Работа с детьми, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых травм головного мозга. Клиникоантропоцентрический подход

Полный текст

Введение Восстановление сознания после тяжелых повреждений головного мозга в настоящее время одна из самых «модных» тем различных наук (медицины, психологии, философии, физики и пр.). В реабилитации при всем разнообразии подходов и методов исследований в фокусе внимания различных специалистов находится в основном диагностика состояний сознания, а не работа с ними. Врач при тяжелых повреждениях головного мозга у пациента оценивает нарушение сознания, где сознание выступает представительством личностного и индивидуального в человеке, а носителем личностного является головной мозг Врачебная оценка нарушений сознания стремится к максимальной объективизации и цель врача - вернуть пациенту его прежний контроль, произвольность, речевые ответы. Используемые врачами на сегодняшний день шкалы позволяют оценить уровень сознания пациента посредством ответов последнего (ШКГ - Шкала Комы Глазго). Эта шкала применима для быстрой оценки состояния пациента с учетом всего трех параметров - открывание глаз, речевая реакция и двигательная реакция [1]. В российской нейрореабилитации в конце прошлого века в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была разработана шкала для оценки восстановления сознания взрослых пациентов при повреждениях головного мозга различной этиологии (шкала Доброхотовой-Зайцева). Данная оценка вводит расширенную градацию состояний сознания с учетом проявлений психической активности пациента от «глубокого сна» до ясного сознания: кома, вегетативное состояние, акинетический мутизм, мутизм без понимания речи, мутизм с пониманием речи, дезинтеграция (реинтеграция) собственной речи, амне-стическая спутанность, интеллектуально-мнестическая недостаточность, психопатоподобный синдром, неврозоподобный синдром, преморбидный уровень психического здоровья [2]. Клинический, медицинский подход важен, но, к сожалению, не достаточен для понимания феномена Сознания, как целостного, структурированного, функци онально организованного представительства Личности. Здесь необходимо рассмотрение взаимодействия Личности в угнетенном состоянии сознания с окружающим ее миром. Это взаимодействие, безусловно, минимизируется или депривируется, но, тем не менее, не только остается, но и продолжает быть определяющим. Спонтанное и не спонтанное восстановление сознания является движением к конечной точке адекватности пациента в непосредственной, насущной реальности при выходе из глубоких измененных состояний сознания. В психологии и философии в рамках субъект-субъект-ного подхода, где личность терапевта взаимодействует с личностью пациента, используется термин «Измененные состояния сознания» (Altered States of Consciousness (ASC)) [3]. Ревонсуо выделял характерный признак изменённых состояний сознания (ИСС), как: системные изменения связи содержания непосредственных переживаний с реальным миром. То есть, при измененных состояниях сознания имеют место искажения представлений о внешней реальности или осознания себя в виде галлюцинаций, иллюзий, складывающиеся в глобальное изменение репрезентаций [4]. Гордеева О.В. выделяет несколько признаков ИСС -расстройство произвольного внимания, изменения перцептивных процессов, усиление образности, изменение схемы тела, расстройство целенаправленного мышления, изменение самосознания и смысловые трансформации [5]. Еще в ХХ веке американский психиатр Арнольд Людвиг отмечал, что сами ИСС индуцируются любыми физическими, психическими, фармакологическими средствами, и характерным их признаком является изменение субъективного ощущения течения времени [цит. по 6]. Следует подчеркнуть, что при тяжелых поражениях головного мозга нужно говорить о глубоких измененных состояниях сознания, характеризующими признаками которых являются: • Разрушение восприятия собственной схемы тела • Нарушение внутреннего и внешнего хронотопа, вос- 44 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 приятия времени • Глубокие изменения в перцептивных процессах • Отсутствие или минимизаця произвольного внимания • Отсутствие любой целенаправленной активности Глубокие измененные состояния сознания также сопровождаются деформацией телесной структуры (нарушение схемы тела, нарушение «анатомических соответствий») [7] и регрессом Личности до уровня Индивида. Личность и тем более, Индивидуальность, исчезают из поля диалога с другим [8, 9]. Глубокие ИСС, вызванные повреждением головного мозга с нарушением его активности не позволяют нам говорить об образности мышления, также как и о смыс-лообразовании, т.