачи в стационарах при лечении таких больных основной упор делают на фармакологическую коррекцию вегетативной дисфункции. Но при прекращении медикаментозной терапии все психовегетативные симптомы возобновляются. Следовательно, в первую очередь пострадавшим необходимо оказывать психотерапевтическую помощь, чтобы разрешить психологический конфликт, вызванный несоответствием сложившихся обстоятельств внешнего мира внутренним потребностям индивида. Общеизвестно, что у человека существует базовая потребность в безопасности и комфорте. Но условия внешнего мира не позволяют их удовлетворить, так как во время теракта заложник испытывает страх за свою жизнь и становится очевидцем гибели других людей. Все системы организма мобилизуются для борьбы с внешними агрессивными факторами. Когда реальная угроза исчезает, реактивность вегетативной системы остается на прежнем уровне, что в условиях мирного времени является патологией. Это обусловлено сильным раздражением центральной нервной системы и формированием доминанты (происходит зацикливание на стрессовом событии). Применение фармакологических препаратов у таких больных должно носить лишь вспомогательный характер. Основное лечебное мероприятие - психотерапия. Существует три основные группы методов, с помощью которых можно оценить собственно психологическое состояние пострадавшего или свидетеля террористического акта: • субъективно-оценочные методы (направленные на изучение осознаваемых компонентов психических состояний); • объективные методы (психофизиологические методы и психологические проективные методики) - направленные на изучение неосознаваемых психических состояний; • методы, направленные на изучение экспрессивного (поведенческого) компонента психических состояний [8]. Все эти методы имеют свои особенности и недостатки. Но следует отметить, что именно психофизиологические методы и психологические проективные методики имеют большие преимущества перед остальными, так как их применение не провоцирует реакции защитного характера (как это делают субъ Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 41 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 ективно-оценочные методы). Однако применение субъективно-оценочных методов дает возможность более качественно интерпретировать психическое состояние, проводить его дифференциальную диагностику. Ограниченность применения методов, оценивающих экспрессивный компонент, заключается в том, что часто отсутствует возможность обеспечить как прямое наблюдение за субъектом так и наблюдение с использованием видеорегистрации поведения и мимики [8]. Во время терактов в Волгограде 29-30 декабря пси-холого-психиатрическими бригадами использовался следующий алгоритм оказания помощи пострадавшим и их родственникам. Первый этап включал в себя прибытие на место теракта специализированных бригад территориального центра медицины катастроф в составе врачей-психи-атров, клинических психологов и медицинских сестер, оснащенных медицинскими укладками с психофармакологическими препаратами. Была произведена экстренная оценка ситуации на месте происшествия, установлено взаимодействие с психологической службой Главного управления МЧС России по Волгоградской области и отделением экстренной психологической помощи Волгоградского центра социальной помощи семье и детям «Семья». Были привлечены штатные психологи Минздрава и Минсоцзащиты Волгоградской области, открыта горячая линия телефона доверия МЧС России. Главной задачей было установление доверительного контакта с пострадавшими, их родственниками и родственниками погибших. На втором этапе помощь оказывалась в условиях стационара. Психологи осуществляли сопровождение родственников в отделения реанимации и при опознании тел погибших. Во время размещения пострадавших в стационаре применялась «дифференцированная госпитализация» [4]. Прибывшие психологи Центра экстренной психологической помощи МЧС России и психологи Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского провели повторный осмотр всех пострадавших. Было организовано круглосуточное дежурство врача-психотерапевта, работал круглосуточный телефон доверия - об этом была размещена информация в СМИ, а пострадавшие и их родственники получили специальные «памятки пережившему катастрофу» [4]. Третий этап - оказание пролонгированной психофармакологической помощи пострадавшим, находящимся в стационаре, а также их родственникам. Работа психолого-психиатрических бригад территориального центра медицины катастроф, а затем и психологов отделения экстренной психологической помощи центра «Семья» заключалась в использовании индивиду альной и групповой терапии. В оказание помощи были включены следующие методики: • приемы активного слушания; • психологическая поддержка; • рациональна терапия; • техника вентиляции эмоций; • дыхательные техники [4]. Затем была произведена оценка психологического состояния специалистов территориального центра медицины катастроф, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствиях теракта, с целью профилактики развития посттравматического стрессового расстройства. В результате, квалифицированную помощь получили 253 человека: • 74 чел. - пострадавшие, находившиеся на стационарном лечении; • 101 чел. - родственники пострадавших; • 46 чел. - родственники погибших; • 32 чел. - очевидцы теракта [4]. Заключение За счет сотрудничества Волгоградского территориального центра медицины катастроф с другими ведомствами и организациями психологическая помощь была оказана всем пострадавшим и их родственникам. Благодаря информированию очевидцев на месте теракта и взаимодействию со СМИ, была предотвращена паника среди населения. У лиц, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий теракта, была проведена диагностика стрессовых расстройств. Таким образом, результаты работы психолого-психиа-трической бригады Волгоградского территориального центра медицины катастроф доказали эффективность модели бригадного оказания экстренной психологической помощи. Медицинская реабилитация включает комплексное применение лечебных факторов [9], особое значение приобретает создание преемственности методов восстановительного лечения [10], поэтому врачам, работающим с пострадавшими при терактах, следует помнить, что исключительно фармакологический подход к лечению последствий тяжелых душевных потрясений ведет к подавлению симптомов, но не избавляет от причины расстройства, которое переходит в хроническую форму и отрицательно влияет на качество жизни пострадавшего, приводя к нарушению его социальной адаптации. Развитие медицинской науки вывело оказание специализированной медицинской помощи на новый уровень, что диктует необходимость изменения требований к подготовке кадров [11]. В связи с этим, назрела необходимость при постдипломной подготовке слушателей предусмотреть лекции по психолого-психиатрическим расстройствам людей, ставших жертвами террористических актов.

About the authors

V. A Dubinkin

Pacific State Medical University

Email: 500609@bk.ru

A. S Ivchenko

Pacific State Medical University

Email: ivchenko_19@mail.ru

References

Supplementary files