Приоритетные проблемы пациентов с ампутациями в результате травматического отчленения нижних конечностей

Полный текст

Введение На фоне постоянного роста числа инвалидов, вопросы качества их жизни, снижения экономических затрат на оказание реабилитационной помощи и максимально длительного сохранения трудоспособности являются приоритетными направлениями медицины и социальной службы [7, 16]. Оптимизация программ реабилитации, включающих превентивную коррекцию заболеваний, формирующихся традиционно у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей, является на наш взгляд наиболее целесообразным путем решения вопроса интеграции инвалидов и повышения их социальной активности как с медицинской, так и экономической точки зрения. Причинами проведения ампутаций в подавляющем большинстве случаев являются пять основных групп патологий: сосудистые заболевания, травмы, онкология, сахарный диабет и врожденные аномалии развития. Каждая из вышеперечисленных групп имеет, наряду с общими проблемами и осложнениями, характерные для себя особенности. По целому ряду причин пациенты с последствиями травм имеют ряд специфических отличий, требующих уточнений тактики экспертно-реабилитационной диагностики, лечения и реабилитации. Структура осложнений Весь спектр осложнений можно разделить на ранние и поздние. Достаточно широко представленные ранние осложнения у пациентов с травматическими ампутациями нижних конечностей можно условно разделить на следующие группы: - травматическая болезнь и висцеральная патология; - психологические нарушения; - пороки и заболевания культи конечности; - сопутствующие травмы головы, контрлатеральной конечности, рук, туловища. Ранние осложнения связаны как правило с изначальной тяжестью травм, в число которых входят такие высокоэнергетические виды воздействия, как автодорожная травма, кататравма, боевые ранения, в т.ч. минно-взрывные. Любая высокоэнергетическая травма подразумевает широкую распространенность сочетанной патологии, включающую травматический и геморрагический шок, черепно-мозговую травму, полиорганную недостаточность и т.д. Отдельно нужно отметить, что при военной травме неуклонно растет процент осколочных поражений и минно-взрывных ранений, составляющих 50-70% во Вьетнаме, 85% во время арабо-израильской войны, 80% - англо-аргентинского конфликта, 87,3% - в Афганистане, в периоды проведения контртеррористических операций в Чеченской республике - 76% [15]. В.П. Ярошенко, 2006 г., проведя глубокое исследование 347 раненых с минно-взрывными ранениями, поступившими на реабилитацию в сроки от 1 до 3 месяцев после травмы, выявил висцеральную патологию в 88,6% (в том числе нарушение сердечного ритма в 56,6%, проводимости в 45,5%, функции дыхания в 50,7%, 52 Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки Вестник восстановительной медицины № 3^2016 гипервентиляционный синдром психогенного характера в 21,8%, мочевой синдром в 19,7% и т.д.), недостаточность питания в 36,2%, нарушение адаптивных реакций различной степени выраженности в 90,3% [21]. С.Н. Поправка, 2014 г., анализируя статус 147 пострадавших с ампутационными дефектами нижних конечностей, поступивших на реабилитацию и протезирование в сроки от 1 до 3 месяцев от получения травмы, выявил нарушение адаптивных реакций в 90,3% случаев, анемию в 38,3%, гипокальциемию в 17,5%, гиперкалиемию в 16,8%, нарушение функции внешнего дыхания в 28%, нарушение внутрижелудоч-ковой проводимости в 24,3%, синусовую тахикардию в 38,4%, недостаточность питания - в 34,7% [15]. Из психологических нарушений у пациентов с ампутационными дефектами в подостром периоде как правило преобладают непсихотические формы, преимущественно астенические нарушения, наибольший процент которых выявляется при боевой травме [1, 4, 6, 19, 20, 23, 24]. Так, В.П. Ярошенко, 2006 г. констатировал сохранение у 86,5% раненых с минно-взрывными ранениями психических посттравматических расстройств (41,9% с непсихотическими формами и 44,6% с психическими нарушениями донозологиче-ского уровня) [21]. С.