к. отсутствует вербальное и невербальное самовыражение пациентов. Важно отметить, что у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга отмечается распад процесса деятельности на отдельные, не связанные одной целью, действия. Потребности у таких пациентов «опускаются» до уровня витальных (по А.Маслоу), а мотивация практически отсутствует [10]. Демонстрируемые пациентами поведенческие, эмоциональные и коммуникативные возможности можно определить, как погружение человеческого существования в архаические, «досознательные» [11], глубинные, основообразующие пласты. Правда, здесь не находятся сами бессознательные содержания или смыслы, а представлены только их части и фрагменты - элементарные частицы, кирпичики, из которых впоследствии и будут формироваться эти самые содержания [12, 13]. Формирование личности человека из индивида происходит под воздействием внешней активной среды, общения с близкими и социального взаимодействия с другими людьми [14]. Внешняя среда является структурным элементом личности [15]. Многочисленные исследования показали, что накопление индивидуального опыта посредством общения приводит к значительным изменениям химических структур головного мозга [16]. Все вышесказанное позволяет рассматривать человеческую коммуникацию с окружающим миром как процесс, в котором общение - это не только способность, повышающая возможность средовой адаптации личности, но и непременное, обязательное условие формирования и становления Личности как таковой [17]. Длительный опыт клинической психологической работы с детьми, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга, позволяет нам утверждать, что, несмотря на отсутствие вербального контакта, грубейшие нарушения телесности и движений, процесс общения с маленькими пациентами продолжается. Это общение отнюдь не одностороннее - только со стороны специалиста, - а, напротив, имеет форму диалога. Однако диалог обладает качественно другими характеристиками -замедленностью, прерывистостью, неустойчивостью, непостоянством, искаженностью и трансформированно-стью. В диалоге теряется личностная тренсцендентность и глубинные смыслы индивидуальной позиций пациента. На первый план выходят ощущения и чувства, а диалог переходит из вербальной формы в невербальную. Клинический опыт авторов говорит о том, что восстановление сознания после травм головного мозга нуждается в активном межличностном диалоге пациента не только с близкими ему людьми, но и со всеми специалистами реабилитационной команды. В 2014 году группой авторов НИИ НДХ и Т была предложена шкала оценки коммуникативных возможностей пациентов после перенесенных повреждений головного мозга (SCABLn). Данная шкала оценивает состояние различных систем коммуникаций и степень проявленности ответных сигналов пациентов при взаимодействии с другими [12]. При этом вся работа с детьми в остром периоде восстановления после тяжелых повреждений головного мозга выстраивается на концепции возвращения утерянной целостности пациента. Нейрохирург возвращает анатомическую целостность (возможные непосредственные анатомические соответствия черепа, головного мозга), врач-реабилитолог - функциональную целостность, врач лечебной физкультуры - двигательную, нейропсихолог -когнитивную, психолог - мотивационно-личностную, психологическую и пр. За последние годы в отделении Реабилитации НИИ НДХ и Т при большом количестве пациентов после тяжелых и средне-тяжелых травм головного мозга (до 70-80 детей в год) возникла острая необходимость анализа клинической работы для понимания механизмов восстановления и развития возможностей пациентов, формулирования подходов, правил и этических принципов работы. Без такого анализа и синтеза невозможна ни дальнейшее сопровождение пациентов, ни обучение специалистов, ни прирост новых знаний, ни передача накопленного опыта. Анализ работы с тяжелыми детьми, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания, позволил авторам сформулировать основной методологический принцип - важность и обязательность переноса акцента с «кажущихся» необходимостей восстановительного процесса на индивидуальные потребности самого пациента и предложить для данного принципа термин -«концепция клинического антропоцентризма» (от греч. avGponoç - человек и лат. centrum - центр). В рамках данной концепции определение внутренних потребностей пациентов, находящихся в глубоких ИСС ни в коей мере не отрицает уже разработанных и апробированных методов реабилитации, но отводит им определенное подчиненное место. Командная работа, как делегирование пациенту его утерянных качеств (анатомических, двигательных, когнитивных, коммуникативных и пр.), происходит не только в ежедневном командном сопровождении [18], но и при непосредственных психологических и физических занятиях, объединенных одной общей концепцией клинического антропоцентризма. Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в арсенал современных реабилитационных методов при работе с тяжелыми пациентами, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания, концептуально новый подход (клинический антропоцентризм), позволяющий максимально эффективно и качественно восстанавливать целостность личностной и двигательной структуры пациентов после повреждений головного мозга. Задачи • Анализ накопленного опыта клинических психологов и специалистов двигательной реабилитации (физических терапевтов) при работе с детьми, находящимися в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга. • Синтез полученных результатов и накопленного опыта для формулирования и обоснования концепции и методологического подхода, позволяющего наиболее эффективно двигаться к воссозданию разрушенной личностной и двигательной целостно Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 45 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 сти пациентов после тяжелых повреждений головного мозга. Материалы и методы исследования Отделение Реабилитации НИИ НДХ и Т занимается восстановлением детей, получившими тяжелые травмы головного мозга. За период с 2015 по 2016 года в Институте прошли курс реабилитации 72 ребенка, из них 29 детей находились в сниженном состоянии сознания. 14 детей (7-17 лет) проходили курс нейрореабилитации в рамках клинико-антропоцентрического подхода. С помощью сравнительно-сопоставительного метода авторы данной статьи постараются показать полученные результаты восстановительного процесса при работе с детьми в сниженном состоянии сознания при использовании клинико-антропоцентрического подхода и стандартного комплексного ведения пациентов (психологическое сопровождение, ЛФК, массаж, физиотерапия, формакотерапия и пр.). Результаты работы с пациентами двух групп оценивались по двум параметрам: • Уровень сознания: Шкала комы Глазго (ШКГ) [1], Шкала Доброхотовой-Зайцева [2], Шкала оценки коммуникативной активности (SCABLn) [8]. • Двигательные возможности: Шкала Комитета медицинских исследований (по R.Van der Ploeg, 1984) [1], Шкала спастичности Ашфорт [1]. Дизайн исследования. Исследование является ретроспективным и кагортным. Результаты. Методология клинического антропоцентризма опирается на: 1. Примат индивидуальных необходимостей и возможностей пациента, находящегося в угнетенном сознании при постоянной динамической оценке со стороны команды. Т.е. процесс восстановления пациентов при глубоких измененных состояниях сознания в рамках концепции клинического антропоцентризма определяется не средствами и возможностями реабилитации, а потребностями самого пациента. 2. Определение и учет «Зон Ближайшего Развития» пациента (по Л.С.Выготскому) в каждом «временном отрезке». 3. Главенствующий принцип работы: «Процессуаль-ность, а не ситуативность» [19]. 4. Отсутствие установок и жестких планов во время занятий. При каждой встрече есть смыслообразующая цель, а средства и методы диктуются ситуацией встречи и внутренним состоянием всех членов команды, включая пациента. Важно отметить, что в рамках клинико-антропоцентрического подхода при работе физический терапевт является носителем комплекса естественно-физических воздействий, в фокусе которых находится активное движение, инициируемое самим пациентом. Работа физического терапевта в рамках клинического антропоцентризма подхода отличается от работы врачей, методистов лечебной физкультуры (ЛФК), т.