Эффективность нелекарственных методов коррекции психоэмоциональных нарушений у женщин в третьем триместре беременности (обзор литературы)

Полный текст

Психические расстройства являются серьезной социальной и медицинской проблемой. По данным ВОЗ, не менее 14% женщин репродуктивного возраста страдают тем или иным психическим расстройством [1, 2, 3]. Многие исследователи полагают, что беременность и роды могут стать провоцирующими факторами в развитии уже имеющихся скрытых нарушений [3, 4, 5, 6]. В настоящее время все больше внимания уделяется влиянию психоэмоционального состояния женщины на репродуктивную функцию, течение беременности и перинатальные исходы [1, 2, 7, 8, 9]. В последние годы в развитых странах отмечается увеличение частоты различных психических расстройств у женщин репродуктивного возраста таких как повышенная тревожность, апатия, нарушения сна, сниженное настроение, упадок сил и пр.; увеличилась доля женщин, принимающих психотропные препараты как по рекомендации врача -психотерапевта, так и принявших решение о приеме лекарственных препаратов по рекомендации семейных врачей или самостоятельно [4, 5]. Замечено, что во всем мире увеличивается и число женщин, испытывающих тревогу в течение всей беременности и так же, как и в популяции в целом, принимающих в связи с этим психотропные препараты. Акушеры, педиатры, неона-тологи и семейные врачи выражают по этому поводу серьезные опасения и заинтересованы в поиске альтернативных методов коррекции психоэмоциональных состояний беременных в связи с тем, что применение лекарственных препаратов считается небезопасным, прежде всего, для малыша в утробе матери [6, 7]. Некоторые авторы, исследуя психические нарушения у беременных, отмечают наличие у них эмоционального или физиологического дискомфорта [12, 15, 16]. Анализ клинических интервью и результатов психологического обследования показал. что у здоровых беременных в 73% случаев выявляются психоэмоциональные изменения [6, 8, 17, 18], в части случаев относящиеся к диагностической категории МКБ-10 «нарушения адаптации»[4, 19, 20], а также невротическая реакция [19, 20, 21]. Кроме того, отмечаются так называемые донозологические психические изменения, к которым относят субкомпенсированный и декомпенсированный тип реагирования на беременность [9, 22]. В последние годы появились исследования по изучению уровня тревоги у беременных. При изучении клинико - психопатологических и личностных особенностей беременных в динамике при физиологической беременности был обнаружен возрастающий к третьему триместру беременности уровень личностной и ситуативной тревожности [6, 8, 25, 26]. Некоторые авторы высказывают предположение, что некоторое повышение тревоги в этот период связано с «гомеостатической целесообразностью» [16, 25, 26], а именно с эволюционной направленностью на рождение здорового потомства, и рассматривают не резко выраженное повышение тревоги при беременности как процесс адаптивный, т.е. физиологически необходимый («условно нормальный» уровень тревоги при беременности. А.Е. Волков, основываясь на представлении о физиологических рамках. границы которых определены «гомеостатической целесообразностью» [26], а именно рождением здорового потомства. рассматривает тревогу при беременности как процесс адаптивный. т.е. физиологически необходимый [13, 20, 26, 30, 31]. Многие авторы также считают, что повышенный уровень тревоги во время беременности, но не превышающий определенного уровня, можно назвать « условно нормальным уровнем тревоги», свидетельствующим о правильном формировании психологического компонента гестационной доминанты [20, 22]. Однако высокий уровень тревоги во время беременности, кроме известного отрицательного влияния на физическое состояние матери и плода [2, 3, 6, 8], по мнению ряда исследователей, коррелирует с сильным страхом родов[28, 29, 30, 32]. Так, гипотеза о том, что у женщин с тревожными и депрессивными расстройствами повышена вероятность возникновения страха родов (токофобия), по сравнению с женщинами без психических расстройств, подтверждена проведенными исследованиями [28, 29]. Токофобия определяется как интенсивный страх, при котором женщина от одной мысли о родах испытывает состояние ужаса и по этой причине старается избежать беременности [30]. Диссертационная орбита 67 Вестник восстановительной медицины № 3^2016 Страх родов может возникать как у первородящих, так и у