Клиническое 16-летнее наблюдение за больными, перенесшими острый инфаркт миокарда: феномен высокой приверженности к физической реабилитации

Полный текст

Введение Кардиореабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) есть комплексное вмешательство, цель которого - оптимизация их физического, психологического и социального функционирования [1]. Программы кардиореабилитации рассматриваются и как эффективное средство вторичной профилактики, поскольку они направлены на стабилизацию заболевания и предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций [2, 3]. В этом контексте, т.е. в контексте вторичной профилактики реальными задачами комплексной кардиореабилитации являются: обучение пациентов в рамках программы «Школа для больных, перенесших ОИМ, и их родственников» с целью информирования их о благоприятном влиянии изменений образа жизни и модификации факторов риска (ФР) на течение заболевания и долгосрочную выживаемость; вовлечение пациентов в различные программы физической реабилитации с применением длительных физических тренировок (ФТ) в условиях лечебного учреждения (организованные ФТ) и дома (неконтролируемые «домашние» ФТ); психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации и вторичной профилактики, в том числе с помощью специалистов по психическому здоровью (психологов, психотерапевтов). Кардиореабилитация и вторичная профилактика - долгосрочная программа ведения больных после острого ИМ, поскольку эти меры, будучи экономичными по стоимости, способствуют снижению инвали-дизации и летальности в будущем. По данным крупного мета-анализа, выполненного Taylor RS с соавт., участие больных в реабилитационных программах, основу которых составляли систематические ФТ, приводило к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26% и общей смертности на 20% [4]. Мета-анализ 63 рандомизированных исследований (n=21 295) продемонстрировал достоверное снижение риска развития повторного ИМ за год на 17% и смертности за 2 года на 47% после кардиореабилитации [5]. Системный обзор и мета-анализ 2011 года, включающий 34 рандомизированных контролируемых исследования и 6111 пациентов после ОИМ, показал снижение риска общей смертности на 26% у приверженных реабилитации при сравнении с отказавшимися от нее [6]. По данным исследования Hammill BG с соавт. смертность у пациентов, перенесших ИМ, инвазивные или хирургические вмешательства на сосудах сердца, была достоверно ниже, чем у тех, кто не вовлекался в программу реабилитации: через год 2,2% против 5,3% соответственно, а через 5 лет 16,3% против 24,6% [7]. В 2015 году в рамках когортного исследования в Нидерландах были опубликованы данные 4-х летнего наблюдения за пациентами (n=11 014), получившими муль-тидисциплинарную реабилитационную помощь (85% пациентов тренировались, 75% прошли образовательный курс, 39% принимали релаксирующую терапию и 17% - терапию по модификации ФР) [8]. Результатом применения программ кардиореабилитации больным, перенесшим ОИМ, стало достоверное снижение риска смертности через 1 год на 45%, через 2 года - на 39% и через 4 года - на 32%. По данным Аронова Д.М. с соавт. (2009) вовлечение больных, перенесших острый ИМ (n=392), в программу 12 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 реабилитации, основу которой составляли годичные физические тренировки (ФТ) умеренной интенсивности, в рамках единственного Российского рандомизированного клинического исследования с участием 20 городов привело к снижению риска всех ССО, включая смерть, на 62,5% (р<0,05) [9]. В России остро стоит проблема применения комплексных программ реабилитации в практическом здравоохранении [10, 11]. Неблагоприятная судьба многих больных, выписанных после перенесенного ИМ под наблюдение в поликлинику, хорошо известна. Так, по данным Люберецкого регистра (n= 1133) за 3 года после острого ИМ погибло 50% больных, при этом в 82% случаев причинами смерти были различные осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) [12]. Конечно, в