к. последние во главу угла ставятся приведение пациента к «двигательной норме» с использованием лечебно-физкультурных приемов. Физический терапевт продвигается к восстановлению двигательной целостности пациента с опорой на ощущения последнего от его собственного «незнакомого» тела, являя собой опосредующее звено между пациентом и его новым осознанием себя. Таким образом, взаимодействие терапевта и пациента может происходить только в прямом контакте без использования новомодных технических средств, которые зачастую становятся лишь «лишним посредником» или преградой в диалоге терапевт-пациента. Во время таких занятий ведущим может оказаться любой участник - как пациент, как физический терапевт, так и психолог. Вся команда является целостным организмом, где в едином эмпатическом пространстве то, что не может поймать, почувствовать и сформулировать одна часть (пациент), ощущает другая. Интерпретация интенций и движений исходит не из мыслительных конструктов терапевтов, т.к. достаточно велика погрешность их собственных проекций, а из направления ведения тела пациента и/или его ощущений и чувств. Любое даже самое малое движение, как акт коммуникации, может раскрыться при амплификации в большое направленное, мотивированное и имеющее цель движение, побуждая со своей стороны личность к смысловому взаимодействию с другим. Диалог реабилитационной команды в парадигме клинического антропоцентризма позволяет увидеть, осознать и «вернуть» недостающие пазлы в мозаике разрушенной и/или утерянной внутренней целостности пациента, находящегося в сниженном сознании, отразить их в зеркале команды и при воспоминании, приобретении заново интериоризировать вовнутрь. Клинический антропоцентризм опирается на базовые, классические принципы формирования Личности, а также на гуманистический принцип современной реабилитации - переведения пациента, находящегося в сниженном сознании, из позиции Объекта с пассивным участием в восстановительном процессе в позицию Субъекта, где последний является важным и активным участником процесса собственного восстановления. В таблице приведены данные по работе с двумя детьми после тяжелых повреждений головного мозга, находящихся в сниженном состоянии сознания, для сравнительного анализа. Первый ребенок проходил реабилитацию в рамках стандартного комплекса процедур, которые включали в себя как психологическое сопровождение ребенка и его семьи, так и работу специалистов двигательной реабилитации (врачей лечебной физкультуры, методистов ЛФК) с использованием пассивных и активных лечебно-физических методов воздействия. Второй ребенок проходил курс нейрореабилитации с использованием клинико-антропоцентрического подхода (Таблица). На рисунках 1 и 2 представлена динамика восстановления пациентов по этапам. Разница между этапами составляла примерно 2 недели. У пациента 1 A SCABLn за время госпитализации составила +32 балла. В данном случае не наблюдалось восстановление или динамика в речевых функциях, но отмечалась положительная динамика в мимических проявлениях и вегетативных реакциях. Отмечалась стабилизация состояния пациента по двигательным функциям и возможностям контакта с окружающим его миром. У пациента 2 отмечена значимая динамика по жестам, мимике и двигательным реакциям (A SCABLn за время госпитализации = 62 балла). Значимым для пациента был второй этап госпитализации. С этого этапа наблюдался значительный прирост по категории «Жесты», «Мимика» и увеличение телесных ответов. У пациента при уменьшении «речевых» возможностей ко второму этапу, появляются звуки на внешнюю активность, манипуляции и на обращения. 46 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 Таблица. Пациент 1 Пациент 2 Возраст 15 лет 12 лет Время после травмы: госпитализация на следующий день после травмы госпитализация через 8 месяцев после травмы Диагноз: Последствия ОТЧМТ. ДАП III (очаги ушиба в правой теменной доле, левой лобной и височной доле). Вдавленный перелом правой теменной кости. Скальпированная рана в правой теменно-затылочной области. Оскольчатый вдавленный перелом правой теменной кости. САК. Смещение срединных структур вправо. Множественные геморрагические ушибы мозгового вещества различной локализации, различных размеров в обоих полушариях головного мозга, с зонами перифокаль-ного отека. Последствия ТЧМТ в виде внутренней гидроцефалии и кистозно-рубцовых изменений левого полушария с явлениями его атрофии. Очаговые изменения, как следствия диффузного аксонального повреждения (с вовлечением мозолистого тела и среднего мозга - ДАП III) и множественных геморрагических ушибов. Слепота вследствие травмы, Снижение слуховых возможностей При поступлении в стационар МРТ РИХЦНАДЛ. ACCES iSTeWflÄ гтетев 06.0 ClSJ OllY Оценка двигательных возможностей по шкале Комитета медицинских исследований (по R.Van der Ploeg, 1984) (max = 5) D = 2 балла S = 2 балла D = 2 