повторнородящих женщин, однако, по мнению K. Spice, S.L. Jones и соавт., у первородящих распространенность страха родов наиболее высока [29]. C. Nilsson и соавт. выявили закономерность, что женщины, уже имеющие опыт родов, более уверены в себе и спокойны, однако они отмечают, что в случае ранее перенесенного негативного опыта родов резко возрастает вероятность страха родов при повторной беременности [31]. В ходе масштабного проспективного когортного исследования 25 297 здоровых женщин, проведенного в Дании в период с 1997 по 2003 г., была установлена связь страха родов и дискоординации родовой деятельности [2, 3]. Страх и тревога во время беременности приводят к нарушению физиологического течения родов, вызывая нарушение сократительной деятельности миометрия, увеличивают продолжительность второго периода родов (а также асфиксии плода, слабости родовой деятельности) и являются наиболее распространенным показанием для кесарева сечения [32, 33]. Наиболее высокий уровень тревоги регистрируется в 1 и 3 триместрах беременности и послеродовом периоде. Возрастание уровня тревоги в 1 триместре коррелирует с изменениями самочувствия в рамках астенического состояния (тошнота, рвота, нарушение сна, аппетита), совпадающего по времени с наступлением беременности. К факторам, влияющим на повышение тревоги в 3 триместре, относят эмоционально негативные переживания будущих матерей в связи с субъективным ощущением потери своей женской привлекательности, изменением формы тела, страхом перед родами, опасением за исход беременности. Показано, что, независимо от срока беременности, максимальное стрессовое воздействие оказывают тревожные опасения за здоровье ребенка, исход беременности в связи с наличием акушерских осложнений, а также семейные конфликты и материально-бытовое неблагополучие [5, 22, 30]. В некоторых исследованиях показано, что депрессивная симптоматика при беременности встречается не менее чем у 45% женщин, но у первородящих наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих [20, 22]. А неадекватно высокий или, наоборот, низкий уровень тревоги (свидетельствующий о формировании дезадаптивного типа психологического компонента гестационной доминанты) встречается, по мнению ряда исследователей, в основном, среди первородящих [20, 22, 30]. Неудивительно, что при опросе пациенток женских консультаций о необходимости специализированной психологической помощи при беременности положительный ответ дали более 89% опрошенных [22, 39]. Методы дородовой подготовки дают возможность женщине лучше эмоционально адаптироваться к состоянию беременности и снизить тревогу ожидания родов, связанную как с ожиданиями родовой боли, так и со страхами за свое здоровье и здоровье ребенка. Кроме того, комплексная психотерапевтическая дородовая подготовка способствует профилактике послеродовой депрессии, улучшает перинатальные исходы, повышая качество жизни матери и ребенка [6, 12, 31]. Среди часто используемых методов нелекарственной коррекции психоэмоциональных состояний при беременности наиболее изучены такие как музыко-терапия, психообразовательные (психофизиологические) методы, дыхательные и релаксационные методики, а также различные виды психотерапевтической коррекции. 1. Музыкотерапия Одним из эффективных терапевтических инструментов в рамках интегративных медицинских подходов является использование музыки, которая, нейтрализуя негативные эмоции, повышает порог стрессоустойчи-вости, способствует гармонизации внутренних процессов, помогает беременной женщине достичь более глубокого расслабления [38, 41, 42]. В течение курса занятий о музыкотерапии отмечается достоверная и положительна динамика состояния беременных по показателям уровня тревоги [42]. Кроме того, у женщин после сеансов музыкальной терапии происходила нормализация ЧСС, возросла выносливость. Благополучные роды, по данным авторов исследований [42], наблюдалось у значимо большего числа женщин, чем в контрольной группе. Кроме того, у женщин, которым было проведено родоразрешение путем кесарева сечения на фоне музыкотерапии, наблюдалось значительное снижение уровня тревоги и повышение удовлетворенности от проведенной операции [9, 39]. Применение резонансной музыкотерапии при ведении беременных высокого риска показало снижение уровня тревоги по шкале Спилбергера [22, 42]. 