Н. Поправка при ампутационных дефектах нижних конечностей выявил психологические стрессовые реакции в 69,3% и посттравматиче-ские стрессовые расстройства в 17,2% [15]. Пороки и заболевания культи конечности являются еще одной сложной и часто встречающейся проблемой при травматических ампутациях нижних конечностей в связи с тем, что первостепенной задачей при травмах является сохранение жизни а не формирование качественной культи конечности. Особенности современного подхода к выполнению ампутаций состоит в том, чтобы сформировать максимально функциональную культю конечности. Для этого необходимо проведение ампутаций в функционально выгодных для протезирования уровнях, которым считается уровень границ средней - верхней трети сегмента, когда имеется хороший рычаг, возможность формирования мышечного покрытия и достаточная сила сохраненных мышц, их баланс с достаточной площадью опоры. При этом культи голени до 6 см считаются очень короткими, а до 10 см - короткими. Соблюсти функционально выгодный уровень ампутации при травме не всегда удается возможным по целому ряду причин: ввиду массивных разможений, нагноений и т.д. Сохранение выгодной для протезирования длины конечностей за счет применения несвободных кожных лоскутов, закрытия раны вторичным натяжением и создания условий для эпите-лизации незакрытых кожей участков и т.д. зачастую приводит к формированию грубых рубцовых изменений кожных покровов культи, которые затрудняют или делают невозможным пользование протезом. Все перечисленное может приводить к появлению заболеваний (как правило, затрудняющих пользование) и пороков культи (как правило, препятствующих пользование протезом). В целом, по данным ряда авторов, число ампутантов, имеющих пороки и заболевания культей, доходит до 75% [2, 13, 14]. Та же тенденция присутствует и при военной травме. Так, по данным ФГУ «ОПб НЦЭР им. А. Альбрехта» Минздрава России болезни и пороки культи, препятствующие их снабжению протезами имели не менее 39% нуждающихся в протезировании во время Великой отечественной войны, во время войны в Афганистане их количество было 44%, а во время операции в Чеченской Республике - от 60 до 70% [14]. Описано более 30 вариантов нарушений культи конечности, препятствующих или затрудняющих пользование протезом, а следовательно и ограничивающих стато-динамическую функцию организма на прямую зависящего от органзаменяющего изделия. Наиболее частые из них: отеки, боли в культе, фантомные боли, заболевания кожи, рубцовое перерождение мягких тканей, повышенная потливость, гнойничковые поражения, грибковые поражения мягких тканей, проблемы скелета культи: остеопороз, экзостозы, обызествления гематом, секвестры, резорбция. Так, развитие фантомного болевого синдрома с нарушениями чувствительности сразу после ампутации отмечается у 60-80% и дальнейшим персистиро-ванием этих симптомов у 33-50% пациентов [5, 25]. Хронизация фантомного болевого синдрома с нарушением нескольких видов чувствительности в отсутствующей конечности приводит и к психо-социальной дезадаптации, что усложняет протезирование пациентов [13, 14, 25, 27]. В целом, пороки и заболевания культей можно разделить на костные, мягкотканые и неврологические, возникшие в следствие патологии суставов (контрактуры, анкилозы, подвывихи, вывихи, нестабильность, деформирующие артрозы), организационных нарушений (ошибки в выборе уровня и способа ампутации, погрешности при выполнении ампутации, тактические ошибки в послеоперационном периоде, нерациональное протезирование, отсутствие адекватного обучения ходьбе на протезе), многолетнего пользования протезом и т.д. [13] С.Н. Поправка, 2014 г., давая характеристику заболеваний и пороков культей у 147 первично протезируемых пациентов с ампутационными травматическими дефектами нижних конечностей, отмечал у 85,0% рубцовые изменения различной степени выраженности, кистовидную перестройку костной ткани в 58,3%, остеофиты в 63,3%, периостальные наслоения в 40,0%, недостаток мягких тканей культи в 28,3%, очаговые воспалительные изменения мягких тканей и свищевые ходы в 31,6%, лимфоидный отек мягких тканей в 41,7%, тромбоз задней большеберцовой артерии в 18,3%, тромбоз задней большеберцовой вены в 6,7% [15]. Длительное пассивное положение пациента до первичного протезирования, особенно с короткими культями, приводит к типичным контрактурам суставов на ампутированной и коллатеральной конечности [2, 10], что радикально изменяет биомеханику походки, без того значительно измененную, приводя к еще большим энергозатратам [3]. Существует еще целый ряд так же относительно типичных патологий, возникающих в отдаленном периоде после ампутаций на уровне нижних конечностей: формирование деформирующих артрозов на стороне усеченной и контрлатеральной конечностей, вросший ноготь, сексуальные нарушения, варикозная болезнь вен и т.