балла S = 3 балла Оценка двигательных возможностей по шкале спастичности Ашфорт (max = 5) D = 4 балла S = 4 балла D = 4 балла S = 2 балла ШКГ (максимум 15 баллов) 7 баллов 7 баллов Уровень сознания (по Доброхотовой-Зайцеву) (max - ясное сознание, преморбидный уровень здоровья) Вегетативное состояние Гиперкинетический мутизм с негативизмом SCABLn (max = 384) 51 балл 79 баллов При выписке из стационара МРТ VLAEEriKC.DJS 50617І7Ч9 2SH76 té.03.2M0 015Y ,/V ’ t /y. * ' /. і. Г /. V t bT3W flaîr HEAD РийііНЛДЛ. «я IM; IS м:4і:м DllY г ft і (• - к 1 - 5 nil NÇ'JHT PI ItEAO >> Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 47 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 Оценка двигательных возможностей шкале Комитета медицинских исследований (по R.Van der Ploeg, 1984) (max = 5) D = 3 балла S = 3 балла D = 3 балла S = 4 балла Оценка двигательных возможностей по шкале спастичности Ашфорт (max = 5) D = 4 балла S = 4 балла D = 2 балла S = 1 балла ШКГ (max = 15) 9 баллов 10-11 баллов Уровень сознания (по Доброхотовой-Зайцеву) (max - ясное сознание, преморбидный уровень здоровья) Выход из вегетативного состояния Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями и частичным пониманием речи SCABLn (max = 384) 83 балла 141 балл Рис. 1. Динамика по SCABLn у пациента 1 (в баллах). Рис. 2. Динамика по SCABLn у пациента 2 (в баллах). 48 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2016 Обсуждение результатов. Из приведенных в таблице данных видно, что дети были выписаны из стационара с улучшением в своем состоянии, как по уровню сознания, так и по двигательным возможностям. Однако при внимательном рассмотрении становится очевидным, что ребенок, в работе с которым использовался метод клинического антропоцентризма, восстанавливался лучше, при том, что был госпитализирован только через 8 месяцев после полученной травмы головного мозга. В данном случае мы видим значительный прирост как по уровню сознания (до стадии Акинетического мутизма с эмоциональными реакциями и частичным пониманием обращенной речи), так и по двигательным возможностям. Ребенок демонстрировал появление элементарной произвольной двигательной активности, собственные интенции (обнять, ощупать), предпочтения в еде. Также отмечалось появление «защитного поведения» в угрожающих ситуациях и «поведения избегания» в ситуациях дискомфорта. То есть, в данном случае можно говорить о значительном повышении уровня адаптации ребенка к окружающей среде за время госпитальной реабилитации в рамках клинического антропоцентризма. При сравнении возможностей невербальной коммуникативной активности у двух детей можно отметить значительный прирост сигналов коммуникации у ребенка 2 на всех этапах госпитальной реабилитации. Выводы 1) Анализ накопленного опыта и полученных результатов при работе с детьми, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга, показал: - с детьми, несмотря на депривацию их психической деятельности, угнетение сознания и двигательные дефекты, в рамках клинического антропоцентризма возможен активный диалог - интериоризация опыта, полученного в процессе общения и работы в парадигме клинического антропоцентризма, позволяет восстанавливать личностную структуру болеющего ребенка и его двигательные возможности - работа в рамках клинического антропоцентризма качественно изменяет весь процесс реабилитации маленьких пациентов после тяжелых повреждений головного мозга. 2) Синтез полученных результатов и накопленного опыта позволил сформулировать принципы и обосновать важность нового подхода в реабилитации пациентов, находящихся в глубоких измененных состояниях сознания после тяжелых повреждений головного мозга. Клинический антропоцентризм позволяет наиболее эффективно двигаться к воссозданию разрушенной личностной и двигательной целостности пациентов. Рис. 3. Сравнительная диаграмма восстановления сигналов коммуникации у пациентов 1 и 2 по этапам начала, середины и конца госпитализации. Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

Об авторах

В. И Быкова

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

Email: v_i_bykova@mail.ru

А. Ю Бойко

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

В. И Лукьянов

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

А. Н Харьковский

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

Н. А Мамонтова

НИИ детской неотложной хирургии и травматологии ДЗ г. Москвы

Список литературы

Дополнительные файлы