2. Психообразовательные методики (психопрофилактический подход) В работе с беременными также используют психообразовательный (психопрофилактический) подход, целью которого является снятие страха перед родами, снижение тревоги. Психопрофилактический подход включает различные групповые образовательные программы для изменения отношения женщины к беременности и родам. Занятия проходят в группах по 6-8 человек, как правило, 2-3 раза в неделю длительностью 2-3 академических часа и включают в себя лекции о течении беременности, родов и уходе за новорожденным, тренинг с использованием специальных упражнений и видеоматериалов, беседы со специалистами. В ходе одного рандомизированного клинического исследования, включавшего 176 беременных женщин со страхом родов, на фоне проведения психофизиологической подготовки отмечалось уменьшение страха перед родоразрешением через естественные родовые пути [22, 39]. Формат работы состоял из десяти групповых сессий (основная группа - 85 женщин), 91 женщина получала стандартную терапию. Несмотря на отсутствие снижения общего уровня тревоги в группе активного вмешательства по сравнению с контролем, отмечалось снижение страха боли в родах (р=0,04). 3. Релаксационные методы К методам релаксации относятся, в частности: Прогрессивная релаксация - метод снижения нервно - мышечного напряжения. Основной идеей является обучение приемам произвольного напряжения и расслабления различных групп мышц и всего тела. Аутогенная тренировка - это тренировка мышечного расслабления через аутогипноз (самовнушение) в состоянии аутогенной погруженности. Считается, что лечебное действие аутогенной тренировки заключается в усилении тонуса определенных отделов нервной системы, что сопровождается нейтрализацией стрессового состояния организма [9, 15]. Медитация - особый процесс организации внимания, его концентрации на выбранных объектах, отношение к которым определяет желаемые цели, качество желаемых состояний[13, 15, 17]. БОС - это процесс обучения произвольному осознанному регулированию психофизиологических пара 68 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 3^2016 метров организма с использованием систем внешней обратной связи. Данный метод используют для коррекции физиологических и эмоциональных состояний во время беременности [19, 21]. Креативная визуализация - сознательное представление картинок определенного содержания. Во время беременности в качестве позитивно окрашенных образов могут выступать процессы развития в природе. Релаксация - это состояние бодрствования, характеризующиеся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается во всем организме или в отдельной его системе. Во время беременности релаксация, кроме всего прочего, помогает сконцентрировать внимание на ощущениях своего тела и благодаря этому получить осознанный опыт переживания новых эмоциональных и физических состояний. Анализ рандомизированного контролируемого исследования 58 беременных женщин, которые применяли активную и пассивную релаксацию, показал значительное снижение тревожности, частоты сердечных сокращений (ЧСС) матери, а также концентрации кортизола в сыворотке крови в обеих группах по сравнению с исходными показателями. При этом в группе активного вмешательства (специальные методы, подразумевающие руководство процессом релаксации извне, прогрессивная релаксация) отмечалось снижение уровня тревоги и ЧСС по сравнению с группой пассивной релаксации (аутогенная тренировка) [34, 35, 36]. 4. Психокоррекционные подходы Результаты исследований A.M. Costei, E. Kozer, T. Ho и соавт. показывают, что тревожные расстройства хорошо поддаются лечению с помощью когнитивно-бихевиоральной терапии [35, 37, 38]. I. Elkin и соавт. установили, что эффективность клиент -центрированной психотерапии сопоставима с эффективностью имипрамина (антидепрессанта из группы ТЦА) и когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении депрессии легкой или умеренной степени тяжести [36]. Как отмечают R. Reay, Y Fisher, M. Robertson и соавт., у женщин, проходивших не менее 10 сеансов (сессий) индивидуальной клиент - центрированной психотерапии, отмечалось значительно более выраженное снижение балла по шкале депрессии Гамильтона и по опроснику Бека [37]. Комплексный психотерапевтический метод подготовки беременных к родам, включающий как 8-10 индивидуальных сессий краткосрочной позитивной и рациональной психотерапии, направленных на выработку сознательного отношения беременной ко всем процессам, которые происходят в ее организме, так