России имеются организационные проблемы, с которыми пришлось столкнуться в рамках создания новой трехэтапной системы медицинской реабилитации. В настоящее время разные составляющие предлагаемой системы реабилитации апробируются в рамках Пилотного Проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», начатого в 2015 году в 13 субъектов РФ [13]. Однако, даже при хорошо налаженной системе реабилитационной помощи существует проблема недостаточной ее востребованности со стороны и врачей, и самих пациентов. По данным разных авторов количество пациентов, направляемых лечебными учреждениями на кардиореабилитацию, в разных странах варьирует от 22% до 73% [14-18]. Называются разные причины, препятствующие участию пациентов в программах кардиореабилитации или предопределяющих их низкую приверженность [19, 20]. Сообщает о разном количестве пациентов, прошедших полный курс кардиореабилитации. Так, японские исследователи указывают, что в течение месяца только 52% продолжают участие в программах кардиореабилитации, хотя в США только 17% пациентов не проходят курс 3-х месячной программы реабилитации [14, 21]. Worcester M.U. с соавт. в рамках Австралийского исследования (n=284) сообщили о высокой приверженности кардиореабилитации - 76% мужчин и 79% женщин выполняли полный реабилитационный курс [22]. Проблема низкой приверженности пациентов лечению, реабилитации и программам модификации ФР -одна из основных причин безуспешности терапии, повышенного риска ССО и повторных госпитализаций [23, 24, 25]. Российское исследование ЭФФОРТ показало, что из тех, кому по показаниям назначался статин, постоянно его принимали в течение первых 3-х мес. 65,8% больных, от 4-х мес. до 1 года - 30,1%, до 5 лет - 27,3% и более 5 лет - 6,9% [26]. В странах Европейского Союза, по данным исследования EUROASPIRE III большинство (69,8%) больных ИБС имели низкую ежедневную физическую активность (ФА) и только 23,9% больных после острого коронарного синдрома (ОКС) последовали рекомендациям врача и увеличили ее [23]. Среди основных причин низкой приверженности пациентов лечебно-реабилитационным мероприятиям называют отсутствие у больных внутренней мотивации [26, 27]. Мотивация - это стимул, или толчок к целенаправленному действию, вызванный потребностью (биологической или витальной) сохранения жизни в качестве долгосрочной цели. Однако мотивация не подкрепляется на уровне ощущений, как, например, потребность в лечении с целью уменьшения неприятных симптомов болезни и улучшения качества жизни (КЖ). Для зарождения мотивации у пациентов необходимы особые просветительские и практические действия, подтверждающие их пользу. Вовлечение больных в образовательные программы «Школы для больных» и регулярные контакты их с врачом повышают их приверженность лечению и реабилитации, способствуют разрушению «болезненных» (или приводящих к болезни) установок и воспитанию новых полезных поведенческих навыков [28, 29]. Доказано, что программы кардиореабилитации и систематические ФТ в лучшую сторону изменяют психологический профиль личности больного и мотивируют его к изменению и даже отказу от вредных привычек [30]. Участие больных в программе контролируемых ФТ, которое предполагает постоянный контакт с медицинским персоналом, способствует формированию позитивной мотивации больного, поддерживает его готовность выполнять рекомендации врача, контролировать свое состояние и не пропускать занятия по лечебной физкультуре [31]. Установлено, что инициация кардиореабилитации, программ лечебной физкультуры и систематических ФТ у больного в период его пребывания в клинике - более эффективный путь к повышению его приверженности врачебным предписаниям и мотивации на выполнения длительных домашних ФТ [32]. Целью настоящей работы являлось описание влияния систематических ФТ на некоторые показатели физической работоспособности (ФРС), а также оценка ежедневной двигательной активности и психологического статуса больных, перенесшими ОИМ и находившихся под наблюдением в течение 16 лет. Материалы и методы В 1999 г проводилось Московское областное исследование, посвященное реабилитации больных ИБС после ОКС. Основу программы реабилитации составляли контролируемые ФТ по методике, разработанной в ГНИЦ ПМ проф. Ароновым Д.М. с соавт., 2 раза в неделю на протяжении 1 года в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60%) [33]. В дальнейшем всем больным рекомендовалось продолжить выполнение программы ФТ в домашних условиях (подобранный комплекс гимнастических упражнений с периодичностью не менее 3-х раз в неделю и продолжительностью занятий 30-40 мин.). Под нашим наблюдением находилось 11 пациентов (9 мужчин и 2 женщины), которые продолжили программу ФТ как в лечебном учреждении, так и в условиях дома (наблюдение за больными составило 16 лет). Программа физической реабилитации включала: циклическую нагрузку умеренной интенсивности на велотренажере и беговой дорожке, дозированную ходьбу; другие гимнастические упражнения специального воздействия в виде общеразвивающих упражнений (ОРУ) для верхних и нижних конечностей, шеи, туловища, выполняемые свободно со статическим мышечным усилием малой интенсивности, с использованием предметов, тренажерных устройств; ОРУ для мелких, средних и крупных групп мышц с целью улучшения системного и регионального (мозгового) кровообращения; ОРУ на расслабления различных групп мышц; дыхательные упражнения; упражнения, улучшающие функцию вестибулярного аппарата; упражнения для увеличения силы и тонуса мышц шеи, межлопаточного пространства плечевого пояса с целью создания мышечного корсета позвоночника; упражнения для улучшения подвижности грудной клетки, шейно-грудного отдела позвоночника, плечевых Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 13 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 и тазобедренных суставов. Следует отметить, что программы систематических ФТ, выполняемые в условиях лечебного учреждения, проводились с небольшими перерывы, в 2014-2015 гг больные тренировались постоянно (т.е. период непрерывных ФТ составил 2 года), тогда как программу домашних тренировок пациенты старались выполнять постоянно. Для оценки клинического состояния пациентов проводилась нагрузочная проба на велоэргометре (ВЭМ-проба) по протоколу субмаксимальной нагрузки [34]: в начале 2014 года - перед очередным возобновлением ФТ в лечебном учреждении и через 2 года (конец 2015 года) от их начала. При этом в анализ для сравнения были включены результаты ВЭМ-пробы, выполненной больным в конце годичного курса ФТ в 1999 году (т.е. через год после перенесенного ИМ). Критериями прекращения ВЭМ-пробы были достижение общепринятых клинических и/или электрокардиографических критериев прекращения физической нагрузки (ФН) или суб-максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen (1971). Анализировались следующие показатели ФРС: длительность выполнения (Т, мин) и достигнутая мощности (W, Вт) ФН, общий объем выполненной работы (А, кДж-мин), двойного произведения (ДП, усл. ед), экономичность работы по среднему приросту ЧСС (А/ЧСС, кДж/уд/мин) и ДП за период нагрузки (А/ДП, кДж/усл.ед.), скорость прироста ЧСС в ответ на ФН (АЧСС, уд/мин.) Все больные заполнили вопросник ОДА23+, оценивающий ежедневную двигательную активность [35]. В работе у всех пациентов исследовался уровень субъективного контроля по опроснику Дж. Роттера в модификации Бажина Е.Ф. с соавт [36], уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале (HADS) [37]. Приверженность терапии оценивалась по шкале комплаентности Мориски - Грина [38]. Статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ Excel. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение (М), среднее квадратичное отклонение (а), а также стандартную ошибку среднего (SD). Результаты и обсуждение Средний возраст обследуемых пациентов в 2014 году варьировал от 57 до 73 лет и составил в среднем 65,4±5,6 лет. В 1999 году пациенты были моложе (средний возраст 51,4±5,2 лет), т.е. они перенесли ИМ в трудоспособном возрасте. Все пациенты, составившие группу наблюдения, имели высшее образование. Все мужчины в группе (9 чел.) были женаты. Тогда как 2 женщины были незамужем, но у одной были дети. В 1999 году 9 пациентов курили, к 2014 году - курящих осталось 2 человека, Таблица 1. Показатели ВЭМ-пробы у больных, участвовавших в длительных ФТ Примечание: * - Р< 0,05, ** - Р < 0,01 - при сравнении с показателем 1999 г.; #- Р< 0,05, ##- Р < 0,01 - при сравнении с показателем 2014 г. 14 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 т.е. 7 пациентов отказались от курения при поддержке других членов группы. Артериальной гипертонией (АГ) страдало 9 пациентов (нет разницы между 1999 и 2014 гг). По результатам повторных измерений артериального давления (АД) в покое у пациентов отмечалась его стабильность и соответствие рекомендуемым целевым значениях (<140/90 мм рт.ст.). В 2014 г (до начала организованных ФТ) - у пациентов систолическое АД (САД) было 127,9±15,2 мм рт.ст. и диастолическое АД (ДАД) - 74±6,3 мм рт.ст.. Такие результаты позволяют сделать заключение, что больные, страдающие АГ, на протяжении десятилетия регулярно принимали антигипертензивные препараты. Поддержанию АД в рекомендуемых пределах также способствовал подвижный образ жизни и постоянное занятие пациентов лечебной физкультурой. Через 2 года (в 2015 году) после возобновления организованных ФТ уровень САД несколько снизился до 121,2±7,0 мм рт.ст. (р<0,05 к значению в 2014 году), уровень ДАД не изменился (79,9±5,4 мм рт.ст.). Пациенты контролировали свой уровень холестерина (ХС) в крови: 4 пациента (36%) посредством диеты и приема статинов, 6 пациентов (54,5%) - только приемом статинов и только один пациент - посредством диеты. Из тех, кто принимал статины (10 чел.), только один принимал их не регулярно - курсами, остальные (90%) -ежедневно на протяжении 16 лет. В 1999 году 6 (54,5%) пациентов употребляли алкоголь, в 2014 году - 9 (82%) пациентов, но в небольшом количестве (в пересчете на спирт): 8,4±12,0 мл и 12,6±10,1 мл соответственно, что соответствует рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Двигательная активность у пациентов наблюдаемой группы в 2014 году оказалась на уровне умеренной (77,2±8,3 баллаов по опроснику ОДА23+), а у 3-х пациентов она была высокой (от 85 до 88 баллов). В период наблюдения (до 2015 года) двигательная активность оставались на том же хорошем уровне. Это объяснимо, так как пациенты в течение всего периода 16-летнего наблюдения занимались лечебной физкультурой и ФТ разного вида. В таблице 1 представлены результаты ВЭМ-пробы, включая данные 1999 года. За период 16-летнего наблюдения у пациентов не было отмечено какой-либо отрицательной динамики со стороны таких показателей ФРС как мощность выполняемой ФН и ее длительность. У больных сохранялась средняя толерантность к ФН и они выполняли одинаковый объем общей физической работы при ВЭМ-пробе и в 1999 году, и в 2015 году, т.е. через 16 лет. Для оценки гемодинамической нагрузки в период ВЭМ-пробы анализировались изменения показателей на уровне ФН 75 Вт. Было зафиксировано достоверное снижение уровня САД на 7,8% по отношению к показателю 1999 г. (р<0,01) и на 7,3% к показателю 2014 г. (р<0,05), а также уровня среднего АД - на -8% (p<0,01) и -5,7% (p<0,05) соответственно. На пике ФН отмечено снижение уровня САД на 4,6% (р<0,05) к значению 1999 г. и отсутствие таковой динамике при сравнении значений 2014 и 2015 гг.. Но при этом имелось достоверное снижение уровня среднего АД, оцениваемого в 2015 г. на пике нагрузке (на 12%, р<0,01), при сравнении со значением этого показателя в 1999 г. Величина пикового среднего АД, измеряемая в 2014 г., оказалась также ниже (на 8%, р<0,01) значения 1999 г.. Важно отметить, что при одинаковой физической работе во всех исследуемых временных промежутках было отмечено достоверное снижение пиковой величины ДП по отношению к показателю 1999 г на 14,9% (р<0,01) в 2014 г. и на 12,1% (р<0,01) в 2015 г., что свидетельствовала о снижении потребления миокардом кислорода на фоне долгосрочной адаптации пациентов после ИМ к регулярным ФН. На это указывает и повышение показателя экономичности работы сердца по ДП в 2014 г. на 34,8% (р<0,01) и в 2015 г. на 33,4% (p<0,01) и при сравнении со значением 1999 г.. В работах Аронова Д.М., было показано, что краткосрочная адаптация к ФН у больных, находящихся в стадии выздоровления после ИМ, происходит в условиях повышенного по сравнению со здоровыми лицами потребления кислорода [39]. Степень превышения потребления кислорода на единицу нагрузки тем выше, чем выраженнее коронарная недостаточность. При этом, у больных благоприятных функциональных классов (I, II) увеличение потребления кислорода происходит в основном во время самой нагрузки, а у тяжелых больных (III функциональный класс) - в восстановительном периода, т.е. после прекращения нагрузки. После долговременных ФТ адаптация больных ИБС к стресс-нагрузке улучшается, происходит реальная экономизация работы сердца по сравнению с исходным состоянием [39]. Это подтверждают и данные 16-летнего наблюдения за больными, перенесшими в 1999 г ИМ. Однако, даже у хорошо тренированных больных ИБС энергозатраты никогда не бывают ниже уровня, свойственного здоровым людям. Итак, при неоднократно возобновляемых ФТ в условиях лечебного учреждения и практически регулярной лечебной гимнастики в домашних условиях в течение длительного времени у пациентов после перенесенного ОИМ наблюдаются положительные качественные сдвиги ФРС на фоне улучшения показателей экономичности работы сердца. Важно отметить, что пациенты изначально составили единую группу и в таком составе продолжали тренироваться в течение 16 лет. В целом такую сплоченную группу можно рассматривать как «Клуб коронарных больных», что обеспечивает дополнительное психотерапевтическое воздействие на людей, страдающих похожими заболеваниями и имеющих общие проблемы со здоровьем, а также формирует единое стремление к изменению образа жизни. Регулярные встречи и беседы с инструктором по лечебной физкультуре и кардиологом (по потребности) позволяют больным справляться с невротическими переживаниями и обеспечивают психосоциальную адаптацию. Пациенты отмечают, что занятия ФТ в группе изменило их отношение к неприятностям, появилась уверенность и моральная поддержка. Все пациенты в группе социально активны. Пациенты мотивированы на возвращение прежнего уровня жизни после перенесённого ИМ (по данным опроса). Под воздействием ФТ и регулярных занятий лечебной гимнастикой они отмечают улучшение самочувствия и физического состояния, повышение мышечного тонуса, они испытывают бодрость и психологический комфорт. Опросник уровня субъективного контроля Дж. Роттера в модификации Бажина Е.Ф. с соавт. выявил у наблюдаемых пациентов высокий уровень ответственности за собственное здоровье (по субшкале интернальности здоровья) и, в целом, - за свои неудачи и успехи (по шкале общей интернальности). Семь пациентов полагают, что выздоровление во многом зависит от их действий, а 4 пациента считает, что выздоровление приходит в результате действий других людей, в частности врачей. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 15 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Для оценки тревожно-депрессивной симптоматики использовалась субъективная шкала тревоги и депрессии (HADS): при оценке в 2014 г средний балл по уровню тревоги был 5,7±0,8 и по уровню депрессии 5,8±0,6, показатели оставались таковыми и в 2015 году (средний балл по уровню тревоги и депрессии не выходил за границы нормы). Все пациенты стараются принимать назначенную терапию ежедневно без пропусков, вести здоровый образ жизни, придерживаются диетических рекомендаций. Согласно шкале комплаентности Мориски - Грина у пациентов средний балл был 3,8±0,2, что соответствует хорошей приверженности, при этом 7 пациентов (63,6%) показали высокий уровень приверженности лечению (набрали максимальное количество баллов - 4). Оказалось, что 3 пациента с субъективными или клиническими симптомами тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS (балл в пределах цифр 8-12) хуже выполняли рекомендации врача (т.е. имели 3 балл, что соответствует недостаточной приверженности). Кроме того, у этих пациентов определялся более низкий уровень субъективного контроля, т.е. они полагали, что их выздоровление в большей степени зависит от действия других людей (врачей), чем от них самих. Именно общение этих пациентов с другой частью группы пациентов, составляющей большинство и убежденных в том, что здоровье напрямую связано с поведением человека, помогает данным больным быть приверженными физической реабилитации на протяжении 16 лет. За период наблюдения (16 лет) у одного больного развился повторный ИМ, у 2-х больных выполнено стентиро-вание коронарных артерий (2000г) и у 2-х больных была операция аорто-коронароного шунтирования (в 2002 и 2003 гг). Итак, у 5 пациентов возникли серьезные ССО в среднем в пределах 3-4х лет после ОИМ, которые благополучно разрешились, что позволило пациентам продолжить тренироваться и вести активный образ жизни. В настоящее время показан «дозозависимый» эффект кардиореабилитации с риском развития ССО. Так, пациенты, которые тренировались более 25 раз (>3-х месяцев) по сравнению с тренировавшимися менее 25 раз имели 5-летнюю смертность на 20% ниже [7]. В 1999 году инвалидность была оформлена 6 пациентам, в последующем продолжили работу 9 из 11 паци ентов. К 2014 году инвалидность имелась у 7 пациентов, остальные пациенты перешагнули пенсионный возраст. Однако, по настоящее время продолжают работу 9 пациентов. Интересно отметить, что у двоих неработающих пациентов в возрасте от 65 до 70 лет с инвалидностью были отмечены самые высокие показатели ФРС и ежедневной двигательной активности. Это является следствием их активного участия во всех домашних делах и активной работы на дачном участке. Заключение Больные, перенесших ОИМ, в течение 16 лет были вовлечены в разные программы физической реабилитации, которая выполнялась как в условиях лечебного учреждения, так и дома. Предложенные больным программы ФТ в домашних условиях учитывали особенности образа жизни пациента, его физические и бытовые возможности. Важно, что пациенты исходно обучались правильности выполнения и контроля программы ФТ в домашних условиях, в дальнейшем им передавался видеофильм с записью этих упражнений. Эффективной методикой в описанном феномене длительной приверженности физической реабилитации явилось участие пациентов в занятиях в составе группы, которая отличалась своей сплоченностью и, по своей сути, стала второй семьей пациента, помогая ему в преодолении неприятностей и оказывая моральную поддержку. Наладив социальные связи внутри группы пациенты становятся способными включаться в психосоциальные отношения. Это обеспечило высокие показатели приверженности терапии и физической реабилитации, что позволило пациентам, перенесшим ИМ, сохранить в течение 16 лет на хорошем уровне показатели ФРС и обеспечить оптимальное КЖ. В групповом психологическом портрете пациентов надо отметить главную черту - высокий уровень ответственности за собственное здоровье и, в целом, - за свои неудачи и успехи. Последнее обстоятельство наравне с высоким уровнем информированности благодаря регулярным контактам с врачом в существенной мере объясняет феномен длительной высокой приверженности этих пациентов физической реабилитации и лечению. Очевидно, что выявление подобных характеристик у больных ИБС, перенесших ИМ, поможет при формировании устойчивых групп длительного наблюдения и тренировок.

Об авторах

М. Г Бубнова

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Email: mbubnova@gnicpm.ru

Н. К Новикова

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Д. М Аронов

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

В. Б Красницкий

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Е. Б Кадушина

ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского МЗ РФ

Список литературы

Дополнительные файлы