д. Определенной проблемой является профессиональная и трудовая интеграция. При этом чем старше возраст и большее количество отягощающих факторов присутствует у пациента, тем ниже у него реабилитационный потенциал, Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки 53 Вестник восстановительной медицины № 3^2016 реабилитационный прогноз и предполагаемое качество жизни. Так, анализ отдаленных результатов протезирования пациентов с травматическими ампутациями нижних конечностей выявил появление ряда типичных для них нарушений здоровья, перечень и структура которых претерпевают изменения в зависимости от возраста, уровня ампутации, выраженности анатомо-функциональных нарушений, срока прошедшего с момента ампутации и первичного протезирования [28]. Классической проблемой по данным Руднева A.И., 2012 при протезировании нижних конечностей является развитие остеохондроза позвоночника в 48,2-81,3% случаев [17], сопровождающейся сколи-отической деформацией нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 25% лиц, даже в возрасте 23-33 лет (14), с увеличением процентного соотношения с возрастом пациентов. Эти же авторы указывали на наличие перегрузочного плоскостопия, изменения тонуса мышц спины и верхнего пояса. Одной из проблем являются сопутствующие травмы смежной конечности, увеличивающие период, предшествующий первичному протезированию, и усугубляющие структурные изменения культи [11, 14]. Проведенный в 2000 году Л.Н. Казначеевым, B.Э. Кудряшовым и А.М. Ивановым глубокий анализ результатов изменений у 6003 пациентов с ампутационными дефектами, образовавшимися в результате различных этиологических факторов (травм, сосудистой патологии и эндокринных нарушений), выявил изменения сердечно-сосудистой системы, происходящие вследствие уменьшения объема сосудистого русла и периферического венозного депо крови в виде централизации объема циркулирующей крови, усиления преднагрузки на миокард, нарушения липид-транспорной системы (повышения содержания триглицеридов и снижения антиатерогенных липидов высокой плотности) и изменения реологии крови (формирование «синдрома высокой вязкости»), приводящих к гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. По их данным, вышеперечисленные изменения у 30-40 % пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей приводят в первые годыи жизни после ампутации к инфаркту миокарда, а у 4% к инсульту, в т.ч. с летальным исходом [8]. Публикации ряда авторов сообщают, что после ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых заболеваний частота острого инфаркта миокарда в течение первых трех лет может достигать 60-80% [29, 31], при этом у пациентов смертность от ишемической болезни сердца в 1,3 выше при ампутации нижних конечностей в сравнении с пациентами с ампутациями верхних конечностей [30]. В еще большей степени реабилитационный прогноз ухудшается при присоединении ожирения в первые полгода-год после ампутации даже у не имеющих соматической патологии граждан в возрасте 30-и лет. Примечательно, что в доступной нам литературе проблема внедрения превентивных технологий была высказана лишь в одной работе американских военных медиков Geiling J., Rosen J.M., Edwards R.D., в 2012 году, называющейся «Медицинские расходы на войну в 2035 году: риски длительного ухода для ветеранов Ирака и Афганистана», в которой проводится аналогия с затратами на пациентов, получившими ампутационные посттравматические дефекты нижних конечностей во Вьетнаме 20 лет назад. Авторы указывают, что в настоящее время, когда травмированные 20 лет назад пациенты достигли среднего возраста, в связи с осложнениями сопутствующих заболеваний, посттравматического стрессового расстройства, перенесенных черепно-мозговых травм и политравм, расходы на требующие десятилетиями дорогостоящие реабилитационные мероприятия резко возрастают. Кроме того, авторы указывают, что травма последних лет стала тяжелее, а оказание медицинской помощи качественней, в результате чего процент выживших даже с более тяжелыми травмами стал выше. В результате делается вывод, что только профилактические программы, включающие комплексный подход с отказом от курения, алкоголя, углубленного медицинского обследования, контроль веса, снижение стресса на текущий период вкладываясь в профилактику и лечение чтобы избежать лечения дорогостоящих вторичных и третичных осложнений в 2035 году [28]. Все перечисленное в значительной степени ухудшает качество жизни пациентов, требует применения комплексной медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации [9, 15, 16, 18, 22, 28]. Пути решения Применение обоснованной превентивной терапии на ранних реабилитационных этапах может позволить