и дополнительно включенных 8-10 сеансов позитивного неосознаваемого аудиального воздействия в течение 30 минут каждый. По результатам проведенного исследования у 50 женщин, включенных в основную группу, показало значимое снижение повышенного уровня тревоги в сравнении с контрольной группой и уменьшения субъективного переживания родовой боли, что позволило снизить медикаментозную нагрузку и уменьшить число осложнений в родовом и послеродовом периоде [46]. Психотерапевтическая программа по кинезиологии в дородовой подготовке, включающая два направления «Гимнастика мозга» и «Оздоравливающие прикосновения», показала высокую эффективность: так, по данным авторов методики [45, 47] в группе беременных, проходивших подготовку к родам с включением программ по образовательной кинезиологии, беременность в 2 раза реже осложнялась угрозой прерывания, гестозом - в 6,5 раз; авторы отмечают благоприятное влияние программы на течение родового процесса, особенно на течение первого периода родов. Заключение Психотерапевтическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам, ориентированная на коррекцию психического статуса и личностных проблем, а также смягчение воздействия потенциальных факторов риска, способствует оптимизации психического состояния беременных. Методы дородовой подготовки дают возможность женщине уменьшить негативные ожидания родовой боли, снизить тревогу. Кроме того, комплексная психотерапевтическая дородовая подготовка способствует профилактике послеродовой депрессии, улучшая перинатальные исходы, повышая качество жизни матери и ребенка. Однако создается впечатление, что сравнительная эффективность различных методов дородовой подготовки остается малоизученной с точки зрения доказательной медицины. Прежде всего, возникает вопрос о выработке единых критериев оценки эффективности такой подготовки. Так, одним из критериев, используемых в настоящее время, является снижение уровня тревоги у беременных. Но, как было показано многими авторами [20, 22], некоторое повышение уровня тревоги (но не более чем 18 баллов по шкале тревоги Гамильтона) является «условно нормальным» в период беременности и особенно к третьему триместру и свидетельствует о правильном формировании психологического компонента гестационной доминанты [22, 30]. И, наоборот, низкий уровень тревоги (как, впрочем, и очень высокий) говорит об обратном. Следовательно, единственный выбранный критерий (снижение уровня тревоги) не может считаться приемлемым для оценки эффективности дородовой подготовки. Необходимо выработать параметры (критерии) эффективности методов дородовой подготовки, включающие как объективно измеряемые, так и ориентированные на субъективно - личностную оценку беременными и родильницами. Причем, важнейшим критерием оценки должны стать сравнительные данные, указывающие на достоверно значимые различия в самочувствии и поведении беременных и рожениц как с точки зрения акушеров женских консультаций (ЖК) и родильного зала, так и ретроспективную оценку родов самими родильницами (на 3-4 сутки после родов и спустя 1-2 месяца после родов и более). Для достижения этих целей необходимо, с нашей точки зрения, создание прошедших экспертную оценку опросников для акушеров, беременных и родильниц. При этом необходимыми условиями проведения исследования должно быть соответствие критериям доказательности научного исследования («ослепление», экспертная оценка, достаточное число респондентов, строгое соблюдение критерия рандомизации при наборе групп и пр.) для рекомендации к применению в условиях ЖК, перинатальных центров и центров родовспоможения. Необходимость проведения клинических исследований эффективности различных методов и направлений в области перинатальной медицины и психологии продиктована, как было сказано выше, отсутствием критериев оценки качества дородовой подготовки, в том числе психокоррекционных (психотерапевтических) подходов к сопровождению беременных, учитывающих, кроме того, индивидуальные особенности.

Об авторах

Е. И Перова

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

С. А Бронфман

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Email: chernenko@mtu-net.ru

Л. В Смекалкина

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Л. М Кудаева

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Т. Ф Шерина

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Список литературы

Дополнительные файлы