избежать лечения последующих дорогостоящих осложнений. Учитывая спектр вышеуказанных проблем, требуется разработка и внедрение системы экспертнореабилитационной диагностики, позволяющей не только выявлять имеющие анатомо-функциональные нарушения, но и предупреждать развитие отдаленных осложнений, устранять или минимизировать последствия их проявлений. В связи с этим актуальным является разработка программ приоритетных направлений осуществления восстановительного лечения и социально-трудовой адаптации на различных этапах реабилитационного процесса с определением акцентов по их объему, продолжительности, реабилитационным целям, персонифицированию для повышения качества жизни [22]. Крайне актуальной является разработка и внедрение в практику национального реестра пациентов с ампутационными дефектами, подразумевающая прикрепление каждого пациента за конкретным учреждением, следящего за динамикой не только его функционального состояния, но и за динамикой реабилитационного прогноза. Внедрение реестра так же подразумевает и разработку стандарта экспертно-реабилитационной диагностики для пациентов с различными уровнями ампутационных дефектов и различным количеством ампутированных сегментов (одного, двух, трех и четырех). Возможным положительным эффектом внедрения реестра будет являться и количество осложнений в предпротезной фазе, учитывая что около 60% пациентов поступают в специализированный стационар для первичного протезирования позднее 6 месяцев от момента ампутации [13]. Требует уточнения объем реабилитационных мероприятий в условиях отделений реанимации и 54 Обзоры, лекции, доклады, исторические очерки Вестник восстановительной медицины № 3^2016 интенсивной терапии с оптимизацией состава муль-тидисциплинарной реабилитационной бригады. Актуальным является и обоснование применения современных технологий, расширяющих возможности реабилитации. Например, использование низкопрофильных карбоновых стоп позволяет не только протезировать ранее недоступные к протезированию избыточно длинные культи голени, но и делает данные культи наиболее функциональными в связи с сохранением наибольшей длины костного рычага, мышц, адекватной нагрузочной поверхности. Применение биоэлектрических протезов расширяет возможности протезирования при избыточно коротких культях. Недостатком является высокая стоимость данных типов изделий, в связи с чем требуется разработка критериев по медицинской и экономической целесообразности выбора реабилитационной тактики: проведения дополнительного оперативного вмешательства (реампутации или удлинения костной части культи) или переход на дорогостоящее сложное и атипичное протезирование [13]. Отдельным направлением является оценка функциональных резервов организма, отбор и формирование программ реабилитации для подготовки к занятию спортом, в том числе спортом высоких достижений из числа пациентов, имеющих высокий реабилитационный потенциал. В связи с коморбидным характером патологии, необходимо научное обоснование дифференцированного подхода к экспертно-реабилитационной диагностике и формированию программ реабилитации для профилактики возможных (в том числе и отдаленных) осложнений, максимального восстановления нарушенных функций, социально-трудовой интеграции и повышения качества жизни пациентов[1, 6, 7, 15, 16, 22, 28]. Заключение Т.о., повышение качества жизни пациентов с травматическими ампутациями нижних конечностей возможно достичь за счет разработки системы реабилитации, включающей персонифицированные реабилитационные программы, построенные с учетом функциональных резервов организма, реабилитационного прогноза и оценки эффективности реабилитационных мероприятий с своевременным включением программ хирургической, физической, психологической, медикаментозной, средовой и профессиональной реабилитации с учетом профилактики возможных осложнений. Требуется разработка алгоритма комплексной профилактики наиболее характерных осложнений у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей, уточнения показаний к рациональным методикам пластической реконструкции при дефектах, пороках культей и сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата.

Об авторах

Д. Д Болотов

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Email: bolotov_d@mail.ru

В. В Юдин

ФГБУ филиал № 2 «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

С. Н Поправка

ФГБУ филиал № 2 «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России

С. М Стариков

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы